Fac-simile domanda di partecipazione istanza di ammissione alla procedura negoziata. Il sottoscritto/a. Nato/a a... il

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1 Allegato 1 Fac-simile domanda di partecipazione istanza di ammissione alla procedura negoziata NB: l istanza va sottoscritta in ogni pagina Da inserire nella BUSTA A Documentazione Amministrativa Bollo 14,62 Spett. le Provincia di Viterbo Il sottoscritto/a. Nato/a a... il in qualità di legale rappresentante della Società/Ditta/Ente... con sede legale in. Via/Piazza.. n. tel. Fax indirizzo e mail. P. IVA/ Codice Fiscale iscritta alla C.C.I.A.A. di.. Al n. CHIEDE a) di partecipare alla procedura negoziata per l affidamento di un servizio per la realizzazione di materiale pubblicitario ed affitto strumentazione per il Festival della sicurezza stradale che la Provincia di Viterbo realizzerà nell ambito del progetto La vita nelle mani iniziativa Azione ProvincEgiovani - annualità 2010 cofinanziato dall UPI Unione Province Italiane. b) di ricevere ogni comunicazione relativa alla presente gara al seguente numero di fax. ovvero all indirizzo A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 1-di partecipare alla gara in qualità di: DICHIARA

2 [ ] Impresa singola [ ] Società.. (indicare la forma societaria); [ ] Mandante/capogruppo del raggruppamento che (in caso di aggiudicazione) sarà costituito da: [ ] consorzio (stabile, società cooperative produzione e lavoro, imprese artigiane) in nome e per conto delle imprese consorziate di seguito elencate e che non partecipano in qualsiasi altra forma alla presente gara; [ ] componente del consorzio (ordinario, soggetto Geie) che sarà costituito da: e di non partecipare in qualsiasi altra forma alla presente gara; [ ] operatore economico con sede in altro Stato di cui all articolo 34, comma 1, f bis) d.lgs n. 163/2006 :... 2) di operare nel settore pubblicitario o settori affini (dettagliare il settore economico), e di essere in possesso del Certificato della CCIAA di, rilasciato in data al n per l attività (è in facoltà allegare copia conforme/originale del Certificato) 2a) di aver svolto nell ultimo quinquennio servizi analoghi a quelli oggetto del presente bando 3) l insussistenza a carico dell'impresa dello stato di fallimento, di liquidazione coatta, o di concordato preventivo e l inesistenza di procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni; 4) l assenza a proprio carico di procedimento in corso per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 6 del decreto legislativo n. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall articolo all art. 67 del medesimo decreto legislativo e di non trovarsi nella condizione ostativa alla partecipazione alle gare espressamente prevista al comma 1 lett. mter), come da ultimo modificato dal decreto legge n. 70 convertito in legge n. 106/2011 (le circostanze riguardano oltre al sottoscrittore dell istanza anche gli altri legali rappresentanti dell impresa, che dovranno compilare la dichiarazione di cui all allegato 2). 5) l inesistenza a proprio carico di sentenze di condanna passate in giudicato, ovvero di sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sull affidabilità morale e professionale e l inesistenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio come definiti ai sensi dell articolo 45 della direttiva comunitaria 2004/18; (le circostanze riguardano oltre il sottoscrittore dell istanza anche gli altri legali rappresentanti dell impresa, che dovranno compilare la dichiarazione di cui all allegato 2. Inoltre, per tale circostanza Il sottoscrittore dell istanza dovrà compilare anche la dichiarazione di cui all allegato 2bis ).

3 ovvero ( in alternativa) 5a) specificare le condanne riportate, comprese quelle con il beneficio della non menzione (barrare se non interessa) N.B. Non vanno comunque indicate, e per esse non vale il divieto, le condanne per reati depenalizzati, per intervenuta riabilitazione dopo la condanna, in caso di revoca della condanna stessa, quando il reato è stato dichiarato estinto. 6) che non è stata applicata nei confronti dell impresa alcuna pena accessoria ovvero sanzione interdittiva prevista dalle vigenti normative, comportante l incapacità a contrattare con la P.A. (art. 9 comma 2 lett. c) del decreto legislativo 08/06/2001 n 231), compresi i provvedimenti interdettivi di cui all articolo 36 bis, comma 1 del decreto legge 4 luglio 2006, n 223 convertito con legge n 248 del 04/08/ ) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria ai sensi dell art. 17 della Legge n. 55/90; 8) l inesistenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio. 9) di non essere stato oggetto di provvedimenti interdettivi nell ultimo biennio, per riscontrate irregolarità sull impiego di lavoratori in nero. (circolare 03/11/2006 n 1733 del Ministero delle infrastrutture). 9a) di essere stato oggetto (nel caso, specificare i motivi) di provvedimenti interdettivi nell ultimo biennio, per riscontrate irregolarità sull impiego di lavoratori in nero. (circolare 03/11/2006 n 1733 del Ministero delle infrastrutture). (barrare la dizione che non interessa) 10) l inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate ( a seguito di decisione giurisdizionale ovvero di atto amministrativo di accertamento tributario non impugnato e divenuto incontestabile), rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione vigente dello Stato in cui ha sede legale l impresa (sede Agenzia delle Entrate competente. Città ); 11) di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili all opera in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i lavori, e di impegnarsi all osservanza di tutte le norme anzidette anche da parte degli eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti; 12) che non è stata commessa grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati da questa amministrazione e di non aver commesso gravi errori nell esercizio della propria attività professionale. 13) l inesistenza, ai sensi dell art. 38, comma 1-ter, del D.lgs. n 163/06, di iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10 del medesimo D.lgs., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione, in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, e per l affidamento di subappalti.

4 14) l insussistenza di rapporti di controllo, determinati ai sensi dell'art del codice civile con altre imprese concorrenti alla presente gara e di aver formulato l offerta autonomamente e di non trovarsi in alcuno dei divieti di cui all articolo 90, comma 8 del decreto legislativo n. 163/2006. Qualora il concorrente si trovi in una situazione di controllo con altre imprese dovrà alternativamente dichiarare 14a) Di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, in una situazione di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l offerta autonomamente. 14b) l esistenza di rapporti di controllo, con altre imprese concorrenti alla presente gara e di aver formulato l offerta autonomamente (indicare il soggetto e la natura del rapporto). (N.B. i punti 14), 14a) e 14b) sono alternativi - barrare quelli che non interessano) 15) di non avvalersi del piano individuale di emersione di cui alla legge n. 266/2002 Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 25 settembre 2002 n. 210, recante disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale ; 15a) di essersi avvalso dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso, dando atto che gli stessi si sono conclusi 10 (barrare se non interessa); 16) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in applicazione della legge n 68 del 12/03/1999 e di avere ottemperato alle disposizioni di legge. 16a) di non essere tenuto al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della predetta legge n 68 del 12/03/ (barrare la dizione che non interessa). 17) di essere in regola con le norme di cui al Decreto legislativo n 81 del 09/04/2008 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro e di impegnarsi ad esibire su richiesta, la documentazione comprovante il possesso dei requisiti di idoneità previsti dall allegato XVII del suddetto decreto legislativo n. 81/ ) di non trovarsi nella condizione ostativa alla partecipazione alle gare espressamente prevista al comma 1, lett. m-ter dell articolo 38 del decreto legislativo n. 163/2006 e s.m.i. (vittima del reato di estorsione, concussione che omette di denunciare il fatto all a.g.) e che pertanto non risultano iscrizioni in tal senso all Osservatorio, istituito presso l Autorità di vigilanza ll.pp.. 20) di impegnarsi a designare un addetto alla gestione delle emergenze in caso di aggiudicazione; 21) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nel disciplinare di gara e nei documenti di gara;

5 22) di aver preso conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull esecuzione della fornitura; 23) al fine di ottenere l autorizzazione al subappalto in caso di aggiudicazione, che intende affidare in subappalto, nei limiti di legge, le seguenti parti del servizio: descrizione dei lavori Categoria di lavoro 24) di aver presentato una cauzione provvisoria ridotta del 50% rispetto all importo previsto nel bando di gara, essendo in possesso di certificazione di sistema di qualità conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9001, in corso di validità (allegare certificazione, vedi punto 7 del Bando di gara) 25) di accettare l eventuale consegna della fornitura sotto riserva di legge nelle more della stipulazione del contratto. 26) di autorizzare, ai sensi del Decreto legislativo n. 196 del 30/06/2003 e s.m.i. e delle norme relative alla tutela dei dati personali, l amministrazione appaltante a compiere il trattamento dei dati forniti dal dichiarante nel presente procedimento d appalto al solo fine di svolgere la propria attività istituzionale. Data (firma del legale rappresentante) La firma del legale rappresentante e dei sottoscrittori delle dichiarazioni sostitutive deve essere autenticata allegando all istanza copia fotostatica del documento d identità (art. 38, comma 3, D.P.R. n. 445/2000). Qualora l istanza sia sottoscritta da un procuratore del legale rappresentante, deve essere allegata copia semplice della procura. Si allegano: - *Dichiarazioni integrative alla Istanza di ammissione alla procedura negoziata (allegati 2, 2- bis) - *Cauzione provvisoria - *Modulo Informazioni per richiesta Durc - * (altro)..