La radiofrequenza bipolare nel trattamento della lassità cutanea. Fitoceutica: erbe di bellezza per la medicina estetica

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2 INDICE La radiofrequenza bipolare nel trattamento della lassità cutanea Dr. Barbara Stupino I topici rigenerativi Dr. Mauro Castiglioni Fitoceutica: erbe di bellezza per la medicina estetica Dr. Umberto Borellini Skineco: la cosmetologia ecologica Dr. Riccarda Serri Marketing e management dell'ambulatorio di Medicina Estetica Dr. Filippo Boschetti Nanopeeling: innovazione, tecnologia e sicurezza d uso Prof. Mario De Rosa Carbossiterapia e celluliti: dalla fisiopatologia alle strategie terapeutiche Dr. Alessandra Sassu Cavitazione: luci e ombre Dr. Matteo Basso, Dr. Emanuela Di Lella Smooth Shape: ultima frontiera per il trattamento di adiposità e pefs Dr. Clelia Barini Tossina botulinica: c è qualcosa di nuovo? Prof. Giuseppe Sito I filler Dr. Riccardo Forte, Dr. Patrizia Piersini, Dr. Katia Sanna Il ringiovanimento perioculare Dr. Giovanni Salti Pag

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4 Le labbra maschili e femminili: strategie di scelta di tecniche e materiali Dr. Raffaella Sommariva Volumizzazione o soft restoration con Gel Nasha: come quando...perchè... Dr. Rosalba Russo La rinoplastica medica Dr. Riccardo Forte La dermocompatibilità dei filler Dr. Adele Sparavigna Le cellule staminali mesenchimali e i fattori di crescita: dalla biologia alla clinica Dr. Rino Morales Il PRP in Medicina Estetica: protocolli combinati Dr. Riccardo Forte L Elastic face lift Dr. Sergio Capurro Interventi medici per il ringiovanimento genitale Dr. Adele Sparavigna Il ringiovanimento genitale femminile: le novità in Medicina Estetica e le strategie in Chirurgia Plastica Dr. Elena Fasola Dismorfofobie nel maschio: miti e riti Dr. Pierluigi Izzo La falloplastica di ingrossamento con acido ialuronico Prof. Giuseppe Sito Update sulle sorgenti luminose in medicina estetica: selettività al servizio di medico e paziente Dr. Florian C. Heydecker Mesoterapia fotodinamica e resurfacing ablativo frazionale: metodiche minimamente invasive per il ringiovanimento del volto Dr. Matteo Tretti Clementoni Laserlipolisi Dr. Nicola Zerbinati

5 NUOVO L azienda leader nel settore della Medicina Estetica 1 presenta: Il fi ller per le labbra delicato & uniforme Il primo fi ller specifi co per le labbra con lidocaina per maggior comfort nel trattamento Matrice uniforme 3D Che dura nel tempo 2 Elevata soddisfazione del paziente 3 Per ordinare Juvéderm ULTRA la preghiamo di contattare il Suo rappresentante di zona oppure il nostro Servizio Clienti al numero Market Share Allergan Worldwide, Jan. Dec Pinsky MA et al Juvederm Injectable Gel: A Multicenter, Double-Blind, Randomized Study of Safety and Effectiveness. Aesthetic Surg. J 2008; 28: Il 98% dei pazienti concorda nel riconoscere un risultato naturale per le labbra e il 96% dei pazienti è rimasto soddisfatto o più che soddisfatto dell esperienza complessiva di trattamento con Juvéderm ULTRA SMILE. Sono dispositivi medici CE. Materiale ad esclusivo uso del medico. Cod. IT/FILR091/10

6 TAVOLA ROTONDA di Chirurgia Plastica: Il tessuto adiposo, passato, presente, futuro. Il Tessuto Adiposo: una "Revue Anatomica"?!? Prof. Antonio Mezzogiorno La lipoaspirazione, quale anestesia Dr. Antonio Corcione Complicanze della lipoaspirazione Dr. Raffaella Sommariva Il grasso: quando è in eccesso Prof. Raoul Franchi Vibroliposuzione: 7 anni di esperienza Dr. Stefano Rosso, Dr. Aldo Cappelli, Dr. G. Cortino, Dr. G.M. Guidetti Trattamento delle lipodistrofie mediante l endermologie nel pre e post intervento di liposuzione Prof. Felice Cardone, Dr. Patrizio Cardone Grave ptosi pubica in paziente obeso (case report) Dr. Stefano Marianelli, Dr. Anna Maria Ricci, Dr. Alessandra Di Blasi, Dr. Francesco Guidi, Dr. Francesco Furbetta BodyTite: liposuzione radio-frequenza assistita (RFAL). La nuova tecnologia che compatta i tessuti e rimodella la silhouette Dr. Antonio Rusciani Lipostruttura della regione zigomatica versus impianto di acirdo ialuronico. Tecniche a confronto Dr. Maurizio Berlanda Attualità in tema di consenso informato in chirurgia estetica Dr. Giuseppe Noschese SESSIONE APPROFONDIMENTI La cavitazione ad onde d'urto nei fibro-lipo-inestetismi tegumentarii Prof. Antonio Mezzogiorno Flebologo e medico estetico: un team vincente nelle strategie correttive degli inestetismi dell'arto inferiore Dr. Luigi Fossati

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8 Mastoplastica additiva con "separazione intramuscolare": esperienza personale con la nuova tecnica descritta da Umar D. Kahn Dr. Maurizio Berlanda Fleboterapia Rigenerativa Tridimensionale Ambulatoriale (TRAP). Un concetto di cura innovativo nella malattia varicosa Dr. Sergio Capurro Naturalmente più bella con il biolifting Dr. Clara Pautasso Electroporo cosmesi una tecnica per la bellezza della pelle Dr. Sergio Capurro Nuovo complesso cosmetico formulato per le iperpigmentazioni cutanee ad effetto anti-age e foto protettivo Dr. Luigi Scarpato L'utilizzo dei filler: effetti collaterali e controindicazioni Dr. Luigi Scarpato La crioterapia in dermatologia e medicina estetica Dr. Pino Carrieri Stato dell Arte 2010 Suture Spinate Biodegradabili Happy Lift Revitalizing Dr. Ciro Accardo Gli effetti di una innovativa combinazione tra onde P-RFR, fillers, rivitalizzanti e peeling: Spherofill tactics Dr. Fulvio Vannini Nuove frontiere terapeutiche della carbossiterapia: carbossiterapia e pdrn nell alopecia. Carbossiterapia e psoriasi Dr. Rosa Ambrosanio Biorivitalizzazione: la base del ringiovanimento cutaneo Dr. Rosa Ambrosanio

9 8 La radiofrequenza bipolare nel trattamento della lassità cutanea Barbara Stupino Medico ad indirizzo Estetico e Medico Funzionale Scuola di specializzazione: S.M.I.E.M., Scuola Superiore Post-Universitaria di Medicina ad indirizzoestetico presso l'agorà di Milano Corso di Medicina Funzionale presso la S.I.M.F. La radiofrequenza (RF) è una corrente elettrica alternata ad alta frequenza, il cui flusso cambia verso molto rapidamente, in grado di dare un '' effetto termico '' controllato per aumento della temperatura del derma senza stimolare il tessuto nervoso e quello muscolare. Diversi studi hanno anche dimostrato che non provoca alcun effetto sulla melanina e questo la rende una metodica sicura nei fototipi scuri ed efficace su quelli chiari. L'effetto biofisico della radiofrequenza si basa sulla conversione dell'energia elettrica in calore per resistenza del tessuto al flusso di corrente, secondo precise leggi fisiche, e il riscaldamento avviene per oscillazione molecolare dovuta a uno spostamento rotazionale degli elettroliti intracellulari. Così facendo si sviluppa un gradiente termico inverso che è tanto maggiore quanto più si scende in profondità negli strati del derma: dai 35 C dell'epidermide ai 55 C- 65 C del derma e ai 40 C dell'ipoderma. Questo trauma termico, che avviene sul 5-20% delle fibre collagene, determina la denaturazione delle fibre collagene con una contrazione immediata a 360 (shrinking) e conseguente stimolo dell'attività dei fibroblasti, sintesi di nuovo collagene di tipo I e aumento della densità dermica. Inoltre è stato evidenziato che l'effetto termico determina anche un aumento dello scambio di sostanze tra i tessuti ed i vasi sanguigni. Macroscopicamente questo processo si traduce in un aumento della consistenza del derma, una maggior compattezza dei tessuti e un miglioramento della lassità cutanea, determinando un effetto tensiorio (tightening). Oggi, grazie ai recenti sviluppi tecnologici, è possibile utilizzare questa trasmissione di energia nel derma profondo e negli strati subdermici senza alcun insulto epidermico. In particolare è stata utilizzata una radiofrequenza bipolare con manipolo autorefrigerante. Nella radiofrequenza bipolare la profondità di azione si limita al derma profondo (pochi millimetri) in quanto l'onda elettromagnetica, per le caratteristiche tecniche di questa metodica, rimane più superficiale e, quindi, maggiormente indicata per il trattamento del viso e del décolleté. L'autorefrigerazione permette di prevenire i fenomeni di rifrazione prodotti dalla radiofrequenza a livello epidermico e di proteggere pertanto lo strato più superficiale della cute. Inoltre i principi che regolano la trasmissione di energia nel derma sono strettamente correlati alla vasocostrizione e alla vasodilatazione, motivo per cui appare opportuna la scelta di indurre una transitoria ma importante ipotermia nelle regioni sottoposte alla terapia. L'apparecchio utilizzato prevede quattro programmi predefiniti, ma parzialmente modificabili, per il manipolo a radiofrequenza bipolare. I parametri impostabili sono: emissione di radiofrequenza continua (durata max 20 secondi) o ad impulsi ( ms); potenza ( W); frequenza (1-4 MHz); intervallo tra le emissioni di radiofrequenza (pausa); temperatura dei manipoli (da 10 C a - 6 C); ciclo (n di impulsi di radiofrequenza per ms da 1 a 20); Gli effetti clinici, sempre di soddisfazione ma di grado variabile, si sono evidenziati nella maggior parte dei pazienti sin dal primo trattamento, anche se il ciclo completo di terapia prevede 1 seduta di radiofrequenza bipolare ogni 10 giorni per 4-5 sedute totali.

10 I topici rigenerativi Mauro Castiglioni Farmacista Lentate Sul Seveso - Milano labparati@alice.it La moderna Cosmetologia è sempre alla ricerca di nuove soluzioni e di nuovi principi attivi. Tra le novità più recenti meritano particolare attenzione una categoria di prodotti che possono essere chiamati Topici Rigenerativi. Si trattano principalmente di molecole chimicamente simili ai Polipeptidi e agli Oligopeptidi in grado mediante differenti meccanismi di avere azioni simili alle sostanze che mimano ma senza averne però tutti gli effetti indesiderati. Queste sostanze vengono principalmente realizzate mediante procedimenti di biotecnologie in Laboratorio. Le azioni di queste sostanze sono varie : dall azione antiage, all effetto slimming all azione sul capello, e ben si possono integrare con le terapie effettuate dal Medico Fitoceutica: erbe di bellezza per la medicina estetica Umberto Borellini Farmacista, Specialista in scienza e tecnologia cosmetiche Da più di trent'anni assistiamo alla costante crescita del mercato della cosmesi "verde". Dai tempi del famoso shampoo alla mela verde a oggi migliaia di prodotti hanno sfruttato la loro aura naturale per influenzare il mercato dell'estetica,soprattutto per quanto riguarda problematiche dermatologiche e tricologiche. E' importante che i professionisti del nostro settore selezionino quei preparati che possano sfruttare le virtù di piante validate scientificamente ;in primo luogo verificandone la reale presenza attraverso l'i.n.c.i e solo in un secondo tempo sfruttare l'utilizzo di fitoderivati titolati e standardizzati. La fitocosmesi scientifica o fitoceutica rappresenta una interessante opportunità per il medico estetico che potrà quindi affidarsi a quegli esclusivi principi attivi vegetali che essendo presenti anche in farmacopea gli garantiscano risultati e sicurezza. La veicolazione di queste molecole viene effettuata mediante nanosomi e forme farmaceutiche studiate in modo tale da proteggere i principi attivi stessi e farli penetrare più facilmente, rispettando però anche l ambiente utilizzando eccipienti emulsionanti e conservanti Eco Vengono effettuate varie formulazioni che possono andare dai sieri, alle creme giorno alle creme notte alle maschere per capelli e che in alcuni casi possono comprendere anche molecole Farmacologicamente attive. 9

11 SKINECO: la cosmetologia ecologica Riccarda Serri specializzata in Dermatologia e Venereologia presso l Università di Milano Presidente SKINECO (Associazione Internazionale di EcoDermatologia) Il tema dell ecologia è di grande complessità ed in questo ambito si vuole che emerga in tutta la sua rilevanza scientifica, mantenendo comunque un approccio equilibrato. In particolare, i cosmetici ed i prodotti per la detergenza personale, oltre che della casa, vengono costantemente in contatto con la cute umana, e vengono riversati, attraverso tutta la filiera produttiva, nel nostro pianeta. SKINECO si propone di valutare dal punto di vista dermatologico gli ingredienti cosmetici attualmente utilizzati, gli ingredienti non ammessi nei disciplinari di ecobiocompatibilità (come i petrolati, i siliconi, gli etossilati che producono diossano, etc), e di contribuire alla ricerca di alternative compatibili con ecosistema cutaneo e ambientale, con attenzione al mantenimento di un razionale scientifico ineccepibile per ogni prodotto. L'obbiettivo è quello di fare luce, chiarezza e di portare rigore nel campo della cosmesi eco-biologica, e altresì fornire spunti per la ricerca di ingredienti alternativi a quelli ad alto impatto ambientale, per studio e lo sviluppo di formulazioni attente all ambiente, considerando per ambiente ovviamente e per primo l essere umano. Marketing e management dell'ambulatorio di Medicina Estetica Filippo Boschetti Il tema dell ecologia è di grande complessità ed in questo ambito si vuole che emerga in tutta la sua rilevanza scientifica, mantenendo comunque un approccio equilibrato. In particolare, i cosmetici ed i prodotti per la detergenza personale, oltre che della casa, vengono costantemente in contatto con la cute umana, e vengono riversati, attraverso tutta la filiera produttiva, nel nostro pianeta. SKINECO si propone di valutare dal punto di vista dermatologico gli ingredienti cosmetici attualmente utilizzati, gli ingredienti non ammessi nei disciplinari di ecobiocompatibilità (come i petrolati, i siliconi, gli etossilati che producono diossano, etc), e di contribuire alla ricerca di alternative compatibili con ecosistema cutaneo e ambientale, con attenzione al mantenimento di un razionale scientifico ineccepibile per ogni prodotto. L'obbiettivo è quello di fare luce, chiarezza e di portare rigore nel campo della cosmesi eco-biologica, e altresì fornire spunti per la ricerca di ingredienti alternativi a quelli ad alto impatto ambientale, per studio e lo sviluppo di formulazioni attente all ambiente, considerando per ambiente ovviamente e per primo l essere umano. 10

12 Nanopeeling: innovazione, tecnologia e sicurezza d uso Mario De Rosa Prorettore Vicario II Università di Napoli La pelle è formata da due parti fondamentali: l epidermide, che costituisce lo strato più superficiale e il derma, quello più profondo. L epidermide è a sua volta organizzata in cinque strati che, partendo dalla superficie cutanea, sono: il corneo, il lucido, il granuloso, lo spinoso e il basale. Il turnover delle cellule cutanee è di circa 30 giorni, tanto impiegano le cellule per migrare dallo strato basale a quello corneo, costituito da cellule morte e appiattite che, in circa giorni vengono con continuità eliminate con un processo detto di desquamazione. Lo strato corneo costituisce la superficie esterna della pelle, che condiziona le caratteristiche estetiche di questo importante organo, come la rugosità, la luminosità, la morbidezza, l idratazione, l untuosità, etc. Quando, con l avanzare dell età il turnover delle cellule della pelle si allunga e il rinnovamento della superficie cutanea avviene più lentamente, si ha un processo di invecchiamento dello strato corneo, con la formazione di rugosità e perdita di lucentezza della superficie cutanea. Per dare nuova vitalità a una pelle senescente occorre accelerare il processo di desquamazione con trattamenti di peeling (spellamento). Questa tecnica, in maniera sistematica sviluppata dagli anni 80, prevede l impiego di composti chimici o sistemi fisici abrasivi per accelerare la desquamazione, rinnovando la superficie cutanea. Il peeling non solo migliora le caratteristiche estetiche della pelle, a cui ridà freschezza e luminosità, ma stimola le cellule sottostanti, in particolare i fibroblasti, a produrre le componenti molecolari della matrice extracellulare, conferendo tono ed elasticità al tessuto cutaneo. I peeling chimici sono quelli più utilizzati, essi prevedono l applicazione sulla pelle di composti aggressivi come gli alfa-idrossiacidi, l acido salicilico, la resorina, l acido tricloracetico il fenolo, singolarmente o in miscela. L esecuzione di un peeling chimico è un trattamento riservato al medico estetico e al dermatologo, perché una non corretta esecuzione può portare a danni anche severi. Le problematiche legate all applicazione sulla pelle senescente di questi aggressivi chimici sono numerose, occorre effettuare applicazioni omogenee, senza gocciolamenti in zone indesiderate, è necessario graduare in maniera corretta l azione degli agenti chimici per evitare fenomeni irritativi troppo estesi, è importante disporre di sistemi che consentano una rapida interruzione dell azione aggressiva del composto attivo, etc. Queste problematiche, la cui corretta esecuzione ha una valenza strategica per un buon risultato, hanno di recente trovato una soluzione ottimale in una nuova generazione di composti per peeling basata sull impiego delle nanotecnologie. Questi preparati, che si presentano come gel con un comportamento tixotropico, sono facilmente applicabili, consentono peeling sicuri, caratterizzati da meccanismi di rilascio controllato degli agenti chimici utilizzati. I composti attivi, veicolati dalle nanoparticelle, penetrano in profondità negli spazi intercorneocitari, in cui vengono con gradualità rilasciati facilitando la desquamazione. Questo meccanismo consente di minimizzare i fenomeni irritativi, inevitabilmente legati a questi trattamenti, che divengono così più efficaci e meno invalidanti. 11

13 12 La Carbossiterapia in Medicina Estetica Alessandra Sassu Specialista in malattie cardio-vascolari, esperta in ecocolor-doppler vascolare, medico estetico e nutrizionista. Per Carbossiterapia s intende l utilizzo di CO2 per scopi terapeutici. Questa metodica è stata utilizzata per la prima volta in Francia nel 1932 per la cura delle arteriopatie periferiche. La Co2 è un gas di biossido di carbonio, inodore ed incolore. La somministrazione sottocutanea di CO2 non influisce assolutamente con la respirazione e non determina rischio di embolia, infatti la diffusibilità di questo gas è fino a 30 volte superiore a quella dell ossigeno. La videocapillaroscopia a sonda ottica e la flussimetria laser doppler sono due metodiche di indagine microangiologica che hanno dimostrato rispettivamente che l azione CO2 per via sottocutanea si estrinseca attraverso un meccanismo di vasodilatazione ed incremento della sfigmicità arteriolare con conseguente aumento della velocità di flusso a livello del microcircolo. Il meccanismo d azione consiste innanzitutto in una stimolazione diretta delle cellule muscolari lisce arteriolari (acidosi) ed azione simpatico-mimetica con conseguente aumento della velocità di flusso ed apertura dei dispositivi di blocco a livello dei capillari ed in secondo luogo in una riduzione dell affinità dell emoglobina per l O2 con maggiore ossigenazione tissutale e lipolisi. Per questa ragione nelle forme di cosiddetta cellulite in cui prevale una microangiopatia da stasi, la somministrazione sottocutanea di CO2 rappresenta una terapia d elezione: la cute migliora visibilmente il suo aspetto in termini di compattezza ed elasticità (dimostrata anche da indagine elastometrica), riduzione dello spessore cutaneo e degli avvallamenti superficiali (dimpling). Le biopsie di pazienti sottoposte ad infiltrazio- ne di CO2 nell ipoderma a livello delle adiposità localizzate, hanno permesso di analizzare istologicamente i tessuti trattati e così verificare: numerose fratture delle membrane cellulari adipocitarie con presenza di materiale lipidico nell interstizio ed assenza di alterazioni delle strutture dermiche profonde e vascolari principali.questo effetto si traduce in una riduzione in centimetri delle adiposità localizzate a livello di addome, fianchi, cosce, ginocchia, glutei, ecc. I/le pazienti vengono sottoposti a una o due sedute settimanali per cicli di 10, 20 sedute ed i risultati sono visibili fin dalle prime sedute. L osservazione occasionale di un aumento di elasticità e tonicità della cute degli arti inferiori, comprovata da elastometria ed esame istologico, ci ha indotto ad utilizzare la carbossiterapia in regioni corporee diverse, caratterizzate da segni di invecchiamento cutaneo : viso, collo, decolletè, braccia, ecc.... L aumento dello spessore dermico e quindi la stimolazione fibroblastica indotta dall anidride carbonica, rende ragione del fatto che il trattamento delle cosiddette smagliature rappresenta un indicazione principe nell utilizzo di questa terapia.

14 La PEFS: eziopatogenesi, prevenzione, terapie mediche o chirurgiche Alessandra Sassu Specialista in malattie cardio-vascolari, esperta in ecocolor-doppler vascolare, medico estetico e nutrizionista. Giuseppe Sito Specialista in Chirurgia d Urgenza Specialista in Urologia Specialista in Endocrinochirurgia La panniculopatia edematofibrosclerotica, detta erroneamente cellulite, descrive la manifestazione clinica di una patologia multifattoriale molto diffusa nel sesso femminile. Dal punto di vista eziopatogenetico, riconosce una predisposizione genetica e cause concomitanti come quelle di tipo endocrino, ambientale, posturale, iatrogeno, nonché l obesità e il sovrappeso. La patologia è il risultato di un insieme di modificazioni del microcircolo arteriolo-venulare, del tessuto adiposo e di quello connettivo. L elemento predisponente è costituito dalla stasi venosa a carico degli arti inferiori a causa del rallentamento distrettuale del flusso microcircolatorio; l elemento scatenante è rappresentato dall edema ricorrente del tessuto adiposo per aumentata permeabilità capillarovenulare. Sul piano clinico vengono distinti quattro stadi, che vanno dalla stasi capillarovenulare con conseguente aumento della permeabilità ed edema del I stadio alla formazione di micro e macronoduli del IV stadio. Importante precisare la differenza fra cellulite e adiposità localizzata, essendo quest ultima caratterizzata da semplice ipertrofia della cellula adiposa, senza alterazioni dello stroma connettivale nè alterazione della costituzione in acidi grassi dell adipocita. La complessità eziopatogenetica della panniculopatia edematofibrosclerotica richiede un approccio terapeutico integrato, che utilizzi diversi presidi locali ed eventualmente generali. La cellulite può essere contrastata efficacemente se curata e controllata in modo serio e secondo protocolli collaudati. Il medico estetico valuterà la clinica, l importanza della linfostasi ed eventualmente della linfangite. Oltre che della propria esperienza professionale, è utile avvalersi dell uso di strumenti diagnostici, quali la termografia, l ultrasuonografia Doppler e l ecografia, che possono dare l esatta indicazione non solo della presenza della patologia, ma anche delle sue varietà e della sua gravità; tali strumenti consentono anche una diagnosi differenziale con altre patologie. Il ruolo della mesoterapia rimane fondamentale ed insostituibile per la sua azione diretta sui diversi momenti patogenetici e sulle cause della cellulite. La mesoterapia è una metodica terapeutica allopatica, che consiste nell iniezione intradermica, loco-regionale, di piccolissime quantità di farmaci. Non si tratta di una medicina 13

15 alternativa, bensì di una via di introduzione alternativa di farmaci nell organismo. chiature che consentono l apertura dei pori con l uso di onde elettriche applicate con un manipolo appoggiato alla cute. Utile la massoterapia drenante abbinata a Endermologie e tecnologia Velasmooth. L alta concentrazione locale dei diversi farmaci, senza dover inondare l organismo di tali sostanze, permette di ottenere buoni risultati col minimo degli effetti collaterali. I farmaci utilizzati sulla base delle acquisizioni patogenetiche sono: lipolitici, vasculotropi ed altri con azione di supporto. Variante della mesoterapia è la cosiddetta microterapia, che si avvale di un particolare dispositivo che consente la somministrazione sottocutanea di una soluzione salina ipertonica attraverso un ago sottilissimo, lungo appena 2mm, e quindi praticamente indolore. Tra le altre metodologie correttive a disposizione del medico estetico ricordiamo la stimolazione elettrica del tessuto adiposo sottocutaneo mediante elettrolipolisi, l ossigeno-ozono terapia, la carbossiterapia, la veicolazione transdermica. Quest ultima non prevede l uso di aghi, in quanto la veicolazione del prodotto in profondità avviene con l ausilio di apparec- Endermologie è un trattamento che consiste in un massaggio profondo, eseguito da rulli mobili, associato a un modesta vacuum terapia, che promuove la circolazione e la mobilizzazione dei liquidi intrappolati nel grasso. L'azione dei rulli, inoltre, stimola la produzione di fibre elastiche che rendono la pelle più tonica. Questo massaggio viene anche indirizzato a tutte quelle patologie in cui si ha una perdita di tonicità della pelle (invecchiamento, smagliature). La tecnologia Velasmooth nasce dalla combinazione di tre tecnologie, luce a infrarossi a lunghezza d onda fissa, aspiratore vacuum ed energia elettrica bipolare. Il concetto è quello di offrire un consistente riscaldamento al grasso sottocutaneo, mentre aumenta nel contempo la stimolazione dell energia cellulare. Mobilizzando localmente i tessuti e migliorando il microcircolo, tali tecniche costituiscono metodologie correttive utili nel trattamento della cellulite, nonché un valido ausilio anche nel pre e post operatorio delle varie tecniche di lipoaspirazione. Ma, laddove le tecniche mediche non riescono a sortire l effetto desiderato, interviene prepotentemente, la lipoaspirazione. Occorre innanzitutto chiarire che la lipoaspirazione, nata da una geniale intuizione di Giorgio ed Arpad Fischer, chirurghi italiani, sul finire degli anni 70, e, successivamente perfezionata da Illouz e Fournier, francesi, ha, nel corso del tempo,trovato numerose altre definizioni, liposcultura, vibrolipoaspirazione,microlipoaspirazione,e così via, che ne hanno solo modificato il nome e non la sostanza. Si tratta infatti di una tecnica chirurgica, che và assolutamente affrontata con i crismi della prevenzione e della sicurezza chirurgica, in ambienti attrezzati, di esecuzione relativamente semplice. Difatti, previa infiltrazione della cosiddetta soluzione di Klein, si procede a 14

16 microincisioni cutanee atraverso cui si introducono cannule di diametro variabile, ma comunque minimo e di norma oscillante tra i 2 ed i 4 mm., e con opportuni movimenti guidati dalla mano controlaterale, si emulsiona il grasso sottocutaneo in eccesso, che viene quindi aspirato da un aspiratore, comunemente definito liposuttore. La paziente, viene quindi medicata e sottoposta ad elastocompressione con un doppio paio di calze elastiche 140 den, oppure con apposite guaine. La scelta del tipo di anestesia,varia con la quantità del grasso da aspirare, nonchè a seconda dei desideri della paziente; è comunque ininfluente. L intervento è di solito eseguito in regime di day surgery e i tempi di recupero sono rapidissimi, con paziente cui si consiglia una mobilizzazione precoce. Alla apparente semplicità della tecnica, si associano effetti complicanze, talvolta gravi. Le più comuni e le più semplici, sono dovute ad errori di tecnica, quali avallamenti e minus nelle zone aspirate,che si correggono semplicemente con un successivo lipofilling, in bibliografia, che prevede ormai milioni di casi trattati in Italia si eseguono più lipoaspirazioni che colecistectomie, sono riportati anche casi di infezioni, dominabili con le opportune terapie, scarsissimi casi di embolie, dovute per lo più a lipoaspirazioni addominali con cannule di diametro inadeguato, fascite necrotizzante e alcuni decessi, imputabili spesso alla inadeguatezza delle sedi in cui tali interventi sono stati praticati, o a casi del tutto fortuiti. La lipoasèirazione,può inoltre essere eseguita con cannule vibranti elettricamente o con getto pneumatico di aria compressa o con un sensore ultrasonico,situato alla estremità delle stesse,che avrebbe il compito di emulsionare più facilmente il grasso e ridurre il volume di sangue aspirato. Ciò che comunque si consicurata anmnesi preoperatoria del paziente,che non deve riportare coagulopatie nè malattia varicosa e il praticare le manovre aspirative sempre in ambiente clinicizzato e con adeguata copertura antibiotica. La perfezione tecnica,in un intervento di chirurgia estetica, è sempre naturalmente richiesta, nonchè la sottoscrizione del consenso informato. Cavitazione: luci e ombre Matteo Basso Medico chirurgo, Specialista in Dermatologia, Master Universitario di II livello in Dermatologia Plastica ed Estetica, ed iscritto all'ordine dei Medici di Genova. Docente a corsi di aggiornamento su Idrolipocavitazione e Carbossiterapia Emanuela Di Lella Medico Chirurgo, Specialista in Dermatologia, Master Universitario di II livello in Dermatologia Plastica ed Estetica, iscritta all'ordine dei Medici di Roma L adiposità localizzata, per le donne principalmente in regione trocanterica e sottoglutea e per gli uomini in regione addominale, risulta essere un inestetismo che spesso deve essere risolto chirurgicamente. In tutti quei casi in cui, avendo già praticato una liposuzione, è necessario rendere maggiomente uniforme il grasso residuo oppure in quei casi in cui non vi è un indicazione chirurgica, un valido aiuto è rappresentato dalla terapia ultrasonica cavitazionale. In teoria la terapia ultrasonica per mezzo di cavitazione utilizza ultrasuoni nell ordine dei KHz ( a bassa frequenza)per mettere in risonanza la POCA l acqua contenuta all interno del tessuto adiposo. Tale risonanza fa sì che formino delle vere e proprie bolle gassose all interno del tessuto, l implosione delle quali produce prima la rottura dei legami intercellulari degli adipociti (effetto spacchettamento) e poi, continuando con l applicazione, la rottura specifica della parete cellulare di una parte degli adipociti.l adipocitolisi permette quindi la fuoriuscita di parte del grasso intracitoplasmatico. Gli Autori, nella loro esperienza di circa 500 pazienti, presentano una casistica personale con tale metodica, sottolineando altresì le indicazioni, le controindicazioni e gli effetti collaterali: portando anche un po di luce in un argomento talvolta non compreso appieno. 15

17 16 Smooth Shape: ultima frontiera per il trattamento di adiposità e pefs Clelia Barini Medico Chirurgo, Specializzata in Scienze dell Alimentazione. Diplomata presso la Scuola Internazionale di Medicina Estetica della Fondazione Fatebenefratelli di Roma Adiposita localizzata e pefs sono inestetismi che spesso coesistono ed affliggono il 75/80% della popolazione femminile.verranno delineati i caratteri distintivi dell una e dell altra ed alcune manovre semeiologiche che consentono di fare diagnosi differenziale e di effettuare una stadiazione sulla base della quale si puo impostare una strategia terapeutica mirata.. Verranno illustrate le caratteristiche di un nuovo strumento che si può impiegare nel trattamento sia di adiposità localizzate che di PEFS. Lo strumento impiegato,smooth Shape,è un elettromedicale che presenta tre differenti principi attivi che intervengono in sinergia e che, con meccanismi d azione differenti, contribuiscono a ridurre gli inestetismi in questione. Lo S.S. è sorgente di energia laser con duplice lunghezza d onda: 905n e 650n. Il laser in questione è un diodo. La duplice fonte laser è erogata attraverso un manipolo che viene mobilizzato da un operatore in tutto il distretto da trattare. Il raggio laser con lunghezza d onda 905n è in grado di modificare lo stato di aggregazione del grasso contenuto negli adipociti, cioè in grado di modificare lo stato fisico del grasso che passa dallo stato solido allo stato oleoso. Dopo aver operato questa variazione di stato, entra in azione la seconda sorgente,appartenente agli infrarossi, (650 nanometri) ha la proprieta di aumentare il diametro dei pori della membrana plasmatica degli adipociti consentendo in tal modo,la fuoriuscita del grasso liquefatto dalla cellula adiposa nell interstizio tra una cellula e l altra. Il meccanismo di azione della duplice fonte laser e un meccanismo di tipo lipolitico e non lipoclasico, si ha scissione di lipidi all interno di un adipocita che rimane integro.il manipolo dello strumento è dotato di un vacuum che, sfruttando delle manovre che garantiscano una unidirezionalita centripeta, raccoglie e convoglia il grasso in stato oleoso giunto nell interstizio e lo allontana dalla sede trattata. Gli effetti percio di tale terapie sono sia a carico delle adiposita localizzate che della PEFS; la riduzione di volume a carico dell adiposita dovuta alla doppia lunghezza d onda laser consente al microcircolo di lavorare in maniera piu soddisfacente coadiuvato in cio dal l vacuum che aumenta la capacita di smaltimento dei rifiuti,aumenta la sfigmia e favorisce in tal modo l ossigenazione dei tessuti. Ultimo aspetto ma non meno importante è la capacita che ha il vacuum di mettere in trazione in maniera non traumatica i fibroblasti che subiscono un soft stretching per depressione e che quindi sono perturbati dal loro stato di quiete ed indotti ad aumentare la produzione di nuovo collagene migliorando cosi anche il tono cutaneo. Gli effetti benefici della terapia strumentale presentata sono progressivi e necessitano pertanto di un ciclo terapeutico con un numero variabile di sedute che dipende dal grado di compromissione del problema che si deve trattare e dalla individuale capacita responsiva del paziente. Un ciclo terapeutico prevede un paio di sedute settimanali per un numero medio di dieci dodici sedute.il trattamento e totalmente indolore e dura da 20 a 40 minuti. Esistono vari studi effettuati su questa metodica che è commercializzata negli Stati Uniti da oltre un anno, i piu autorevoli,condotti dal Professor Waynant R., confermerebbero una buona durata degli effetti a distanza di svariati mesi dalla sospensione della terapia. Non sono state segnalate reazioni avverse a carico dello strumento,inoltre, agendo per lipolisi e mantenendo integra la membrana adipocitaria,non pone limiti ai distretti che possono essere trattare e non occorre evitare le sedi che sono proiezione superficiale di importanti organi parenchimatosi.

18 La tossina botulinica Giuseppe Sito Specialista in Chirurgia d Urgenza - Specialista in Urologia - Specialista in Endocrinochirurgia La neurotossina botulinica di tipo A prodotta da colture di Clostridium Botulinum, purificata e liofilizzata viene utilizzata in Italia da molti anni nel trattamento del blefarospasmo, dello spasmo emifacciale e delle distonie focali associate, della distonia cervicale rotazionale idiomatica (torcicollo spasmodico) e più di recente per il trattamento di alcune spasticità di origine cerebrale. Dati provenienti da ampi studi clinici hanno dimostrato l efficacia e la sicurezza dell uso della tossina botulinica anche nel trattamento delle rughe lineari (rughe d espressione) del volto. La storia La tossina botulinica è una neurotossina prodotta dal Clostridium botulinum, un batterio anaerobio responsabile di tossinfezioni alimentari. Il termine Clostridium deriva dal greco bastoncello e quello del Botulinum dal latino salsiccia. Il primo medico-ricercatore a descrivere la sintomatologia del botulismo fu Justin Christian Kerner nel 1817 che già ipotizzò tra l altro che la tossina potesse essere utilizzata in dosi minime e adeguate tali da limitare l azione degli stati eccitatori del sistema nervoso centrale. Successivamente il prof. Emile Pierre van Ermegem, nel 1897, intuì che un episodio di tossinfezione alimentare che colpì 35 persone in Belgio (di cui tre morirono) era stato dovuto al consumo di prosciutto crudo salato ed ebbe il merito di isolare la tossina dal Clostridium botulinum e di identificarne vari sottotipi sierologici. I risultati dei suoi studi, pubblicati in Germania nel 1897, furono tradotti in inglese nel Nel 1919, Burke, della Stanford University, propose una classificazione alfabetica dei differenti sierotipi di tossina e nominò i due sierotipi identificati personalmente, A e B. Successivamente si identificarono gli altri sierotipi fino a classificarne altri 5, nominati con le successive lettere dell alfabeto (Das Gupta, 1994). Nel 1944 a Fort Detrick nel Maryland (USA), fu istituito un gruppo di studio per studiare le possibilità offensive e di difesa contro la tossina botulinica, dimostratasi un arma chimica di straordinario pericolo. Tale minaccia non si materializzò, ma il gruppo, il cui maggior esponente fu il tossicologo Edward Schantz, riuscì a purificare la tossina, chiarendone le proprietà ed il meccanismo d azione. Nel dopoguerra ( ) la disponibilità del preparato purificato fu resa possibile anche da altri ricercatori, con la convinzione che la tossina potesse essere utilizzata a scopi terapeutici per indebolire i muscoli iperattivi. Nel 1960 Alan Scott, oftalmologo californiano, propose ed effettuò uno studio sulla cura dello strabismo grazie all uso terapeutico della tossina botulinica, prima sugli animali (1970), poi sull uomo(1977). Nel 1980 Alan Scott pubblicò il primo studio sull utilizzo terapeutico della tossina botulinica nell uomo, su una rivista autorevole in campo internazionale. Nel 1989 la FDA americana approvò l uso della tossina botulinica per il trattamento dello strabismo e del blefarospasmo associati a distonia negli adulti (pazienti al di sopra dei 12 anni). Nel 1997 venne approvata dalla FDA americana una nuova purificazione della tossina in un complesso proteico di soli 5ng/100, che ha permesso l utilizzazione del preparato con minori effetti collaterali. In Italia ( Prof. N.Scuderi, ) si pubblicano lavori scientifici sull impiego della tossina nel blefarospasmo e negli spasmi distrettuali del volto. Nel 2002 la FDA ha approvato l uso della tossina per ridurre la rigidità della posizione anomala del capo e il dolore al collo associato a distonia cervicale nell adulto. Oggi tra ben 8 sottotipi di esotossine (A, B, C, C1, D, E, F, G), l impiego clinico è riservato al sottotipo A, il più potente, che viene utilizzato nel trattamento di oltre una dozzina di patologie ed è considerata il trattamento di scelta in molte forme di distonia focale. Solo di recente è stata presentata negli USA una preparazione commerciale a base di tossina di tipo B. La tossina botulinica in ambito estetico Le prime osservazioni sull effetto positivo 17

19 della tossina botulinica sulle rughe del terzo superiore del viso risalgono alla pubblicazioni di A.Scott degli anni 80. Nel 1982 Jean Carruthers, una oculista universitaria a Vancouver, partecipando ad uno studio coordinato da Alan Scott per il trattamento dello strabismo, notò casualmente il miglioramento delle rughe, particolarmente quelle glabellari, in una paziente trattata. La dottoressa insieme con il marito Alastair, dermatologo, iniziò quindi a trattare i muscoli corrugatori con tossina botulinica pensando che la tossina avesse una azione inibente la contrazione sui muscoli facciali. I coniugi Carruthers pubblicarono per primi, nel 1990, uno studio sistematico sugli effetti della tossina botulinica di tipo A per le rughe glabellari. Estesero poi il trattamento anche ad altri muscoli mimici del volto (Carruthers e Carruthers, 1998). Dalla metà degli anni 90 al 2003, molti altri autori hanno pubblicato sull efficacia e la sicurezza di tossina botulinica di tipo A per vari tipi di linee iperfunzionali (Lowe, Blitzer, Klein, Materasso ). In Italia, nel 1999, sono stati descritti i primi casi di associazione di trattamenti chirurgici estetici e non, con la tossina botulinica di tipo A. Nel due ampi studi multicentrici su grande scala, in doppio cieco (n= 537) pubblicati da Carruthers, Lowe, Menter et al. sul trattamento delle rughe glabellari, aprì la strada all approvazione da parte dell FDA in Usa, ottenuta poi nel L uso in estetica della tossina botulinica è stato approvato nel 2001 in Canada, nel 2002 oltre che in USA anche in Svizzera, nel 2003 in Francia, e, finalmente, nel 2004 anche in Italia dove il trattamento con tossina botulinica è indicata nel trattamento delle rughe verticali di espressione tra le sopracciglia quando tali rughe possono avere un impatto psicologico sul paziente. Tuttavia è provata l efficacia della tossina botulinica nel trattamento di altre rughe lineari o di espressione: delle rughe frontali, perioculari, ma talora anche per le pieghe labiomentoniere e del collo. La capacità della tossina botulinica di inibire il rilascio di acetilcolina dalle terminazioni del sistema nervoso autonomo a livello di tessuto ghiandolare ha confermato l indicazione all uso anche in caso di iperidrosi; la ricerca sta indagando anche sull utilità di questo trattamento anche in alcune condizioni gastrointestinali (obesità), ed in sindromi quali cefalea e dolore miofasciale. Meccanismo d azione La tossina botulinica di tipo A ha una massa molecolare di circa dalton ed è formata da due catene polipeptidiche, una pesante HC (circa dalton) e una leggera LC (circa ), unite da un legame disolfuro (Brin, 2000).Il complesso della neurotossina è formato anche da una serie di proteine accessorie: emoagglutinine e proteine atossiche prive di emoagglutinine. La catena pesante lega in maniera selettiva la neurotossina alle terminazioni nervose colinergiche. Mediante un meccanismo di endocitosi recettore-mediata ed energia-dipendente, la membrana cellulare della terminazione assonica si invagina per accogliere il complesso delle due subunità di tossina, formando una vescicola all interno. Dopo l internalizzazione, il ponte disolfuro si rompe e viene rilasciata la catena leggera che impedisce il rilascio di acetilcolina (Niamtu,2003) agendo sulla proteina SNAP-25: una proteina di 25 dalton associata ai sinaptosomi, che permette la fusione delle vescicole di acetilcolina alla parte interna della membrana assonica e quindi la sua esocitosi. L effetto che ne risulta è quello di un rilassamento muscolare di effetto temporaneo ed indicativo della natura prevedibile e reversibile della paralisi. La fase iniziale di reinnervazione avviene attraverso uno sprouting assonale non collaterale (Alderson et al,1991). A questa prima fase segue una seconda e distinta fase successiva, con un ritorno del turnover delle vescicole nella terminazione originale, la perdita dell attività esocitosica negli sprout e la progressiva scomparsa di questi ultimi. Il recupero della funzione sinaptica, alla giunzione neuromuscolare originale, richiede circa tre mesi. Il recupero della funzione muscolare dipende dalla velocità alla quale la tossina viene metabolizzata dalle estremità dei nervi e dalla velo- 18

20 cità di ripristino delle proteine danneggiate (Calace, 2003). La tossicità della tossina botulinica Le dosi di tossina botulinica sono descritte in termini di Unità di attività biologica (U). Per tutti i prodotti, 1 U è considerata la quantità di neurotossina letale per il 50% dei topi dopo iniezione intraperitoneale (mouse LD50). La LD50 per l uomo è stata calcolata intorno alle 40 U di Botox per Kg di peso corporeo: quindi circa di 3000 U. Ogni trattamento estetico con tossina botulinica non supera abitualmente le 100 U: il 3% circa della LD50. Non bisogna dimenticare che i prodotti in commercio contengono differenti quantità di unità biologiche: Botox 100 U per fiala, Dysport 500 U per fiala, Myobloc 5000 U per ml. Questo comporta diversità nei dosaggi effettivi: per ottenere lo stesso effetto di 1U di Botox, la letteratura riporta che sono necessarie 3-6 U di Dysport e U di Myobloc (Carruthers e carruthers, 2001). Gli effetti clinici Grazie all uso della tossina botulinica possiamo eliminare o ridurre, in maniera simmetrica e selettiva, la componete muscolare dinamica implicata nella genesi delle rughe lineari o d espressione. Le rughe lineari si formano in zone dove la cute è strettamente aderente al muscolo (regione frontale, gabellare, perioculare, peribuccale): l iperattività muscolare, variabile in base alla mimica individuale, fa sì che la cute perdendo con il tempo l elasticità giovanile, si logori e formi rughe dapprima reversibili, poi permanenti e ad insorgenza spesso precoce. Trattare le linee d espressione con la tossina botulinica è sicuramente il trattamento più semplice, meno invasivo e più efficace che abbiamo oggi a disposizione. Gli effetti clinici della tossina botulinica di tipo A si osservano entro 2-3 giorni dall inoculo, in alcuni casi più tardivamente ma comunque entro 15 giorni dal trattamento. L effetto è massimo dopo circe 4 settimane e si riduce gradualmente dopo un periodo di 3-4 mesi dopo l iniezione, pur riscontrandosi variazioni di questi parametri in rapporto all individuo e al volume dei muscoli trattati (Carruthers e Carruthers, 2001). Inoltre è valida anche l associazione della tossina botulinica con altre metodiche (filler, interventi chirurgici, laser) per ottimizzare, in alcuni casi, il risultato estetico. La tossina botulinica di tipo A, costituisce un trattamento a lungo termine sicuro ed efficace, ben tollerato e con effetti collaterali eventuali di minima entità a patto che vengano osservati gli accorgimenti essenziali ad un uso adeguato del prodotto. Vedremo quindi nel dettaglio il meccanismo d azione della tossina, la tossicità, l eventuale formazione di anticorpi neutralizzanti, le indicazioni, la tecnica, i dosaggi e le diluizioni opportune, le controindicazioni, le norme per prevenire e trattare eventuali effetti collaterali, le linee guida insomma per poter utilizzare il prodotto con la massima tranquillità Le diluizioni In letteratura si riporta un range di diluizione variabile da 0,5 a 20 ml per 100 Unità (Letessier, 1999). La diluizione della tossina è uno dei fattori importanti nel determinare il volume di iniezione e l eventuale rischio di migrazione: maggiore è la concentrazione, minore la quantità iniettata, minore è il rischio di migrazione.. La maggior parte degli autori è allineata con Carruthers che suggerisce una diluizione con 2,5 cc di soluzione fisiologica senza conservanti, in modo da ottenere 40 U/ml (Carruthers et al, 2002). Il Comitato Scientifico per lo Studio in Italia della tossina botulinica di tipo A in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, suggerisce questa stessa diluizione in accordo con l Allergan. Tuttavia i Carruthers stessi, in un lavoro più recente (Carruthers e Carruthers, 2003) consigliano una diluizione a 1 ml; al pari di altri autori quali Benedetto (1999) e Lowe (1996). Blitzer ed al (1997, 2000) suggeriscono una diluizione standard con 4 ml (25 U/ml) ed una per pazienti che necessitano di dosi maggiori, con 2 ml (50 U/ml). Diluisce a 2 ml anche Letessier (1999). Anche in base alla nostra esperienza è preferibile la diluizione a 2 ml per 19

21 ottenere dosi più concentrate di tossina limitandone la diffusione. Le Louarn (2001) utilizza più concentrazioni (massima, intermedia, bassa) di tossina in aree differenti, nello stesso paziente a partire da una concentrazione massima diluendo con 1 ml. Non dimentichiamo quindi che con un range di diluizione variabile da 2 a 4 ml per 100 Unità, che è quello che permette una buona maneggevolezza del farmaco, comunque quello che conta maggiormente sono le Unità di tossina infiltrate. E consigliabile utilizzare per l inoculo, siringhe da insulina da 1 cc (100U) sostituendo l ago smontabile da 27 G con ago 30 G, anche se qualcuno preferisce utilizzare siringhe da 0,5 ml con ago fisso da 30 G per evitare lo spreco del prodotto che si raccoglierebbe nello spazio morto della siringa. Da Dicembre 2005 l Allergan (Azienda ufficiale di distribuzione in Italia del Vistabex), fornisce la tossina in confezioni da 50 U (diluizione consigliata: 1 ml) per migliorarne l applicazione d uso. La tecnica di infiltrazione La tossina botulinica permette una inibizione selettiva dell attività muscolare che vogliamo limitare per distendere le rughe di espressione sovrastanti. Il rischio maggiore nell uso della tossina è quello della diffusione non prevista. Quindi in generale è opportuno diluire 100 U di tossina con da 1 a 3 ml: con maggiori diluizioni cresce il rischio di migrazione.. Nel corrugatore (per evitare il rischio di ptosi palpebrale), è consigliabile proteggere il bordo orbitarlo con il pollice non dominante e rispettare sempre la distanza di almeno 1 cm dal bordo orbitarlo, oltre che non iniettare lateralmente alla verticale dell anello mediale dell iride. Nel frontale (per evitare il rischio di ptosi del sopracciglio) bisogna rispettare la distanza di almeno 2 cm dall arcata orbitarla, eseguire le infiltrazioni molto superficiali e non trattare (almeno in prima seduta) il terzo laterale del muscolo. Occorre poi cercare di evitare di provocare ecchimosi ed ematomi, che migrando per gravità possono portarsi dietro una parte di tossina: evitare quindi di iniettare in prossimità di peduncoli vascolari importanti (es. sovraorbitario); eseguire una compressione digitale dopo aver estratto lago; alcuni autori utilizzano adrenalina associata alla fisiologica diluente (50 microgrammi/ml): personalmente non riteniamo utile aggiungere adrenalina. Regione periorbitaria I siti di iniezione, sottodermici, sono tre, tutti ad 1 cm dal bordo orbitario: il primo sul prolungamento esterno del canto esterno, il secondo ed il terzo 1 cm sopra e sotto il primo sito, parallelamente al margine esterno dell orbita. In casi particolari può essere utile un quarto inoculo sul prolungamento laterale del primo punto a circa 1 cm da questo o in caso di ipertrofia dell orbicolare un inoculo subito al di sotto del margine ciliare nella palpebra inferiore (1-2 U). Le Unità di tossina sono di 2-4 U per sito, per un totale di U. Regione frontale I siti standard di iniezione sono 4 punti (2 per emifronte), il primo sulla verticale della linea emipupillare, il secondo sulla verticale della linea che passa per il canto interno: entrambi subito al di sopra della più bassa ruga frontale ad almeno a 2 cm dal bordo orbitarlo. Uno o due punti su di una seconda linea orizzontale ad almeno 1 cm sopra i precedenti possono essere necessari a seconda dell estensione della regione frontale. Il livello di iniezione è sottodermico e per ogni sito si consiglia di inoculare da 2 a 4 Unità per un totale di 8-32 Unità. Regione glabellare I siti di iniezione sono: il primo sulla verticale 20