1 IL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO

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1 1 IL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO 1.1 Brevi cenni storici I pensieri ossessivi e i comportamenti compulsivi da sempre affliggono molte persone. Nell antichità essi erano considerati espressione di una possessione soprannaturale e in epoca medioevale erano temuti come manifestazioni di poteri demoniaci. Alcuni riferimenti e descrizioni del passato hanno consentito di riconoscere le caratteristiche del disturbo, senza tuttavia che ad esso venisse attribuita una minima connotazione clinica-psicologica, per la quale invece è necessario ricondursi alla scuola francese dell Ottocento. La prima descrizione in termini scientifici viene attribuita ad Esqirol (1838), che definì il disturbo come un delirio parziale delire partiel, nel quale una forza involontaria ed irresistibile spingeva l individuo a compiere azioni che la coscienza respingeva ma che la volontà non riusciva a sopprimere. Tra la seconda metà dell Ottocento ed i primi del Novecento si assiste dapprima ad un progressivo e netto distacco concettuale del disturbo ossessivo dalle forme deliranti, per giungere ai primi del Novecento alla composizione del quadro delle nevrosi, suddivisa nelle forme di nevrastenia, isteria, psicastenia.nonostante l inserimento nel quadro nevrotico il disturbo ossessivo non era però ancora distinto da altre forme cliniche come l agorafobia, le fobie, il disturbo di panico, i fenomeni vasomotori e i vari sintomi somatici, tale distinzione avvenne solo in seguito. Nonostante il disturbo ossessivo non costituisse ancora la categoria diagnostica odierna, i suoi aspetti caratteristici apparivano già ben chiari e so-

2 Disturbo Ossessivo Compulsivo: un applicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner no rimasti invariati fino ad oggi: il disagio e/o malessere, la coscienza di malattia, l insorgenza improvvisa, l andamento fluttuante e parossistico, una sintomatologia ad espressione variabile, l incapacità ad opporsi e vincere l idea o l impulso di compiere un azione, la ripetizione di idee o gesti non voluti, la riduzione momentanea della tensione a seguito della compulsione e la difficoltà di trattamento. Grazie a questi elementi si è poi potuto trovare un comune terreno di lavoro basato sull osservazione clinica e su validi criteri identificativi condivisi uniformemente. Attualmente, nonostante l appartenenza a differenti scuole, le caratteristiche salienti del DOC sono rimaste le stesse, rientrando nei criteri classificatori internazionali come l Intenational Classification Disease, 10th Edition (ICD10) ed il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV). 1.2 Inquadramento diagnostico Le manifestazioni essenziali di questo disturbo, classificato come Disturbo d Ansia, sono ossessioni o compulsioni ricorrenti, abbastanza gravi da causare una marcata preoccupazione, da costituire una notevole perdita di tempo, o da interferire significativamente con la normale routine della persona, col funzionamento lavorativo, con le abituali attività sociali o le relazioni interpersonali. Sebbene i criteri diagnostici per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo della terza edizione, rivista, del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) siano stati largamente mantenuti nel DSM-IV (Tab. 1.1), sono state apportate delle modifiche nelle definizioni di ossessione e compulsione. Mentre il DSM-III-R definiva le ossessioni come pensieri e le compulsioni come azioni, il DSM-IV introduce l osservazione clinica che i 2

3 1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo pensieri (cioè atti mentali) possono essere sia ossessioni sia compulsioni, a seconda del fatto che essi aumentino l ansia (ossessioni) oppure la riducano (compulsioni). Il DSM-IV inoltre modifica la definizione di ossessione per e- vitare il termine ego-distonico e privi di senso precedentemente usati, poiché entrambi sono difficili da definire e da rendere operativi. Il DSM-IV e- limina anche la definizione delle compulsioni come atti finalizzati e intenzionali, dal momento che i pazienti spesso riferiscono che le compulsioni non sono né finalizzate né intenzionali. Il DSM IV definisce le ossessioni come idee, pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e/o persistenti che insorgono improvvisamente nella mente del soggetto (temere di danneggiare qualcuno, o contaminarsi, porsi degli interrogativi, scene mentali); questi, vengono percepiti come intrusivi, fastidiosi e privi di senso; provocano disagio, ansia o malessere, ed il paziente tenta in ogni modo di ignorarli, sopprimerli o neutralizzarli (mediante un pensiero o un azione) riconoscendoli egli stesso come prodotto della propria mente e non imposti dall esterno. Le compulsioni rappresentano invece atti mentali (covert), come ad esempio contare, pregare, ripetere parole o frasi, etc., o comportamentali (overt) ad esempio controllare, pulire, riordinare etc., ripetitivi, finalizzati e intenzionali (effettuati in modo eccessivo e irragionevole), messi in atto in risposta ad un ossessione, seguendo regole precise e stereotipate, allo scopo di neutralizzare e/o prevenire un disagio o malessere e un evento e/o una situazione temuta. Il manuale specifica anche che le ossessioni e le compulsioni devono interferire in modo significativo con il funzionamento psicosociale del soggetto, l interferenza con il quotidiano viene valutata nella perdita di almeno un ora al giorno a causa dei sintomi. 3

4 Disturbo Ossessivo Compulsivo: un applicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner Il DSM IV permette anche al medico di specificare se il soggetto ha il tipo di Disturbo Ossessivo-Compulsivo con scarsa consapevolezza (insight), nel caso in cui l individuo non riconosca L eccesso delle sue ossessioni o dei suoi comportamenti compulsivi. L ICD-10 definisce il DOC come una sindrome e non come un disturbo, ma per il resto le due serie di criteri diagnostici sono abbastanza coincidenti. L ICD pone in particolare evidenza la questione della resistenza, cioè la necessità, a scopi diagnostici, che il soggetto abbia cercato o cerchi di opporsi alle ossessioni e/o alle compulsioni. In genere però, come questo stesso manuale evidenzia, se il disturbo è presente da un lungo periodo la resistenza può essere minima, e in alcuni casi, anche nulla. I criteri diagnostici di quest ultima classificazione sono illustrati nella Tabella 2. Tabella 1: Criteri diagnostici del Disturbo Ossessivo-Compulsivo secondo il DSM-IV (APA, 1994; trad. it. Masson, Milano, 1995) F 42.8 Criteri diagnostici per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo secondo il DSM-IV, (1994) A. Ossessioni o compu lsioni: Ossessioni come definite da (1), (2 ), (3) e(4). (1) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso, come intrusivi e inappropriati e che causano ansia o disagio marcati; (2) i pensieri gli impulsi o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale; (3) la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni; (4) la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi o le immagini ossessivi sono un prodotto della mente ( e non imposti dall esterno come nell inserzione di pensiero). Compulsioni definite come da (1) e (2). (1) comportamenti ripetitivi (ad esempio lavarsi le mani, riordinare, controllare),o azioni mentali (ad esempio pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta a un ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente; (2) I comportamenti l le azioni mentali sono rivolti a prevenire o ridurre il disagio o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti: comunque questi comportamenti o azioni mentali o non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire oppure sono chiaramente eccessivi. B. In qualche momento nel corso del distu rbo, la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o 4

5 1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo irragionevoli. Nota: Ciò non si applica ai bambini. C. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare più tempo (più di un ora al giorno), o interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico) o con le attività o relazioni sociali usuali. D. Se è presente un altro disturbo di Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compu lsioni non è limitato ad esso (ad e- sempio preoccupazione per il cibo in presenza di un distu rbo dell alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di tricotillomania; preoccupazione per il proprio aspetto nel disturbo da dismorfismo corporeo; preoccupazione riguardante le sostanze nei disturbi da uso di sostanze; preoccupazione di avere una grave malattia in presenza di ipocondria; preoccupazione riguardante desideri o fantasie sessuali in presenza di una parafilia; o ruminazioni di colpa in presenza di un disturbo depressivo maggiore). E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad esempio, una droga di abuso, un farmaco) o di u na condizione medica generale. Specificare se: Con scarso insight: se, per la maggior parte del tempo, du rante l episodio attuale, la persona non riconosce che le ossessioni e compu lsioni sono eccessive o irragionevoli. Tabella 2: Criteri diagnostici per la ricerca della sindrome ossessivo-compulsiva secondo l ICD-10 (WHO, 1993;trad.it. Masson, Milano, 1995). F42 Sindrome ossessivo-compulsiva (ICD-10, 1993). Criteri diagnostici per la ricerca A. Ossessioni e/o compulsioni sono presenti per la maggior parte dei giorni per un periodo di almeno due settimane. B. Le ossessioni (pensieri, idee o immagini) e le compulsioni (atti) condividono le seguenti caratteristiche, ognuna delle quali deve essere presente: (1) Sono riconosciute come originatesi dalla mente del paziente, e non imposte da persone o influenze esterne. (2) Sono ripetitive e spiacevoli e almeno una ossessione o compulsione è riconosciuta eccessiva o irragionevole. (3) Il paziente cerca di resistervi (ma se esse sono di durata molto lunga, la resistenza può essere minima). Deve essere presente almeno un ossessione o compulsione alla quale il soggetto ha tentato invano di resistere. (4) Sperimentare i pensieri ossessivi o portare avanti gli atti compulsivi non è di per sé piacevole (per quanto possa comportare temporaneo sollievo dalla tensione o dall ansia). C. Le ossessioni o le compulsioni causano sofferenza o interferiscono con il funzionamento sociale o individuale del soggetto, in genere provocando una perdita di tempo. D. Criteri di esclusione più comunemente usati. Le ossessioni o le compulsioni non sono dovute ad altre sindromi psichiche, come la schizofrenia e sindromi correlate (F20-F29) o le sindromi affettive (F30-F39 ). La diagnosi può essere ulteriormente specificata mediante le seguenti codifiche a quattro cifre: F42.0 Prevalenti pensieri e ruminazioni ossessive F42.1 prevalenti azioni compulsive (rituali ossessivi) F42.2 Associazioni di pens ieri ossessivi e azioni co mpulsive F42.8 Altre sindromi ossessive-compulsive F42.9 Sindrome ossessivo-compulsiva non specificata 5

6 Disturbo Ossessivo Compulsivo: un applicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner 1.3 Presentazione del disturbo Il Disturbo Ossessivo Compulsivo è la quarta più comune diagnosi psichiatrica negli Stati Uniti, dopo fobie, disturbo dovuto a sostanze e disturbo depressivo maggiore (Karno et al.,1998). Tra gli adulti, uomini e donne hanno lo stesso rischio di esserne affetti; tuttavia tra gli adolescenti i ragazzi sono più facilmente colpiti dal disturbo rispetto alle ragazze. L età media di esordio è di 20 anni circa, anche se la data d inizio varia a seconda del sesso, decisamente più precoce nei maschi che nelle ragazze. La lentezza ossessiva sembrerebbe essere il principale problema per i maschi adulti, mentre nelle donne sembrerebbero più diffuse le paure di contaminazione accompagnate da rituali di lavaggio e di pulizia. Da uno studio italiano abbastanza recente (Lensi et al., 1996), in cui sono stati analizzati 263 soggetti con DOC attraverso un intervista semistrutturata, sono emerse delle differenze significative tra uomini e donne: -uomini: un inizio più precoce e più frequenti storie di traumi perinatali, maggiore probabilità di non essere mai stati coniugati e una più elevata frequenza di ossessioni sessuali, di precisione e di simmetria oltre che di rituali bizzarri. -donne: un inizio più tardo del disturbo, maggiore probabilità di essere state sposate, tassi più elevati di disturbo di panico associato dopo l insorgenza del DOC, maggiore frequenza di ossessioni aggressive all inizio del disturbo, minore associazione col disturbo bipolare. Per la maggior parte dei casi l insorgenza della sintomatologia è progressiva e subdola, ma sono stati descritti casi ad insorgenza acuta. Generalmente alcuni elementi del disturbo sono già presenti prima che esso divenga 6

7 1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo conclamato. Di solito i sintomi compaiono su base sporadica, sono di bassa intensità e non provocano disagio o appaiono tanto insignificanti da non attrarre l attenzione del soggetto. Sono indicati come fattori precipitanti difficoltà sessuali e matrimoniali, gravidanza e parto, malattie o morte di familiari e persone amiche, frustrazioni ed eccessivo lavoro. Alcuni autori hanno osservato che in soggetti con disturbi di personalità sono sufficienti minori eventi stressanti per innescare il disturbo. Vanno distinti i fattori esacerbanti il disturbo da quelli che ne causano l insorgenza; infatti, nel corso di interviste è frequente riscontrare, anche molti anni prima dell espressione eclatante del disturbo, la presenza di una sintomatologia ossessiva più sfumata o circoscritta in un unico settore di comportamento, d altronde è altresì frequente l associazione del disturbo con una sintomatologia ansiosa e depressiva che da alcuni viene interpretata quale conseguenza e da altri quale causa del disturbo. Mentre nei bambini si può assistere a remissioni complete del disturbo senza l ausilio di alcun trattamento (Berg et al. 1989), negli adulti il decorso della malattia sarebbe tendenzialmente cronico, con fluttuazioni dei sintomi senza però remissioni o deterioramenti ben definiti. In base ai più vecchi studi retrospettivi e secondo quelli prospettivi più recenti, la maggioranza dei pazienti con DOC continua nel tempo a soddisfare i criteri del disturbo o a mantenere una sintomatologia paraclinica. (Eisen et al. 1995_Steketee et al.) Il disturbo è noto per essere molto difficile da trattare e i pazienti che ne soffrono sono spesso poco gestibili, in seguito alla presenza di ira, ostilità e rigidità. In uno studio su 90 pazienti Kringlen (1965) nota che solo il 20% era migliorato da 13 a 20 anni dopo il trattamento. Al follow-up dopo 14 anni Grimshaw (1965) trova invece che il 40% del campione era migliorato ancora. 7

8 Disturbo Ossessivo Compulsivo: un applicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner Con l introduzione dei metodi comportamentali e con la scoperta di farmaci efficaci nel trattamento di questo disturbo, oggi la prognosi risulta più ottimistica. Steketee et al., (1983) ad esempio, notano che le tecniche comportamentali sono efficaci nel 70-80% dei casi. 1.4 Fenomenologia Le ossessioni sono un esperienza comune, non sono caratteristiche solo dei pazienti clinici (Rachman e De Silva 1978). Ciò che differenzia un ossessione non patologica da una patologica è che quest ultima presenta una più elevata soglia di accettabilità, è più difficilmente allontanabile, ha maggior durata ed è più vivida; inoltre le ossessioni patologiche provocano un più acuto disagio, sono più frequenti ed egodistoniche, inducono maggiore resistenza, è più probabile che abbiano un inizio conosciuto e producono più impulsi da neutralizzare. Le ossessioni sono caratterizzate dal fatto che i soggetti si rendono conto dell assurdità delle proprie paure e ripetizioni, ma al contempo sanno anche di non poterne fare a meno. In letteratura vengono riportate nel 20-30% dei casi sole ossessioni e raramente solo compulsioni (Welner et al., 1976), mentre circa il 50% dei pazienti presenta più ossessioni contemporaneamente ed il 9% più compulsioni (Akhtar et al., 1975). Attualmente sembra esservi un generale accordo circa la categorizzazione dei differenti tipi di comportamenti compulsivi come il lavare, il controllare, il ripetere e l ordinare, mentre i tentativi di riordino delle ossessioni hanno prodotto minori consensi; Foa e Steketee (1979) hanno suggerito quattro categorie: paura di causare danno a sé stessi o agli altri, paura di perdere il controllo, dubbi invadenti, paure sessuali o religiose. 8

9 1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo Il modo in cui si presentano le ossessioni e le compulsioni è diverso negli adulti, nei bambini e negli adolescenti; i sintomi del singolo paziente possono sovrapporsi e cambiare col tempo, ma il Disturbo Ossessivo- Compulsivo ha quattro maggiori modalità sintomatologiche: la configurazione più comune è caratterizzata da un ossessione di contaminazione seguita dall atto di lavarsi o accompagnata dall evitamento compulsivo dell oggetto che si presume contaminato. La seconda più frequente modalità sintomatologica è un ossessione di dubbio, seguita da una compulsione a controllare. Il dubbio patologico è rilevato anche da Rapaport (1989) che suggerisce che gli ossessivi abbiano perso la capacità di sapere se sanno qualcosa. La terza configurazione più comune è quella che presenta solo pensieri ossessivi invadenti, senza una compulsione. Generalmente tali ossessioni consistono in pensieri ripetitivi di qualche aggressione o atto sessuale reprensibile per il paziente. La quarta più comune configurazione sintomatologica è il bisogno di simmetria e precisione, che può portare ad una compulsione di lentezza. L ipercoscienziosità porta i soggetti ad impiegare un tempo eccessivo a eseguire compiti che normalmente ne richiederebbero molto meno. Tale caratteristica prende il nome di lungaggine ossessiva. 1.5 Diagnosi differenziale La diagnosi differenziale si pone con tutti i disturbi che, in grado variabile, manifestano una sintomatologia simil ossessivo-compulsiva e che, comunque, possono non esprimere le caratteristiche complessive del disturbo DOC, o se queste sono presenti, le cause risultano rintracciabili e specifiche (organiche, intossicazioni, traumi, demenza, etc.) e ne escludono 9

10 Disturbo Ossessivo Compulsivo: un applicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner l appartenenza al DOC pur; oppure nelle loro manifestazioni mostrano solo alcune caratteristiche del disturbo come ripetitività o difficoltà di controllo (dismorfofobia, tricotillomania, cleptomania, etc.). Il DOC deve essere distinto dal disturbo d ansia dovuto ad una condizione medica generale e da quello indotto da una sostanza, a questo scopo bisogna accertarsi che il disturbo non sia dovuto ad una specifica condizione organica o all uso di specifiche sostanze psicoattive. L ansia è senza dubbio una caratteristica tipica del DOC, che oltretutto viene per questo classificato tra i Disturbi d Ansia. L ansia può forse essere un po meno comune nelle compulsioni di controllo, che tendono ad essere caratterizzate da uno stato emotivo più diffuso, ma comunque i casi di DOC senza ansia sono estremamente rari, risulta presente in più del 75% dei soggetti (Farid, 1986). Proprio per questo motivo il Disturbo Ossessivo-Compulsivo deve essere distinto dal disturbo generalizzato d ansia, che è caratterizzato da preoccupazioni eccessive per circostanze della vita reale, e non, come nelle ossessioni, per problemi considerati inappropriati dal soggetto stesso. La depressione è invece la complicazione più frequente del DOC, il rapporto fra questo disturbo e Disturbi Depressivi è sempre stato così stretto da indurre alcuni autori del secolo scorso a confonderli, e altri autori più o- dierni a considerare il DOC come un disturbo dello spettro affettivo piuttosto che un disturbo d ansia. L incidenza di una depressione significativa fra i pazienti con DOC varia, a seconda degli studi, da una percentuale del 17% (Vaughan, 1976) a una del 66% (Salyom et al., 1971). Welner e Horowitz (1976) notano che la depressione è tre volte più probabile in seguito all inizio di un Disturbo Ossessivo-Compulsivo piuttosto che prima di esso, però l esacerbazione dell uno incrementa anche l altra. Oltre alla frequente comorbilità, fra i fattori in grado 10

11 1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo di associare i due quadri vi sarebbe la condivisione di anomalie biologiche come la risposta negativa al test di soppressione col desametazone e il fatto, che i soggetti con DOC rispondono ad alcune classi di antidepressivi. La pratica attuale permette la diagnosi concorrente di depressione maggiore e di DOC, però si considera primario il disturbo comparso per primo. In queste depressioni secondarie primeggiano i temi e le ideazioni sulle limitazioni delle libertà, la prospettiva della disoccupazione, i conflitti domestici, la perdita dell autostima e la susseguente visione pessimistica del futuro. Per quanto riguarda le fobie in generale, Rachman e Hodgson (1980) sottolineano che esiste un elevato grado di associazione fra le fobie e il DOC; basti pensare alla paura dello sporco, della contaminazione e delle malattie, che porta i soggetti ossessivi a estesi comportamenti di elusione. Quando i comportamenti di neutralizzazione falliscono, divengono evidenti i comportamenti di fuga mirati a eliminare o comunque allontanare il segnale di pericolo. Seguendo questa linea di ragionamento il DOC potrebbe addirittura essere considerato una sottoclasse delle fobie. Anche Marks (1987) identifica il DOC come un tipo di fobia partendo dalle somiglianze esistenti tra i comportamenti di evitamento dell oggetto temuto che si scatenano in entrambi i tipi di pazienti, tuttavia bisogna sottolineare, come già messo in evidenza da Foa et al. (1985), che mentre gli stimoli fobici possono essere facilmente evitati dal soggetto, ciò non è vero per i pensieri ossessivi, la cui peculiarità è proprio quella di essere particolari ed imprevedibili. Il disturbo ossessivo è inoltre accompagnato da un più alto livello d ansia generale e di umore disforico, di autodubbi, di ambivalenza e di danneggiamento sociale, il comportamento ritualistico degli ossessivi è infatti frequentemente necessario anche in assenza di un vero e proprio contatto con lo stimolo fobico. 11