Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli. Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni per una migliore qualità della vita

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1 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli. Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni per una migliore qualità della vita

2 Data di pubblicazione: gennaio 2013 Nobel Biocare Services AG, 2013

3 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli 3 Sommario. Gamma completa di soluzioni di trattamento dai pionieri dell osteointegrazione 4 Il paziente edentulo: implicazioni sociali e funzionali 5 Pianificazione Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni: - Esame orale del paziente 6 - Modello di riassorbimento osseo 7 Mascella: - Necessità di una valutazione dell osso alveolare disponibile per il trattamento a livello mascellare 8 - Innesto e carico differito 10 - Linea di transizione 11 - Considerazioni per il posizionamento di 4 impianti invece di 6 12 : - Trattamento della mandibola edentula 13 Pianificazione del trattamento 3D con NobelClinician 14 Chirurgia guidata con NobelGuide 15 Carico degli impianti 16 Linee guida cliniche: con gli impianti TiUnite 17 Riassorbimento osseo lieve/moderato: - Carico immediato per la ricostruzione dell intera arcata con NobelClinician 20 - Dentatura compromessa in entrambe le arcate 22 Riassorbimento osseo moderato: Concetto All-on-4 con NobelGuide nella mascella e approccio con sollevamento del lembo nella mandibola 24 Riassorbimento osseo moderato/grave: - Un risultato protesico affidabile grazie a un metodo di valutazione pre-trattamento con l utilizzo di NobelClinician 26 28

4 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Mascella Pianificazione Gamma completa di soluzioni di trattamento dai pionieri dell osteointegrazione. In stretta collaborazione con medici esperti e opinion leader, Nobel Biocare ha fissato una serie di standard relativi alle soluzioni integrate per il trattamento dei pazienti edentuli e dei pazienti con una dentatura compromessa o in fase terminale. I medici hanno la possibilità di scegliere nell ambito di una gamma completa di protesi implantari fisse e fisse-rimovibili che possono essere personalizzate per soddisfare le esigenze specifiche di ciascun paziente. Rispetto alle protesi rimovibili convenzionali, queste soluzioni implantari offrono maggiori vantaggi ai pazienti, migliorandone la qualità della vita. Dal punto di vista protesico, esiste un ampia flessibilità nel progetto della protesi definitiva. Manufatti, ponti e barre progettati con CAD/CAM in vari materiali si adattano alle diverse situazioni dei pazienti e ne soddisfano le esigenze, consentendo ai medici di offrire ricostruzioni con fresatura di precisione, con adattamento passivo eccellente. Questa guida sui concetti della riabilitazione per i pazienti edentuli è stata elaborata in collaborazione con un gruppo di esperti per aiutare i medici nella scelta del trattamento più appropriato per ogni paziente, sulla base dei parametri clinici individuali. Tutti i concetti relativi ai trattamenti illustrati in questa guida sono supportati da prove scientifiche. Per maggiori informazioni sugli studi relativi alla qualità della vita, le prove scientifiche e altre pubblicazioni correlate, fare riferimento alla pagina 28. Dott. Edmond Bedrossian USA Dott. Paulo Malo Portogallo Dott. Steve Parel USA Dott. Enrico Agliardi Italia Dott.ssa Lesley David Canada Dott. Charles Babbush USA Dott. Hannes Wachtel Germania Dott. Jack Hahn USA

5 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // 5 Il paziente edentulo: implicazioni sociali e funzionali. L uso degli impianti dentali per migliorare la qualità della vita dei pazienti è stato ampiamente documentato in numerose pubblicazioni. L imbarazzo provocato dalle protesi che si muovono durante le interazioni sociali e la costante preoccupazione relativa ai tentativi compiuti per stabilizzarle lasciano la maggior parte dei pazienti insoddisfatta di questa opzione di trattamento, come riportato negli studi sulla qualità della vita. L utilizzo di impianti dentali migliora la fonazione, l estetica, la funzionalità e l autostima. Il miglioramento globale della vita sociale, dell immagine di se stessi e del comfort percepito dai pazienti, unitamente al fatto che il carico interno dell osso alveolare ne arresta l ulteriore riassorbimento, rende gli impianti dentali un opzione di trattamento sicura e affidabile rispetto alle protesi tradizionali. Da un analisi delle pubblicazioni della National Library of Medicine emerge che l edentulia è un problema di portata globale, che lascia prevedere una crescita della domanda di protesi dentali complete in futuro. I pazienti completamente edentuli presentano un rischio più elevato di scarsa nutrizione e una maggiore incidenza di formazione di placche nelle arterie coronarie. Il riassorbimento cronico della cresta residua continua ad essere la principale complicanza intraorale dell edentulia. Senza l uso di impianti dentali sembrano esserci poche possibilità di ridurre la perdita ossea. L edentulia è un handicap molto comune dunque è forte la necessità di soluzioni differenti per trattare questo gruppo di pazienti. L edentulia totale è il risultato ultimo di vari processi multifattoriali che riguardano aspetti biologici e aspetti correlati al paziente. Rappresenta un problema sanitario globale importante e continuerà a esserlo negli anni a venire. La domanda di trattamento riguarda milioni di individui edentuli: oltre 40 milioni nel mondo occidentale e 250 milioni in Asia. Il 6-10% circa della popolazione mondiale totale è edentula.* È stato ampiamente dimostrato che gli impianti dentali migliorano la qualità della vita dei pazienti edentuli. Sembra che, se non vengono trattati, i pazienti completamente edentuli siano a rischio di disturbi sistemici multipli. L enorme domanda globale di soluzioni per pazienti edentuli è in continuo aumento. Pianificazione Mascella Mondo occidentale Asia USA 7% 6% 5% 4% 8% Brasile 10% 44% Altro 42% 15% 14% Regno Unito 20% Germania 25% Canada Italia Nel mondo occidentale ci sono 40 milioni di individui edentuli: In Asia ci sono 250 milioni di individui edentuli: il 64% vive negli Stati Uniti e in Brasile. il 67% vive in Cina e in India. * Fonte: stime dell OMS e di Nobel Biocare. Per ulteriori informazioni, visitare il sito dell OMS al seguente indirizzo: Cina India Altro Giappone Indonesia

6 Mascella Pianificazione 6 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Pianificazione Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni: esame orale del paziente. Un accurata valutazione pre-trattamento dei pazienti edentuli o dei pazienti con dentatura compromessa si rende necessaria per determinare un risultato affidabile del trattamento. Lo scopo di questa guida è quello di offrire assistenza ai medici per seguire i suggerimenti secondo un formato e un protocollo sistematici, consentendo così la formulazione di un piano di trattamento completo. Per iniziare la valutazione di questo gruppo di pazienti si può tenere conto di quanto segue: 1 Anamnesi medica e problema principale Eventuali condizioni che potrebbero influire sul risultato o sull idoneità del paziente a subire un intervento chirurgico vanno annotate in questa fase. Valutazione della necessità di un autorizzazione medica. 2 Anamnesi odontoiatrica Verificare quali sono le aspettative del paziente, l anamnesi odontoiatrica passata, le patologie dentali, per es. la malattia parodontale, le parafunzioni ammesse o note, tra cui il digrignamento e il bruxismo. 3 Analisi radiografica Una valutazione radiografica iniziale può essere effettuata con l aiuto di una radiografia ortopanoramica. A discrezione del medico, prima di prendere una decisione definitiva si può considerare l opportunità di effettuare una serie di radiografie periapicali di tutti i denti, una TC o una TC a fascio conico. 4 Esame intraorale ed extraorale Valutare le condizioni dei denti rimanenti documentando le carie, l occlusione, le discrepanze occlusali e la migrazione dei denti. Per pazienti non completamente edentuli l esame orale si basa sempre sulla situazione parodontale e sullo stato patologico dei denti rimanenti e del tessuto molle. Tale esame comprende lo schema grafico per l indicazione delle profondità delle tasche e la valutazione di mobilità, recessione, forcazione, sanguinamento, suppurazione e lesioni apicali, i cui risultati devono essere tutti annotati. Per i pazienti parzialmente o completamente edentuli occorre documentare le condizioni generali e quelle specifiche del tessuto molle. L esame del tessuto molle prevede che si identifichino tutte le aree osservate nel cavo orale e nell orofaringe e che si valuti l articolazione temporomandibolare. L analisi del sorriso fa parte dell esame facciale esterno, che include anche l esame del collo per verificare l eventuale presenza di linfonodi palpabili. 5 Pianificazione del trattamento Per iniziare una valutazione pre-trattamento sistematica del paziente, in fase di esame possono risultare utili anche le seguenti informazioni: I) Presenza o mancanza di tessuti duri e molli: può aiutare il medico a determinare il tipo di protesi definitiva da realizzare. II) Linea di transizione : la determinazione di una linea di transizione nascosta o visibile può essere di aiuto nel determinare potenziali considerazioni ed esigenze di carattere estetico. III) Zone/gruppi del mascellare : può essere utile per il medico per presentare un particolare protocollo di trattamento chirurgico e protesico. Per ulteriori informazioni riguardanti la panoramica dei modelli di riassorbimento osseo e gli esempi di trattamento, fare riferimento alle pagine 8-9 di questa guida. IV) Per la valutazione degli eventuali siti di posizionamento degli impianti è inoltre consigliabile l utilizzo di un software 3D come NobelClinician. Dopo il trattamento implantare, per il paziente è importante un programma di mantenimento personalizzato (le istruzioni per l igiene orale e così via), al fine di garantire un risultato positivo durevole del trattamento. La fase finale della pianificazione del trattamento prevede una presentazione approfondita di tutte le opzioni di trattamento adatte. La presenza di eventuali discrepanze nell osso, come pure eventuali limitazioni estetiche o funzionali che ostacolano l adozione del trattamento proposto, si documentano in questa fase. L accettazione definitiva del piano viene documentata con la conferma del paziente.

7 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Pianificazione 7 Linee guida per il pre-trattamento e relative considerazioni: modello di riassorbimento osseo. È molto importante capire il grado di perdita del volume esistente dei tessuti duri e molli, poiché è questo grado di atrofia che condiziona il protocollo protesico. Ciò significa che l osso alveolare rimanente condiziona il protocollo chirurgico, che a sua volta supporta il piano di trattamento protesico. Quanto tessuto duro e molle manca? Cosa occorre sostituire? Esiste un difetto composito?* Riassorbimento osseo Pianificazione Mascella Nessun riassorbimento (difetto unicamente dentale) Difetto composito lieve Difetto composito moderato Difetto composito avanzato Mascella * Bedrossian E et al. Fixed-prosthetic Implant Restoration of the Edentulous Maxilla: A Systematic Pretreatment Evaluation Method. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:112-22

8 8 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Pianificazione Il trattamento del mascellare superiore richiede la valutazione dell osso alveolare disponibile. Gruppo 1 Presenza di osso nelle zone I, II e III Riassorbimento osseo Gruppo 2 Presenza di osso nelle zone I e II Gruppo 3 Mascella Pianificazione Presenza di osso solo nella zona I

9 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Pianificazione 9 Esempio di trattamento Gruppo 1 Soluzione chirurgica Impianti assiali (diritti) Soluzione protesica Ponte implantare avvitato Pianificazione Mascella Esempio di trattamento Gruppo 2 Soluzione chirurgica Concetto di impianto inclinato All-on-4, innesto osseo o impianti assiali con estensione Soluzione protesica Soluzione fissa o fissa-rimovibile Esempio di trattamento Gruppo 3 Soluzione chirurgica Concetto di impianto inclinato Brånemark System Zygoma o innesto osseo Soluzione protesica Protesi fissa o fissa-rimovibile Le pubblicazioni riportate di seguito sono state utilizzate come supporto per la pre-valutazione di importanti fattori come parte del processo decisionale per il trattamento del paziente edentulo: Bedrossian E et al. Fixed-prosthetic Implant Restoration of the Edentulous Maxilla: A Systematic Pretreatment Evaluation Method. J Oral Maxillofac Surg 2008;66: Maló P et al. The rehabilitation of completely edentulous maxillae with different degrees of resorption with four or more immediately loaded implants: a 5-year retrospective study and a new classification. Eur J Oral Implantol 2011;4(3):227-43

10 10 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Pianificazione Innesto e carico differito. Nel caso di pazienti che presentano un seno pneumatizzato, il rialzo del pavimento del seno mascellare rappresenta senz altro un opzione. Il Consensus Report* del 1996 considera l innesto del seno mascellare come procedura perseguibile con una percentuale di riuscita del 90% o superiore. Tuttavia, per questi casi il carico immediato non è raccomandato, pertanto è opportuno seguire il protocollo di carico differito in due fasi. Designing for Life follow-up a 7 anni Per gentile concessione del dott. Paulo Malo, Portogallo Mascella Pianificazione * Jensen OT, Shulman LB, Block MS, Iacono VJ. Report of the Sinus Consensus Conference of Int J Oral Maxillofac Implants.1998;13 Suppl:11-45

11 Linea di transizione. Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Pianificazione 11 La valutazione dell estetica della protesi definitiva si effettua riconoscendo la linea di transizione tra la protesi e i tessuti molli della cresta edentula. Se la linea di transizione è apicale alla linea del sorriso, è prevedibile un risultato estetico. Tuttavia, se la linea del sorriso è apicale alla linea di transizione, è opportuno procedere a un ulteriore valutazione, in quanto il risultato estetico finale potrebbe risultare compromesso. Pianificazione Mascella La linea di transizione (in verde) è apicale alla linea del sorriso (in rosso) con un risultato estetico. La linea di transizione (in verde) è coronale alla linea del sorriso (in rosso) con un risultato antiestetico.

12 12 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Pianificazione Considerazioni per il posizionamento di 4 impianti invece di 6. Mascella Pianificazione Nella pianificazione della posizione e del numero di impianti da inserire, è importante considerare le proprietà funzionali e biomeccaniche della protesi fissa definitiva supportata da impianto. Come è stato riferito (Silva et al. 2010, Bevilacqua et al. 2010),* la distribuzione anteroposteriore (AP-spread) degli impianti è importante per limitare o eliminare l estensione posteriore. L inclinazione degli impianti posteriori (concetto All-on-4 o Zygoma) distalizza la piattaforma dell impianto (Krekmanov et al. 2000)** e si ottiene una maggiore distribuzione anteroposteriore (AP-spread), riducendo le forze sugli impianti distali (figura 1). Tuttavia, durante la funzione laterale, si osserva un aumento dei valori di sollecitazione sul manufatto, che possono correggersi con l aggiunta di due impianti nella regione dei canini (figura 2). Nel mascellare riassorbito Il modello di riassorbimento del mascellare (contrassegnato dalla linea nera nella figura 3) non consente il posizionamento di sei impianti. Pertanto, si posizionano quattro impianti. Se si distribuiscono gli impianti come illustrato nella figura 3, le proprietà biomeccaniche della protesi definitiva vengono corrette mantenendo la distribuzione anteroposteriore (AP spread), prestando inoltre supporto nelle escursioni laterali. A A A P P P Figura 1 Figura 2 Figura 3 Designing for Life follow-up a 8 anni Per gentile concessione del dott. Enrico Agliardi, Italia * Silva GC, Mendonça JA, Lopes LR, Landre J Jr. Stress Patterns on Implants in Prostheses Supported by Four or Six Implants :A Three-Dimensional Finite Element Analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25: * Bevilacqua M, Tealdo T, Menini M, Pera F, Mossolov A, Drago C, Pera P. The influence of cantilever length and implant inclination on stress distribution in maxillary implant supported fixed dentures. J Prosthet Dent 2010;105:5-13 ** Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindström H. Tilting of Posterior Mandibular and Maxillary Implants for Improved Prosthesis Support. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15:405-14

13 Trattamento della mandibola edentula. Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Pianificazione 13 Anche se è possibile che esista un difetto unicamente dentale nella mandibola edentula, la maggior parte dei pazienti presenta un certo grado di riassorbimento osseo. Le opzioni di trattamento chirurgico per questo gruppo di pazienti includono impianti posizionati assialmente o inclinati per supportare un NobelProcera Implant Bridge fisso o una NobelProcera Implant Bar Overdenture fissa-rimovibile. L uso di due impianti assiali per trattenere un overdenture nella mandibola rappresenta una valida opzione che può essere presa in considerazione. Pianificazione Mascella Esempi di trattamento Impianti assiali con un NobelProcera Implant Bridge fisso Impianti assiali e inclinati con Multi-unit Abutment e un NobelProcera Implant Bridge fisso Impianti assiali con una NobelProcera Implant Bar Overdenture fissa-rimovibile Due impianti assiali con Locator Abutment e protesi rimovibile Locator è un marchio registrato di Zest Anchors Inc.

14 14 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Pianificazione Pianificazione del trattamento 3D con NobelClinician. Uno degli strumenti chiave necessari per la pianificazione del trattamento è la radiografia del paziente. L uso dell ortopanoramica come immagine guida è indicata per tutti i pazienti. Nei casi in cui si rende necessario uno studio più approfondito dell osso alveolare rimanente del paziente, è possibile effettuare uno studio 3D mediante TC o TC a fascio conico. I medici che decidono di mettere in relazione le posizioni proposte per l impianto alla topografia dell osso disponibile del paziente, possono utilizzare il software di pianificazione del trattamento in 3D NobelClinician. Quando si importano i file DICOM del paziente nel software NobelClinician il medico è in grado di pianificare "virtualmente" le posizioni degli impianti includendo diametro, lunghezza e angolazione in un ambiente 3D. Proiezione frontale TC a fascio conico Mascella Pianificazione Software NobelClinician

15 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Pianificazione 15 Chirurgia guidata con NobelGuide. La diagnosi e le opzioni di pianificazione del trattamento a disposizione del medico risultano potenziate dall uso del software NobelClinician. Questo software può essere utilizzato sfruttando una o tutte le sue funzioni: 1. Solo pianificazione del trattamento: software NobelClinician 2. Progettazione della mascherina chirurgica per la chirurgia guidata: concetto di trattamento NobelGuide Pianificazione Mascella Dopo la pianificazione del trattamento in 3D con l utilizzo del software NobelClinician, il chirurgo può decidere di effettuare la chirurgia guidata con NobelGuide. Dal software di pianificazione si può produrre una mascherina chirurgica che consenta al chirurgo di effettuare una procedura chirurgica guidata senza lembo o con mini lembo. Mascherina chirurgica per il concetto All-on-4/NobelGuide L uso ampliato del concetto NobelGuide consente di realizzare, nella fase preoperatoria, un ponte o una protesi provvisori, completamente in acrilico, che possono essere immediatamente collegati una volta posizionati gli impianti utilizzando la mascherina chirurgica. L utilizzo del software NobelClinician come strumento di pianificazione del trattamento in 3D consente di acquisire una conoscenza completa dell anatomia ossea e delle strutture vitali esistenti. Consente inoltre il posizionamento degli impianti proposti sulla radiografia in 3D del paziente. L uso ampliato, la mascherina chirurgica e la realizzazione di un ponte completamente in acrilico rappresentano un opzione che può essere presa in considerazione dall équipe implantologica. Ponte provvisorio prefabbricato completamente in acrilico Designing for Life follow-up a 16 anni Per gentile concessione del dott. Hannes Wachtel, Germania * Bedrossian E et al, Fixed-prosthetic Implant Restoration of the Edentulous Maxilla: A Systematic Pretreatment Evaluation Method. J Oral Maxillofac Surg 66: ,2008.

16 16 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Pianificazione Carico degli impianti. Mascella Pianificazione Una volta riuscito il posizionamento degli impianti, si può considerare il carico immediato, precoce o differito. Se il trattamento d elezione è quello dell approccio in due fasi, durante la fase dell osteointegrazione i pazienti utilizzano la loro dentatura esistente. Se si opta per il carico immediato degli impianti appena posizionati, occorre considerare la logica e il protocollo di seguito riportati: Il carico immediato degli impianti è facilitato in parte dalla modifica della superficie implantare generalmente definita come "superficie moderatamente ruvida". Questa modifica ha portato a una maggiore prevedibilità quando si adotta il concetto del carico immediato. Sono stati pubblicati report indicanti elevate percentuali di successo cumulativo (fino al 100%) con l uso della superficie implantare TiUnite. Osteoblasto sulla superficie implantare TiUnite (per gentile concessione del dott. Peter Schüpbach, Svizzera). Gli studi hanno dimostrato come il modello di formazione ossea su TiUnite differisce da quello degli impianti torniti (Schüpbach et al. 2005, Zechner et al. 2003).* Tale differenza scaturisce dalle forti proprietà osteoconduttive di TiUnite, che portano a una rapida crescita ossea lungo la superficie implantare e a un ancoraggio stabile nell osso circostante. Ciò è particolarmente importante quando si utilizza il concetto del carico immediato, come pure nel caso di trattamento implantare nelle regioni caratterizzate da osso morbido e nei casi di guarigione sub-ottimale. A causa della formazione di osso nuovo direttamente sulla superficie implantare, la stabilità meccanica si può mantenere a un livello più elevato durante la fase di guarigione rispetto agli impianti torniti (Glauser et al. 2001).** Quindi gli impianti TiUnite hanno consentito una maggiore prevedibilità quando si utilizza il concetto del carico immediato, specialmente nelle regioni caratterizzate da osso morbido e nei casi di guarigione sub-ottimale. Nelle pubblicazioni sono stati riportati i vari criteri per gli impianti a carico immediato. La stabilità iniziale degli impianti è essenziale per il successo del trattamento. È importante sottolineare che è necessario un minimo di 35 Ncm di torque di inserimento se si sta considerando il carico immediato. L impianto deve resistere a un torque di serraggio finale minimo di 35 Ncm. Questo si può verificare con l uso del Manual Torque Wrench chirurgico. Se l impianto non ruota ulteriormente, la stabilità iniziale dello stesso si considera adeguata al carico immediato. Analisi della frequenza di risonanza RFA (Hz) Elevata stabilità durante la fase di guarigione critica TiUnite 7000 superficie tornita Tempo successivo all impianto (mesi) Stabilità più elevata con impianti a carico immediato con superficie TiUnite rispetto agli stessi impianti con superficie tornita nella mascella posteriore (Glauser et al. 2001).** * Schüpbach P, Glauser R, Rocci A, Martignoni M, Sennerby L, Lundgren A, Gottlow J. The human bone-oxidized titanium implant interface: A light microscopic, scanning electron microscopic, back-scatter scanning electron microscopic, and energydispersive x-ray study of clinically retrieved dental implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:36-43 * Zechner W, Tangl S, Furst G, Tepper G, Thams U, Mailath G, Watzek G. Osseous healing characteristics of three different implant types. Clin Oral Implants Res 2003;14:150-7 ** Glauser R, Portmann M, Ruhstaller P, Lundgren AK, Hammerle CH, Gottlow J. Stability measurements of immediately loaded machined and oxidized implants in the posterior maxilla. A comparative clinical study using resonance frequency analysis. Applied Osseointegration Research 2001; 2:27-9

17 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // 17 Linee guida cliniche: Immediate Function con gli impianti TiUnite. significa che i pazienti lasciano l ambulatorio con una protesi fissa funzionale, posizionata direttamente dopo l inserimento dell impianto. Si definisce osteointegrazione una connessione strutturale e funzionale diretta tra l osso vitale e la superficie di un impianto che supporta un carico.* Con il protocollo l osteointegrazione non ha ancora avuto luogo quando al paziente vengono forniti l abutment e la protesi provvisoria. La maggior parte delle pubblicazioni scientifiche indicano che gli impianti TiUnite Nobel Biocare trattati con ottengono risultati di successo. Gli impianti TiUnite mantengono e incrementano la stabilità iniziale nel tempo fino a quando ha luogo l osteointegrazione. con il suo carico potenziale è un alternativa ai protocolli di carico differito per l utente esperto di impianti. Come sempre nel caso di procedure implantari chirurgiche e protesiche, i risultati del trattamento dipendono da sei variabili: Biocompatibilità dei materiali Design dell impianto Superficie dell impianto Tecnica chirurgica Condizioni di carico protesico Condizioni locali del sito del singolo paziente Selezione del paziente Paziente collaborativo in buona salute generale e con una buona igiene orale. Buono stato gengivale, parodontale, periapicale dei denti adiacenti. Relazione occlusale favorevole e stabile per evitare il sovraccarico sui nuovi impianti posizionati durante la guarigione iniziale. Nessun disturbo apicale né infiammazione nell area del sito implantare. Volume osseo e densità sufficienti per consentire il posizionamento di impianti di numero e diametro adeguati per resistere ai carichi potenziali. Densità ossea sufficiente per mantenere la stabilità durante la fase di osteointegrazione. Assenza di bruxismo pronunciato. Indicato per tutte le regioni purché vengano soddisfatti i criteri di selezione. Per i pazienti che non soddisfano questi criteri, è comunque appropriato un protocollo senza carico per ottenere la stabilità secondaria. Come per qualsiasi altra procedura, il medico è responsabile dell identificazione dei benefici e dei rischi della Immediate Function rispetto al carico differito per quel determinato paziente e sito impiantare. Pianificazione Mascella Rilevanza clinica significa che i pazienti lasciano l ambulatorio con una protesi fissa funzionale. Il carico immediato è un alternativa ai protocolli di carico differito per l utente esperto di impianti. Si richiede un attenta selezione del paziente. * Brånemark P-I, Zarb G, Albrektsson T. Tissue-integrated prostheses: Osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence Publishing Co., Inc

18 18 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Mascella Pianificazione Protocolli di carico: definizioni Carico immediato Carico precoce 0 ore 48 ore 1 settimana 6 settimane (2 giorni) Immediate Function con gli impianti TiUnite Nobel Biocare 12 settimane (3 mesi) Carico differito/convenzionale (in una fase o in due fasi) 24 settimane (6 mesi) Carico immediato Carico precoce Carico differito/convenzionale Linee guida chirurgiche Adattare la tecnica di preparazione del sito implantare in base alla qualità e alla quantità dell osso o utilizzare un corpo dell impianto conico per un elevata stabilità iniziale dell impianto. I singoli impianti devono essere in grado di resistere a un torque di serraggio finale minimo di 35 Ncm senza ulteriore rotazione per confermare la stabilità al momento del posizionamento dell impianto. Se la misurazione della frequenza di risonanza viene eseguita al momento del posizionamento, si raccomandano valori ISQ > 60. Indipendentemente dal sito anatomico o dalla qualità dell osso, gli impianti solitamente mostrano una riduzione della stabilità iniziale durante alcune settimane prima che abbia luogo l osteointegrazione. Sebbene con TiUnite il mantenimento della stabilità iniziale sia superiore rispetto a una superficie implantare tornita, tale fenomeno può comunque verificarsi. Di conseguenza, non andrà preso in considerazione soltanto il protocollo ma anche altre manipolazioni protesiche dell impianto durante la fase di guarigione, ad esempio lo svitamento della protesi provvisoria e dei transfer di impronta. Linee guida protesiche Occorre elaborare una strategia protesica per assicurare una manipolazione e un serraggio dei componenti protesici minimi e per trasferire le forze agli impianti durante le prime settimane dopo il posizionamento. Occorre prestare una particolare attenzione nella valutazione della distribuzione del carico e nell eliminazione di estensioni e forze laterali. Se possibile, occorre ridurre il contatto occlusale per i primi due o tre mesi dopo il posizionamento dell impianto. Al fine di ottenere risultati estetici ottimali, se praticabile, il posizionamento dell abutment definitivo al momento del posizionamento dell impianto può ridurre al minimo un ulteriore squilibrio dell interfaccia del tessuto molle. Una protesi provvisoria ben progettata da utilizzare durante la maturazione del tessuto molle migliora i risultati estetici finali. Nel protocollo è necessario evitare estensioni di qualsiasi tipo.

19 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // 19 Programma post-chirurgia e di mantenimento Follow-up e mantenimento sono gli stessi per tutti i trattamenti implantari con particolare attenzione a quanto segue: Può essere indicata una terapia antibiotica per il giorno dell intervento e successivamente ancora per qualche giorno. Limitare la dieta a cibi morbidi per le prime settimane dopo il posizionamento dell impianto. Con uno spazzolino morbido applicare un gel alla clorexidina due volte al giorno per le prime settimane. Sottoporsi a visite di controllo a intervalli personalizzati, comprendenti l esame dei tessuti molli, della ricostruzione e dell occlusione, come per tutti i casi di pazienti implantari. Pianificazione Mascella Rilevanza clinica Attenersi alle linee guida raccomandate per ottenere risultati validi. L impianto deve essere in grado di resistere a un torque di serraggio minimo di 35 Ncm. Si consiglia di attendere la maturazione del tessuto molle prima di procedere con la protesi definitiva.

20 20 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Riassorbimento osseo lieve/moderato. Mascella Pianificazione Carico immediato per la ricostruzione dell intera arcata con NobelClinician Paziente: uomo, 65 anni, edentulo a livello dell arcata superiore Le protesi sono state realizzate sei anni fa. Problema principale: il paziente era consapevole di avere una protesi superiore rimovibile. Lamentava la diminuita ritenzione e spesso era preoccupato che la protesi potesse staccarsi. La richiesta del paziente è stata di sostituire la protesi superiore rimovibile con una protesi fissa. Stato di salute generale: in buona salute, non fumatore. Esame orale: tessuti molli nella norma. Modelli di riassorbimento osseo orizzontale e verticale da lieve a moderato, con pneumatizzazione bilaterale posteriore del seno. Decisione: per la pianificazione del trattamento è stato utilizzato il predecessore del software NobelClinician, seguito dall utilizzo della mascherina chirurgica per un preciso posizionamento dell impianto e una procedura chirurgica minimamente invasiva e senza lembo. Sono stati posizionati posteriormente sul lato sinistro cinque impianti Brånemark System Mk III Groovy e un impianto NobelSpeedy Shorty. Come protesi definitiva, è stato utilizzato un NobelProcera Implant Bridge Titanium con denti in acrilico. La protesi definitiva è stata preparata un giorno prima dell intervento chirurgico ed è stata inserita nella bocca del paziente al momento del posizionamento dell impianto. Durata totale del trattamento: 3 mesi L analisi iniziale evidenzia una protesi mascellare completa con una protesi mandibolare parziale in occlusione. La ridotta ritenzione e l instabilità della protesi mascellare ne hanno reso necessaria la sostituzione. L ortopanoramica pre-operatoria evidenzia modelli di riassorbimento osseo orizzontale e verticale da lieve a moderato nel mascellare, che provoca l instabilità della protesi mascellare. Si osserva inoltre la pneumatizzazione bilaterale dei seni. L analisi intraorale evidenzia il buono stato di salute dei tessuti molli. L altezza e lo spessore dell osso risultano adeguati al trattamento pianificato e al conseguimento di un risultato chirurgico e protesico ottimale.

21 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // 21 Pianificazione Mascella Pianificazione digitale del trattamento effettuata nel 2007 con il predecessore del software NobelClinician. L immagine 3D ricostruita del mascellare ha consentito la visualizzazione della quantità e della qualità dell osso disponibile, come pure la pianificazione digitale del trattamento e il posizionamento degli impianti relativi alla protesi. L intervento chirurgico prepianificato è stato effettuato con l utilizzo di una mascherina chirurgica per garantire il posizionamento ottimale dell impianto. I manicotti guidati hanno consentito una fresatura di precisione e un invasività minima dei tessuti molli e duri per un risultato chirurgico ottimale. Come protesi definitiva, è stato fornito al paziente un NobelProcera Implant Bridge in titanio con denti in acrilico. Questa protesi è stata preparata un giorno prima dell intervento chirurgico ed è stata inserita nella bocca del paziente al momento del posizionamento dell impianto. L ortopanoramica post-operatoria effettuata immediatamente dopo il posizionamento dell impianto evidenzia che il trattamento mascellare con sei impianti Nobel Biocare e un NobelProcera Implant Bridge è riuscito. Immagine post-operatoria del paziente poco dopo l intervento. Il NobelProcera Implant Bridge offre al paziente la stabilità e la ritenzione di cui ha bisogno, consentendogli una migliore qualità della vita. Le radiografie post-operatorie mostrano un follow-up a oltre cinque anni. Il riuscito mantenimento dell osso attorno agli impianti e la protesi definitiva si possono osservare sia radiologicamente sia clinicamente, se messi a confronto con la radiografia post-operatoria effettuata subito dopo il trattamento. Odontoiatra: Lesley A. David, DDS, DipOMFS, FRCDC Canada In collaborazione con John P. Zarb BA, DDS, MSc, FRCDC Canada

22 22 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Riassorbimento osseo lieve/moderato. Mascella Pianificazione Dentatura compromessa in entrambe le arcate Paziente: uomo, 68 anni, di recente ha perso una protesi parziale fissa anteriore mascellare sul lato sinistro a causa di una carie estesa e presenta diversi altri denti con importanti lesioni cariose. Problema principale: le sue preoccupazioni principali riguardavano la presentazione sotto il profilo estetico e l incapacità funzionale. Ha dichiarato di non volere apparecchi protesici rimovibili come parte di eventuali futuri trattamenti. Stato di salute generale: buono stato di salute generale senza alcuna controindicazione all intervento chirurgico. Esame orale: occlusione instabile, carie estese con alcuni denti non ricostruibili; stato parodontale abbastanza buono, con formazione di tasche parodontali e mobilità da lievi a moderate. Decisione: al fine di soddisfare le richieste del paziente, gli sono state consigliate l estrazione dei denti rimanenti e la protesi con il concetto di trattamento All-on-4, evitando così apparecchi protesici rimovibili con carico immediato. Come protesi definitiva, è stato utilizzato un manufatto NobelProcera Implant Bridge in titanio con denti in acrilico. Durata totale del trattamento: 10 mesi La proiezione pre-trattamento non mostra la presenza di tessuto molle visibile nelle due arcate. La visibilità del tessuto nella cresta residua rappresenta un aspetto importante della pianificazione del trattamento, in quanto influenza sia l approccio protesico sia quello chirurgico. L occlusione presentata è di Classe II avanzata con collasso posteriore e chiusura sovrapposta. L arcata emiedentula pone una difficoltà di pianificazione del trattamento estetico e protesico se si considerano gli impianti unilateralmente.

23 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // 23 Pianificazione Mascella Nell area mandibolare anteriore erano evidenti segni di forte bruxismo. Il paziente ha richiesto l estrazione dei denti rimanenti e ha dato il proprio consenso al riguardo, con riabilitazione implantare completa su entrambe le arcate. È stato utilizzato il concetto Allon-4 con impianti NobelActive. Dato che è stata raggiunta una sufficiente stabilità iniziale con ciascun impianto, è stata possibile la ricostruzione provvisoria con funzionalità immediata di ciascuna arcata lo stesso giorno dell estrazione e del posizionamento dell impianto. Le sollecitazioni da estensione sono state minimizzate riducendo la lunghezza dell estensione dell arcata inferiore. Dopo sei mesi è stata realizzata la protesi definitiva con un modello Wrap-around da un NobelProcera Implant Bridge con fresatura di precisione. Il modello Wraparound rende più facile qualsiasi futura modifica dovuta alle variazioni del tessuto molle. La proiezione intraorale mostra le protesi definitive con l occlusione del primo molare. Per ottenere il risultato protesico, sono stati utilizzati denti in acrilico e rivestimento del tessuto molle. La proiezione del sorriso evidenzia una presentazione estetica migliorata. Il paziente conta su una buona funzionalità da anni e ha realizzato il desiderio di evitare una protesi rimovibile nel periodo di transizione verso una protesi implantare fissa. Odontoiatra: Stephen Parel, DDS Stati Uniti Odontotecnico: Gerry Gaubert Stati Uniti

24 24 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Riassorbimento osseo moderato. Mascella Pianificazione Concetto All-on-4 con NobelGuide nella mascella e approccio con sollevamento del lembo nella mandibola per offrire una riabilitazione completa con una soluzione minimamente invasiva Paziente: donna, completamente edentula, circa 50 anni, riabilitata oltre 15 anni fa con protesi rimovibili a livello dell arcata superiore e di quella inferiore. Problema principale: scarsa ritenzione e poca stabilità delle protesi rimovibili con conseguente disagio, insicurezza durante la funzione fonetica e quella masticatoria ed estetica insoddisfacente. Il suo scopo principale era quello di ottenere una riabilitazione fissa supportata da impianti. Stato di salute generale: paziente in buona salute. Esame orale: riassorbimento osseo moderato nella mascella (almeno 5 mm di larghezza e 10 mm di altezza dell osso tra i canini nella mascella). Riassorbimento osseo grave nella mandibola (almeno 5 mm di larghezza e 8 mm di altezza dell osso tra i forami mentonieri nella mandibola). Linea del sorriso bassa. Decisione: riabilitazione bimascellare fissa supportata da impianti con il concetto All-on-4, seguendo il protocollo NobelGuide (senza lembo) nella mascella e la tecnica con lembo convenzionale con guida chirurgica All-on-4 nella mandibola. In ogni arcata sono stati posizionati quattro impianti NobelSpeedy Groovy, seguiti dal posizionamento immediato di ponti fissi provvisori completamente in acrilico, per fornire alla paziente la soluzione Immediate Function. Nella mascella, è stato utilizzato un manufatto NobelProcera Implant Bridge in titanio con corone in zirconio singolarmente progettate e cementate con acrilico rosa. Nella mandibola, è stato utilizzato un manufatto NobelProcera Implant Bridge in titanio rivestito di acrilico rosa e denti della protesi. Durata totale del trattamento: 5 mesi Proiezione intraorale delle protesi rimovibili. Poiché i requisiti estetici e funzionali non erano stati soddisfatti, è stata realizzata una nuova protesi superiore rimovibile. Sono state valutate le caratteristiche intraorali, con particolare attenzione alla linea del sorriso inferiore e alla capacità di apertura della bocca di oltre 50 mm prima del trattamento. Ortopanoramica pre-operatoria che, unitamente all analisi radiografica 3D, evidenzia un moderato riassorbimento osseo nel mascellare e un grave riassorbimento osseo nel mandibolare (notare la mancanza di osso disponibile per il posizionamento dell impianto nel mascellare e nel mandibolare posteriori). Pianificazione del trattamento All-on-4 con il software NobelClinician per un processo diagnostico dettagliato nel mascellare. Si è resa necessaria una pianificazione basata su criteri protesici tenendo conto dell anatomia del paziente e delle esigenze protesiche per garantire il supporto di una soluzione protesica ottimale.

25 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // 25 Pianificazione Mascella Nel mascellare, la guida radiografica (protesi rimovibile) è stata stabilizzata nella bocca della paziente con il supporto dell indice radiografico, avendo precedentemente applicato la tecnica della doppia acquisizione. Poi, avvalendosi dell approccio senza lembo NobelGuide, è stata attentamente installata la mascherina chirurgica per posizionare in modo ottimale i quattro impianti, al fine di eseguire un trattamento minimamente invasivo. Proiezione occlusale postoperatoria immediatamente dopo il posizionamento dei quattro impianti e dei Multi-unit Abutment. I Multi-unit Abutment diritti sono stati posizionati negli impianti assiali anteriori. I 30 Multi-unit Abutment Non- Engaging sono stati posizionati utilizzando un jig personalizzato per il corretto posizionamento degli abutment angolati. Dopo la pianificazione del trattamento tradizionale nella mandibola, è stata effettuata una procedura con lembo. È stata posizionata la All-on-4 Guide per agevolare il posizionamento degli impianti. Lo scopo di questa guida chirurgica è quello di offrire assistenza per angolare correttamente gli impianti posteriori tra 30 e 45. Le protesi sono state convertite in ponti fissi completamente in acrilico con i Temporary Coping Multi unit Titanium. I ponti provvisori sono stati ribasati sui rispettivi Multi unit Abutments nella bocca della paziente subito dopo l intervento chirurgico, secondo il protocollo Immediate Function. Odontoiatra: Paulo Malo, DDS, PhD Portogallo Laboratorio odontotecnico: MALO Ceramics Portogallo L ortopanoramica post-operatoria evidenzia che i trattamenti All-on-4 con quattro impianti NobelSpeedy Groovy in combinazione con i NobelProcera Implant Bridge con fresatura di precisione sono riusciti. I ponti sono stati fresati da un monoblocco solido di titanio per garantire la precisione dell adattamento e la durata, e progettati tenendo conto delle esigenze estetiche e funzionali della paziente. Proiezione extraorale della paziente che evidenzia la riabilitazione definitiva con i ponti fissi per soddisfare le esigenze fonetiche, masticatorie ed estetiche della paziente. La base dei ponti provvisori e di quelli definitivi è stata progettata con una forma convessa o piatta e lucidata per una ritenzione minima della placca e per facilitarne la pulizia.

26 26 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // Riassorbimento osseo moderato/grave. Mascella Pianificazione Un risultato protesico affidabile grazie a un metodo di valutazione pre-trattamento con l utilizzo di NobelClinician Paziente: donna, 73 anni, in buona salute, presenta incapacità funzionale a causa delle protesi parziali con estensione distale mascellare. Stato di salute generale: anamnesi medica priva di note rilevanti, ad eccezione di una discinesia tardiva (movimenti involontari dei muscoli facciali). Esame orale: denti mascellari anteriori rimanenti con importanti carie cervicali, ritenuti non ricostruibili. Spostamento in avanti dell alveolo premascellare e dei denti mascellari rimanenti dovuto all abitudine viziata della deglutizione atipica, caratteristica della discinesia tardiva, che provoca insufficienza del sigillo labiale a riposo. Decisione: si sconsigliano le protesi a causa della marcata deglutizione atipica. Estrazione dei denti mascellari esistenti, alveoplastica per modellare la zona del premascellare a livello palatale. Posizionamento immediato di due impianti NobelSpeedy Groovy nella parte anteriore della mascella e due impianti Brånemark System Zygoma in quella posteriore, seguito da una protesi provvisoria con il protocollo. Come protesi definitiva, è stato fornito un manufatto NobelProcera Implant Bridge in titanio con denti in acrilico. Durata totale del trattamento: 6 mesi L analisi extra-orale evidenzia insufficienza del sigillo labiale secondaria a spostamento del premascellare. La perdita del supporto posteriore secondaria al grave riassorbimento ha ulteriormente contribuito al movimento involontario della lingua causato dalla discinesia tardiva. L analisi intraorale evidenzia lo spostamento del premascellare e dei denti mascellari anteriori che porta a una proiezione orizzontale causata dalla deglutizione atipica. L ortopanoramica pre-operatoria evidenzia i denti non ricostruibili e il grave riassorbimento osseo del mascellare posteriore, che rende difficile il posizionamento degli impianti standard in quella regione.

27 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli // 27 Pianificazione Mascella Posizionamento virtuale pianificato degli impianti immediati con l utilizzo del software NobelClinician. È stato utilizzato il software NobelClinician per migliorare la diagnosi e la pianificazione del trattamento. Il posizionamento immediato degli impianti NobelSpeedy Groovy nella parte anteriore della mascella e dei Brånemark System Zygoma in quella posteriore è stato dettato dalle esigenze protesiche e da quelle chirurgiche. L alveoplastica seguita dal posizionamento palatale degli impianti come previsto nella "pianificazione chirurgica virtuale". Una radiografia 3D post-operatoria evidenzia la posizione definitiva degli impianti premascellari. Proiezione occlusale della protesi mascellare definitiva. L emergenza ottimale dell accesso della vite degli impianti posteriori Brånemark System Zygoma è il risultato della pianificazione virtuale del trattamento che favorisce il supporto posteriore necessario, che altrimenti non sarebbe stato possibile senza innesto osseo. Ortopanoramica post-operatoria che evidenzia gli impianti NobelSpeedy Groovy nella parte anteriore della mascella e i Brånemark System Zygoma in quella posteriore, con approccio senza innesto. Per ottenere il supporto desiderato, è stato utilizzato un manufatto NobelProcera Implant Bridge in titanio. L analisi post-operatoria mostra la correzione della posizione dei denti mascellari anteriori e l insufficienza del sigillo labiale con il supporto del manufatto avvitato NobelProcera Implant Bridge in titanio definitivo e i denti in acrilico. Odontoiatra: Edmond Bedrossian, DDS, FACD, FACOMS Stati Uniti In collaborazione con Lambert Stumpel, DDS Stati Uniti

28 28 Concetti di riabilitazione per pazienti edentuli //. Mascella Pianificazione Pubblicazioni relative alla qualità della vita Lundqvist S. et al. Speech before and after treatment with bridges on osseointegrated implants in the edentulous upper jaw. Clin Oral Implants Res. 1992; 3(2):57-62 Cibirka RM, Razzoog M, Lang BR. Critical evaluation of patient responses to dental implant theraphy. J Prosthet Dent 1997;78: Fiske et al. The emotional effects of tooth loss in edentulous people. British Journal, Vol 184, No. 2, January 24, 1998 Melas F, Marcenes W, Wright PS. Oral health impact on daily performance in patients with implant-stabilized overdentures and patients with conventional complete dentures. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16(5): The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. 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