MODULO DI VERSAMENTO AGGIUNTIVO POLIZZE TRADIZIONALI 01: DIPENDENTE 02: DIRIGENTE / SOGGETTO APICALE 03: IMPRENDITORE 04: LIBERO PROFESSIONISTA

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1 Spett.le Genertellife S.p.A. Via Ferretto, Mogliano Veneto TV Contraente Cognome MODULO DI VERSAMENTO AGGIUNTIVO POLIZZE TRADIZIONALI Nome Numero Polizza Versamento aggiuntivo / Caratteristiche dell investimento Importo Versamento aggiuntivo Per il prodotto pianopiano, in presenza di rate arretrate, il versamento aggiuntivo verrà utilizzato in primo luogo a copertura di tali rate, comprendendo anche il calcolo degli interessi di ritardato pagamento (Art. 12 delle Condizioni di Polizza). Informazioni sul Contraente 01: DIPENDENTE 02: DIRIGENTE / SOGGETTO APICALE 03: IMPRENDITORE 04: LIBERO PROFESSIONISTA 05: LAVORATORE AUTONOMO 06: NON OCCUPATO / CASALINGA / STUDENTE 07: * PENSIONATO * * Per queste professioni, il TAE non deve essere compilato T.A.E. - Tipo Attività Economica (barrare la casella): NB: IL TAE E' UN'INFORMAZIONE OBBLIGATORIA 1: PUBBLICA AMMINISTRAZIONE 2: ALLEVAMENTO, COLTIVAZIONE E PRODUZIONE DI PRODOTTI ALIMENTARI E A BASE DI TABACCO 3: PRODUZIONE PRODOTTI TESSILI E ABBIGLIAMENTO 4: PRODUZIONE MATERIALE DA COSTRUZIONE, VETRO E CERAMICA 5: PRODUZIONE MATERIALE IN CARTA, CARTONE, CANCELLERIA, STAMPA, CINEMATOGRAFIA E FOTOGRAFIA 6: PRODUZIONE PRODOTTI IN GOMMA, PLASTICA, LEGNO, SUGHERO, GIOCATTOLI, ARTICOLI SPORTIVI, STRUMENTI MUSICALI, MACCHINE AGRICOLE E INDUSTRIALI 7: SERVIZI DI CUSTODIA, DEPOSITO, DELLE COMUNICAZIONI, SERVIZI PER OLEODOTTI O GASDOTTI 8: SERVIZI SOCIALI, DELLE ORGANIZZAZIONI PROFESSIONALI, ECONOMICHE E SINDACALI, DI INSEGNAMENTO, DI RICERCA E SVILUPPO 9: RIPARAZIONE AUTOVEICOLI, ELETTRODOMESTICI ED ARTICOLI IN CUOIO 10: PRODUZIONE PRODOTTI SIDERURGICI, ENERGETICI, CHIMICI, FARMACEUTICI, ELETTRICI, PER L UFFICIO, STRUMENTI DI PRECISIONE E MEZZI DI TRASPORTO 11: SERVIZI DEI TRASPORTI E CONNESSI AI TRASPORTI 12: SERVIZI DI PUBBLICITÀ, STUDI FOTOGRAFICI, SERVIZI DI LAVANDERIA, PERSONALI E SANITARI, CULTURALI E RICREATIVI 13: SERVIZI DI NOLEGGIO E LOCAZIONE, SERVIZI DI PULIZIA, NETTEZZA URBANA 14: COMMERCIO AL DETTAGLIO PRODOTTI ALIMENTARI, TABACCO, MATERIE PRIME PER L AGRICOLTURA, FARMACEUTICI E COSMETICI 15: COMMERCIO AL DETTAGLIO PRODOTTI NON ALIMENTARI 16: COMMERCIO IN ESERCIZI NON SPECIALIZZATI (SUPERMERCATI, IPERMERCATI, GRANDI MAGAZZINI, ECC.) 17: COMMERCIO ALL INGROSSO PRODOTTI ALIMENTARI, TABACCO, MATERIE PRIME PER L AGRICOLTURA, FARMACEUTICI E COSMETICI 18: COMMERCIO ALL INGROSSO PRODOTTI NON ALIMENTARI 19: COMMERCIO DI ARMI 20: ALBERGHI, PUBBLICI ESERCIZI, AGENZIE DI VIAGGIO ED INTERMEDIARI DEI TRASPORTI 21: EDILIZIA ED OPERE PUBBLICHE 22: PROFESSIONI TECNICO/SCIENTIFICHE, TEOLOGICHE, SERVIZI DEGLI INTERMEDIARI DEL COMMERCIO, ALTRI AGENTI E MEDIATORI NON FINANZIARI E NON ALTROVE CLASSIFICATI 23: COMMERCIO E/O PRODUZIONE OROLOGI, GIOIELLERIA, ARGENTERIA 24: SERVIZI FINANZIARI, ASSICURATIVI, AFFARI IMMOBILIARI, TRASPORTO E CUSTODIA VALORI 25: SERVIZI E PROFESSIONI AMMINISTRATIVE, CONTABILI GIURIDICHE O LEGALI, CONSULENZA DEL LAVORO, TRIBUTARIA, ORGANIZZATIVA, DIREZIONALE E GESTIONALE 26: COMMERCIO DI ANTIQUARIATO E OGGETTI D ARTE 27: SALA CORSE E CASE DA GIOCO pag. 1 di 2

2 Modalità di versamento Bonifico bancario a favore di Genertellife S.p.A. sul seguente codice IBAN IT 04 C CC presso Banca Generali di Mogliano Veneto, indicando come causale del contraente, VERSA- MENTO AGGIUNTIVO numero di polizza. Allegare copia dell ordine di bonifico. Si precisa infine che, ai fini dell identificazione della clientela prevista dal D.Lgs. 21 novembre 2007 n. 231 e succ. mod. concernente la prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo, il versamento dovrà essere effettuato da banca tradizionale. Bonifico da disinvestimento dal Fondo/Polizza in scadenza o differimento a favore di Genertellife S.p.A. sul seguente codice IBAN IT 04 C CC presso Banca Generali di Mogliano Veneto. Allegare copia della richiesta di disinvestimento. Adeguata verifica della clientela (ai sensi del D.lgs. 231/07 e successive modifiche) Il sottoscritto preso atto che le informazioni sotto richieste, ai sensi del D.lgs. 21 novembre 2007 n. 231 e succ. mod. in materia di prevenzione dell utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo, sono necessarie al fine di una completa identificazione ed adeguata conoscenza del Cliente: - fornisce, in conformità a quanto previsto dagli artt. 18 e 21 del sopra citato decreto, sotto la propria personale responsabilità, le informazioni di seguito, consapevole che le stesse sono indispensabili onde consentire alla Società Genertellife S.p.A. l adempimento degli obblighi di cui alla predetta normativa e che il mancato rilascio delle medesime informazioni determina l impossibilità di procedere all esecuzione dell operazione oggetto del presente Modulo; - dichiara di essere, altresì, consapevole delle sanzioni penali previste, ai sensi dell art. 55 del citato D.Lgs. 231/07 e succ. mod., in caso di omissione false informazioni. Informazioni su scopo e natura prevista dal rapporto continuativo Il sottoscritto dichiara, di seguito, lo scopo e la natura del rapporto continuativo oggetto del presente Modulo (barrare obbligatoriamente una sola casella) protezione risparmio investimento Il sottoscritto Contraente del rapporto continuativo oggetto del presente Modulo, dichiara di rivestire la qualifica di Titolare Effettivo del predetto rapporto continuativo. Il sottoscritto, consapevole degli obblighi - stabiliti dal D.Lgs. 231/07 e succ. mod. - di adeguata verifica della clientela, ai fini della valutazione del livello di rischio di riciclaggio e di finanziamento del terrorismo, nonché delle specifiche responsabilità penale espressamente previste dalla predetta normativa, conferma, sotto la propria personale responsabilità, la veridicità delle dichiarazioni su estese e delle informazioni sopra fornite ai sensi della citata normativa. Si impegna a comunicare prontamente alla Società ogni eventuale modifica e/o aggiornamento delle informazioni fornite. Data e Luogo Firma del Contraente pag. 2 di 2

3 MODULO PER L ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA (Art. 15 e ss. D. Lgs. 231/07) DA ABBINARE ALLA POLIZZA N CONTRAENTE Persona Fisica M F Località di nascita (o Stato estero) Prov. Data di nascita Cittadinanza Seconda cittadinanza Documento: Carta d identità Passaporto Patente N Data rilascio Scadenza Ente di rilascio Luogo di rilascio Residenza: Indirizzo N Civico C.A.P. Comune Prov. Presso (facoltativo) Domicilio (recapito per inoltro corrispondenza solo se diverso da residenza): Indirizzo N Civico C.A.P. Comune Prov. Presso (facoltativo) Attività economica: Professione T.A.E Ricopre o ha ricoperto cariche in ambito: politico/istituzionale societario associazioni fondazioni Se Sì, indicare il Paese in cui l Ente ha Sede legale REDDITO/FATTURATO ANNUO COMPLESSIVO IN EURO da euro 0 a euro da euro a euro da euro a euro da euro a euro da euro a euro da euro a euro da euro a euro da euro a euro da euro a euro superiore a euro DELEGATO M F Località di nascita (o Stato estero) Prov. Data di nascita Cittadinanza Seconda cittadinanza Documento: Carta d identità Passaporto Patente N Data rilascio Scadenza Ente di rilascio Luogo di rilascio Residenza: Indirizzo N Civico C.A.P. Comune Prov. Presso (facoltativo) DOCUMENTI (DA ALLEGARE) COMPROVANTI I POTERI DI DELEGA DEL DELEGATO: Procura/Delega. Provvedimento giudice tutelare SCOPO DEL RAPPORTO Protezione Risparmio Investimento ORIGINE DEI FONDI Lavoro dipendente Reinvestimento da liquidazione Pensione Lavoro autonomo Scudo fiscale Lascito/eredità/donazione Rendite da immobili Reinvestimento da sinistro danni Vincita Reddito da impresa Disinvestimento Altro Paese di provenienza delle somme versate 1

4 DATI IDENTIFICATIVI DEL SOGGETTO PAGANTE SE DIVERSO DA CONTRAENTE/DELEGATO/ASSICURATO M F Località di nascita (o Stato estero) Prov. Data di nascita Cittadinanza Seconda cittadinanza Documento: Carta d identità Passaporto Patente N Data rilascio Scadenza Ente di rilascio Luogo di rilascio Residenza: Indirizzo N Civico C.A.P. Comune Prov. Presso (facoltativo) DA COMPILARE CON I DATI DELLA SOCIETÀ SE IL SOGGETTO PAGANTE È UNA PERSONA GIURIDICA Denominazione A.T.E.C.O. S.A.E Partita IVA Sede legale C.A.P. Comune Prov. In ottemperanza al Provvedimento recante disposizioni attuative in materia di adeguata verifica della clientela ai sensi dell art. 7 comma 2 del D. Lgs. 231/2007, con specifico riferimento a tutti i rapporti continuativi in essere, la Società presumerà che tutte le operazioni di importo pari o superiore a 5.000,00 euro siano effettuate per Suo conto e non per conto di un soggetto terzo; ciò salva Sua diversa indicazione. Qualora Lei intendesse effettuare operazioni che soddisfano i citati requisiti di importo per conto di un soggetto terzo, La preghiamo di darne comunicazione alla Società al momento dell esecuzione dell operazione stessa e di fornire tutte le indicazioni necessarie all individuazione del soggetto terzo per conto del quale sta operando. Nel caso in cui tale soggetto terzo sia una società, occorrerà fornire anche i dati del relativo titolare effettivo (compilare, quindi, la sezione sul titolare effettivo). In assenza di tali informazioni, ove necessarie, la Società non potrà dare esecuzione alle operazioni disposte. Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale derivante da mendaci affermazioni in tal sede, dichiara di essere il soggetto pagante o ha fornito tutte le informazioni necessarie per l identificazione del soggetto pagante, dichiara di aver preso visione dell informativa sugli obblighi di cui al D. lgs. 231 del 21 novembre 2007 parte integrante del presente questionario, di aver fornito nel presente modulo tutte le informazioni necessarie ed aggiornate di cui è a conoscenza, anche relativamente al titolare effettivo del rapporto, garantisce che le stesse sono esatte e veritiere e si impegna a comunicarne ogni futura ed eventuale modifica. Data e luogo Firma del Contraente o del Delegato (leggibile) INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI CUI AL D. LGS. N 231 DEL 21 NOVEMBRE 2007 E S.M.I. (ANTIRICICLAGGIO E CONTRASTO AL FINANZIAMENTO DEL TERRORISMO) Gentile cliente, le dichiarazioni richieste ai sensi del D.Lgs. 231/2007 e del Regolamento Ivass n. 5/2014 sono raccolte per adempiere a specifici obblighi di legge ed hanno lo scopo di permettere alla Società di verificare che il contratto di assicurazione che Lei sta per sottoscrivere o l operazione connessa a tale

5 tipo di contratto non persegua finalità di riciclaggio o di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed il mancato rilascio delle informazioni richieste non ci permetterà di dar corso alla sottoscrizione del contratto o alla diversa operazione richiesta e potrà determinare la risoluzione del rapporto eventualmente in essere. Ricordiamo che il D.Lgs. 231/07 dispone l obbligo di fornire le informazioni richieste (in particolare, ai fini dell identificazione del cliente, del beneficiario, dell esecutore, del titolare effettivo e dell acquisizione delle informazioni sulla natura e sullo scopo del rapporto o dell operazione), prevedendo gravi sanzioni per il caso di omesse o false dichiarazioni. Il trattamento dei dati sarà svolto per le predette finalità anche con strumenti elettronici e solo da personale incaricato in modo da garantire gli obblighi di sicurezza e la loro riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati ad Autorità e Organi di Vigilanza e Controllo, come per Legge. I diritti di accesso sono esercitabili ai sensi degli artt. 7 e 8 del D.Lgs. 196/2003 rivolgendosi all Unità organizzativa Quality di Genertellife S.p.A. Ogni informazione in merito ai soggetti o alle categorie di soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o Incaricati preposti ai trattamenti sopra indicati può essere richiesta alla citata Unità (unità organizzativa Quality - Genertellife S.p.A. Via Ferretto 1, Mogliano Veneto (TV) - fax privacy@genertellife.it). Il sito web della Società riporta ulteriori notizie in merito alle politiche privacy, tra cui le modalità per conoscere l elenco aggiornato dei Responsabili. OBBLIGHI DEL CLIENTE Art. 21 del D.Lgs. 231/2007 I clienti forniscono, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti destinatari del presente decreto di adempiere agli obblighi di adeguata verifica alla Clientela. Ai fini dell identificazione del titolare effettivo, i clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate delle quali siano a conoscenza. OBBLIGO DI ASTENSIONE Art. 16 Reg. Ivass n. 5/2014 in attuazione dell art. 23 del D.Lgs. 231/07 1. Quando le imprese non sono in grado di rispettare gli obblighi di adeguata verifica della clientela di cui agli articoli 9, 10, 11, 12 e 13 (ovvero di: identificazione del cliente, del beneficiario e dell esecutore; identificazione del titolare effettivo; verifica dei dati relativi al cliente, al beneficiario, all esecutore ed al titolare effettivo; inerenti i rapporti continuativi e le operazioni che comportano l identificazione di una pluralità di soggetti; acquisizione delle informazioni sullo scopo e sula natura prevista del rapporto continuativo e dell operazione occasionale), non instaurano il rapporto continuativo ovvero non eseguono l operazione. 2. Se tale impossibilità si verifica per un rapporto continuativo in essere o per un operazione in corso di realizzazione, le imprese pongono fine al rapporto o all esecuzione dell operazione. 3. I fondi, gli strumenti e le altre disponibilità finanziarie eventualmente già acquisite dall impresa vengono restituite liquidando il relativo importo tramite bonifico bancario su un conto corrente bancario indicato dal cliente ed allo stesso intestato. Il trasferimento dei fondi è accompagnato da un messaggio che indica alla controparte bancaria che le somme sono restituite al cliente per l impossibilità di rispettare gli obblighi di adeguata verifica della clientela. 4. Nei casi in cui l astensione non sia possibile in quanto sussiste un obbligo di legge di ricevere l atto ovvero l esecuzione dell operazione per sua natura non possa essere rinviata o l astensione possa ostacolare le indagini, permane l obbligo di immediata segnalazione di operazione sospetta ai sensi dell articolo 41. SANZIONI Art. 55, co. 2 e 3 del D.Lgs. 231/2007 e s.m.i. 1. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, chiunque contravviene alle disposizioni contenute nel Titolo II, Capo I, concernenti l obbligo di identificazione, è punito con la multa da a euro. 2. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l esecutore dell operazione che omette di indicare le generalità del soggetto per conto del quale eventualmente esegue l operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi a un anno e con la multa da 500 a euro. 3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l esecutore dell operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con l arresto da sei mesi a tre anni e con l ammenda da a euro. PERSONE POLITICAMENTE ESPOSTE Art. 23 del Reg. Ivass n. 5/2014 in attuazione dell art. 28 del D.Lgs. 231/07 Le persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche nonché i loro familiari diretti o coloro con i quali tali persone intrattengono notoriamente stretti legami. 1. Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s intendono: a) I capi di Stato, i capi di Governo, i Ministri e i Vice Ministri o Sottosegretari; 2. b) I Parlamentari; c) I membri delle Corti Supreme, delle Corti Costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni non sono generalmente soggette ad ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali; d) I membri delle Corti dei Conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali; e) Gli ambasciatori, gli incaricati d affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate; f) I membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato. 3. In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore. Le categorie di cui alle lettere da a) a e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e internazionale. 4. Per familiari diretti s intendono: a) Il coniuge; b) I figli e i loro coniugi; c) Coloro che nell ultimo quinquennio hanno convissuto con i soggetti di cui alle precedenti lettere; d) I genitori. 5. Ai fini dell individuazione dei soggetti con i quali le persone di cui al numero 1 intrattengono notoriamente stretti legami si fa riferimento a: a) Qualsiasi persona fisica che ha notoriamente la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi altra stretta relazione d affari con una persona di cui al comma 1; b) Qualsiasi persona fisica che sia unica titolare effettiva di entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio della persona di cui al comma Senza pregiudizio dell applicazione, in funzione del rischio, degli obblighi rafforzati di adeguata verifica della clientela, quando una persona ha cessato di occupare importanti cariche pubbliche da un periodo di almeno un anno i soggetti destinatari del presente decreto non sono tenuti a considerare tale persona come politicamente esposta. 3

6 Allegato 1 persona fisica PROFESSIONE 01 DIPENDENTE 02 DIRIGENTE/SOGGETTO APICALE (membri del consiglio di amministrazione, direttori generali etc.) 03 IMPRENDITORE 04 LIBERO PROFESSIONISTA 05 LAVORATORE AUTONOMO 06 NON OCCUPATO (disoccupato, casalinga, studente) 07 PENSIONATO TAE (solo se codice Professione è diverso da 06 e 07) 01 PUBBLICA AMMINISTRAZIONE 02 ALLEVAMENTO, COLTIVAZIONE E PRODUZIONE DI PRODOTTI ALIMENTARI E A BASE DI TABACCO 03 PRODUZIONE PRODOTTI TESSILI E ABBIGLIAMENTO 04 PRODUZIONE MATERIALE DA COSTRUZIONE, VETRO E CERAMICA 05 PRODUZIONE MATERIALE IN CARTA, CARTONE, CANCELLERIA, STAMPA, CINEMATOGRAFIA E FOTOGRAFIA 06 PRODUZIONE PRODOTTI IN GOMMA, PLASTICA, LEGNO, SUGHERO, GIOCATTOLI, ARTICOLI SPORTIVI, STRUMENTI MUSICALI, MACCHINE AGRICOLE INDUSTRIALI 07 SERVIZI DI CUSTODIA, DEPOSITO, DELLE COMUNICAZIONI, SERVIZI PER OLEODOTTI O GASDOTTI 08 SERVIZI SOCIALI, DELLE ORGANIZZAZIONI PROFESSIONALI, ECONOMICHE E SINDACALI, DI INSEGNAMENTO, DI RICERCA E SVILUPPO 09 RIPARAZIONE AUTOVEICOLI, ELETTRODOMESTICI ED ARTICOLI IN CUOIO 10 PRODUZIONE PRODOTTI SIDERURGICI, ENERGETICI, CHIMICI, FARMACEUTICI, ELETTRICI, PER L'UFFICIO, STRUMENTI DI PRECISIONE E MEZZI DI TRASPORTO 11 SERVIZI DEI TRASPORTI E CONNESSI AI TRASPORTI 12 SERVIZI DI PUBBLICITÀ, STUDI FOTOGRAFICI, SERVIZI DI LAVANDERIA, PERSONALI E SANITARI, CULTURALI E RICREATIVI 13 SERVIZI DI NOLEGGIO E LOCAZIONE, SERVIZI DI PULIZIA, NETTEZZA URBANA 14 COMMERCIO AL DETTAGLIO PRODOTTI ALIMENTARI, TABACCO, MATERIE PRIME PER L'AGRICOLTURA, FARMACEUTICI E COSMETICI 15 COMMERCIO AL DETTAGLIO PRODOTTI NON ALIMENTARI 16 COMMERCIO IN ESERCIZI NON SPECIALIZZATI (SUPERMERCATI, IPERMERCATI, GRANDI MAGAZZINI, ECC.) 17 COMMERCIO ALL'INGROSSO PRODOTTI ALIMENTARI, TABACCO, MATERIE PRIME PER L'AGRICOLTURA, FARMACEUTICI E COSMETICI 18 COMMERCIO ALL'INGROSSO PRODOTTI NON ALIMENTARI 19 COMMERCIO DI ARMI 20 ALBERGHI, PUBBLICI ESERCIZI, AGENZIE DI VIAGGIO ED INTERMEDIARI DEI TRASPORTI 21 EDILIZIA ED OPERE PUBBLICHE 22 PROFESSIONI TECNICO/SCIENTIFICHE, TEOLOGICHE, SERVIZI DEGLI INTERMEDIARI DEL COMMERCIO, ALTRI AGENTI E MEDIATORI NON FINANZIARI E NON ALTROVE CLASSIFICATI 23 COMMERCIO E/O PRODUZIONE OROLOGI, GIOIELLERIA, ARGENTERIA 24 SERVIZI FINANZIARI, ASSICURATIVI, AFFARI IMMOBILIARI, TRASPORTO E CUSTODIA VALORI 25 SERVIZI E PROFESSIONI AMMINISTRATIVE, CONTABILI GIURIDICHE O LEGALI, CONSULENZA DEL LAVORO, TRIBUTARIA, ORGANIZZATIVA DIREZIONE GESTIONALE 26 COMMERCIO DI ANTIQUARIATO E OGGETTI D'ARTE 27 SALA CORSE E CASE DA GIOCO