L utilizzo degli attacchi Self-ligating nella pratica clinica

Transcript

1 INTRODUZIONE Gli attuali progressi in campo ortodontico hanno consentito di abbinare alle apparecchiature ortodontiche convenzionali le cosiddette apparecchiature auto-leganti o self-ligating, che presentano l indiscutibile agevolazione di ridurre la frizione nel sistema bal unit (1), ovvero tra arco, attacco e legatura. L attrito che immancabilmente si genera, infatti, può determinare una significativa dispersione delle forze applicate (2,3). Pertanto, al fine di raggiungere una risposta biologica ottimale e consentire il fisiologico rimodellamento dei tessuti parodontali che presiede al movimento dentale, sarebbe opportuno applicare forze più leggere durante le fasi di allineamento e livellamento e in tutte quelle condizioni in cui si desidera effettuare lo scorrimento di un attacco lungo il filo o del filo all interno dello slot (4,5). La necessità di ridurre la forza frizionante ha incoraggiato dapprima lo studio dei materiali utilizzati: il Ni-Ti e l acciaio generano meno attrito rispetto alle leghe cromocobalto (6,7,8,24) ; la sezione dell arco è direttamente proporzionale alla frizione creata nello slot (8,9) ; un filo rettangolare crea più frizione di uno rotondo (8) ; le legature metalliche poco strette producono meno attrito rispetto a legature elastomeriche convenzionali (10) ; le legature elastiche posizionate a otto producono più resistenza rispetto a quelle posizionate ad o (11) ; un lieve stretching dei moduli elastomerici prima del posizionamento è in grado di diminuire l attrito (12). Fig. 1 Foto del viso in visione frontale prima del trattamento Fig. 4 Ortopantomografia iniziale Fig. 2 Foto del viso in visione laterale Inoltre un attacco di acciaio crea frizioni decisamente inferiori rispetto ad uno in ceramica mono e policristallina (13) ; un attacco grande genera frizione minore di uno piccolo (8). Per cercare di superare i limiti imposti dalle forze frizionanti, la ricerca industriale ha rivolto l attenzione verso l interazione filo-slot in presenza di legature vincolanti, indiscutibile freno al movimento ortodontico. Il risultato di tali ricerche si è concretizzato mediante l introduzione di nuovi articoli nel mercato commerciale: - legature non convenzionali (Slide, Leone) che modificano un normale slot a tre pareti in un box a quattro pareti, Fig. 3 Foto del sorriso in visione frontale Fig.5 Teleradiografia cranio latero-laterale iniziale Fig. 6 Tracciato cefalometrico iniziale lasciando libere le porzioni mesiali e distali dello slot, all interno del quale il filo può scorrere più liberamente. L efficacia clinica delle legature Slide è stata ampiamente testata sia in vivo (14,15) che in vitro (16,17) ; 3

2 Fig. 7 Foto intraorale della bocca in visione frontale Fig. 8 Foto intraorale dell overjet Fig.9 Foto intraorale della bocca in visione laterale dx visione frontale Fig. 10 Foto intraorale della bocca in visione laterale sn Fig. 11 Foto intraorale dell arcata Fig. 12 Foto intraorale dell arcata inferiore Fig. 13 Foto intraorale frontale applicazione dispositivo arcata Fig. 14 Foto intraorale arcata applicazione dispositivo Fig. 15 Foto intraorale laterale dx applicazione dispositivo arcata Fig. 16 Foto intraorale laterale sn applicazione dispositivo arcata - apparecchiature auto-leganti (18,19,20) che, mediante particolari meccanismi di legatura, evitano il ricorso alle legature convenzionali con notevole abbassamento della frizione. Gli attacchi auto-leganti possono essere classificati in: - passivi: provvisti di un meccanismo passivo mediante il quale l arco è assicurato nello slot, trasformando lo slot Fig. 17 Foto overjet applicazione dispositivo stesso in un tubo - attivi: provvisti di uno sportellino flessibile che assicura da un lato assicura l arco nello slot e dall altro interagisce con il filo, consentendo il trasferimento delle informazioni contenute nell attacco all elemento dentario. Nel 2004 sono stati prodotti dall American Orthodontics nuovi attacchi autoleganti at- tivi, i Time 2, evoluzione del Time bracket presentato da Wolfgang Heiser nel 1998 (Adenta e American Orthodontics), il primo attacco realizzato in un unico pezzo impiegando la tecnologia CAD/CAM (21,23). I Time 2 sono attacchi auto-leganti realizzati in acciaio, gemellari, preinformati, aventi cioè tutte le informazioni di primo, secondo e terzo ordine, dotati di uno sportellino (spring clip) elastico interattivo che viene aperto o chiuso con un apposito strumento. Altra caratteristica di questa clip consiste nel materiale di 4

3 produzione, ovvero il nichel titanio, che presenta un elevata elasticità e che, in quanto dotato di una spiccata curvatura a livello gengivale, favorisce una concreta diminuzione dell attrito. Inoltre, sulla superficie vestibolare della clip è incisa la numerazione corrispondente allo specifico elemento dentario; la tacca di controllo della clip ne garantisce la chiusura; le alette occlusali interne scanalate permettono di estendere l altezza dello slot a 0.28, in modo da consentire un completo controllo del torque nella propria struttura sia le proprietà auto-leganti passive che attive, ad attrito modulabile (22) : nelle fasi iniziali di allineamento e livellamento, i fili rotondi più sottili scivolano facilmente nello slot con una bassa frizione; nelle fasi Fig. 18 Foto del viso in visione frontale Fig. 19 Foto del viso in visione laterale intermedia e finale, la clip interattiva preme il filo quadrato o rettangolare verso gli angoli dello slot portando ad un pieno controllo di torque e rotazione. Ne consegue la riduzione significativa del tempo totale di Fig. 20 Foto del sorriso in visione frontale Fig. 21 Foto intraorale frontale Fig. 22 Foto overjet Fig. 23 Foto intraorale laterale dx Fig. 24 Foto intraorale laterale sn utilizzando fili rettangolari a pieno spessore. La base è micromordenzata con conseguente aumento della ritenzione dell adesivo sulla superficie dello smalto. Il vantaggio dei Time2 consiste nella versatilità del duplice comportamento, coniugando Fig. 25 Foto intraorale arcata Fig.27 Ortopantomografia Fig. 26 Foto intraorale arcata inferiore Fig. 28 Teleradiografia cranio latero-laterale Fig. 29 Tracciato cefalometrico 5

4 trattamento, garantendo nel contempo il controllo tridimensionale della posizione degli elementi dentari ed operando nel pieno rispetto delle strutture parodontali. L applicazione di forze leggere, infatti, evita l instaurarsi di fenomeni di ialinizzazione e consente di agire in sinergia con le componenti muscolari del sistema stomatognatico. Scopo del presente lavoro è presentare il caso clinico di una paziente affetta da malocclusione di I classe dentale con un importante affollamento risoltasi in 11 mesi utilizzando gli Fig. n 30 Foto del viso in visione frontale al termine del trattamento Fig. 31 Foto del viso in visione laterale attacchi self-ligating Time 2. CASO CLINICO La paziente B.V. di sesso femminile si è presentata alla nostra osservazione all età di 12 anni. L esame clinico del volto (Figg. 1-3), la valutazione intraorale dell occlusione (Figg. 4-9) e lo studio radiografico (Fig. 10) e cefalometrico della teleradiografia in latero-laterale (Figg. 11,12) rivelano la presenza di una malocclusione tendente alla III classe scheletrica, di I classe dentale a destra e III classe dentale a sinistra con affollamento Fig. 32 Foto del sorriso in visione frontale medio-grave ed inferiore. La paziente rifiutava la terapia con dispositivo fisso per un periodo troppo lungo; pertanto, valutate le caratteristiche della malocclusione, si è deciso di procedere al trattamento utilizzando gli attacchi auto-leganti Time 2. Per risolvere l affollamento dentale sono stati applicati archi a sezione tonda del diametro.012,.014,.016 NiTi superelastici (Figg. 13,14,15,16-17) in quanto, secondo la nostra esperienza, per ottenere velocemente sia un buon livellamento che un buon allineamento, è necessario abbinare archi che esercitino forze costanti e leggere ad attacchi che riducano le forze di attrito: in pochissimo tempo abbiamo infatti ottenuto il corretto posizionamento degli elementi dentali sul piano verticale ed orizzontale. Successivamente sono stati im- Fig. 33 Foto intraorale frontale Fig. 34 Foto intraorale overjet Fig. 35 Foto intraorale laterale dx Fig. 36 Foto intraorale laterale sn Fig. 37 Foto intraorale arcata Fig. 38 Foto intraorale arcata inferiore 6

5 Fig. 39 Ortopantomografia di controllo ad 1 anno posttrattamento piegati archi in NiTi prima di sezione quadrata 0.16x0.22 e poi a sezione rettangolare 0.17x0.25; infine un arco in acciaio 0.17x0.25, in modo da consentire alla clip dei Time 2 di comprimere il filo verso gli angoli dello slot consentendo il pieno controllo del torque. (Figg ). Il dispositivo è stato rimosso dopo soli 11 mesi (Figg ). Sono state infine realizzate ed applicate mascherine termostampate come contenzione. Fig. 40 Teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale a distanza di 1 anno post-trattamento CONCLUSIONI Al fine di conseguire il miglior risultato estetico e funzionale, la terapia ortodontica richiede l impiego di apparecchiature che possono presentarsi ingombranti e molto visibili ed associate a lunghi tempi di trattamento. L impiego nella pratica clinica degli attacchi autoleganti ha consentito di ovviare a questo non trascurabile inconveniente di timing, consentendo di ridurre non solo i tempi di trattamento ma anche i tempi di lavoro alla poltrona. L utilizzo degli attacchi ad attrito modulabile Time 2 ha inoltre fornito al clinico la possibilità di utilizzare in maniera razionale la forza di attrito. Infatti nelle fasi iniziali della terapia in cui è necessario livellare ed allineare, utilizziamo archi a sezione tonda, mentre nelle fasi intermedia e finale in cui invece è richiesto un pieno controllo di torque e della rotazione utilizziamo archi a sezione quadrata e rettangolare. BIBLIOGRAFIA 1) Drescher D., Bourauel C., Schumacher HA: Frictional forces between bracket and arch wire. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989;96: ) Kojima Y., Fukui H.: Numerical simulation of canine retraction by sliding mechanics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127: ) Rossouw PE: Friction: an overview. Semin Orthod 2003; 9: ) Angolkar PD, Kapila S, Ducanson MGJr, Nanda RS: Evaluation of friction between ceramic brackets and orthodontic wires of four alloys. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990; 98: ) Ogata RH, Nanda RS, Dncanson MGJr, Sinha PK, Currier GF: Frictional resistances in stainless steel bracket-wire combinations with effects of vertical deflections. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;109: ) Kusy RP, Whitley JQ, de Araùjo Gurgel J: Comparison of surface roughnesses and sliding resistances of 6 titanium-based or TMA-type archwires. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: ) Rucker BK, Kusy RP: Resistance to sliding of stainless steel multistrand archwires and comparison with single-stranded levelling wires. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: ) Francioli D., Ruggiero G., Giorgetti R.: L utilizzo degli attacchi autoleganti time 2 nella pratica clinica. Presentazione di un caso clinico. Il corriere ortodontico 2009; 2:6-10 9) Kusy RP, Whitley JQ: Influence of archwire and racket dimensions on sliding mechanics: derivations and determinations of the critical contact angles for binding. Eur J Orthod 1999; 21: ) Edwards GD, Davies EH, Jones SP: The ex vivo effect of ligation technique on the static frictional resistance of stainless steel brackets and archwires.br J Orthod 1995; 22:145:153 11) Hain M, Dhopatkar A, Rock P: The effect of ligation method on friction in sliding mechanics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123: ) Taylor NG, Ison K: Frictional resistance between orthodontic brackets and archwires in the buccal segments. Angle Orthod 2003; 73: ) Nishio C, da Motta AF, Elias CF,Mucha JN: In vitro evaluation of frictional forces between archwires and ceramic brackets. Am J Orthod Dentofac Orthod 2004;125: ) Fortini A., Lupoli M, Cacciafesta V: A new friction ligation system. J Clin Orthod 2005; 39: ) Camporesi M, Baccetti T, Franchi L: Forces released by esthetic preadjusted appliances with low-friction and conventional elastomeric ligatures. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131: ) Baccetti T, Franchi L: Friction produced by different types of elastomeric ligatures in treatment mechanics with the preadjusted appliance. Angle Orthod 2006; 76: ) Franchi L, Baccetti T, Camporesi M, Lupoli M: Maxillary arch changes durino leveling and aligning with fixed appliances and low-friction ligatures. Am J Orthod Dentofacial Orthop 206; 130: ) Caprioglio A, Liburno E, Guglielmini V: Analisi delle proprietà cliniche degli attacchi autoleganti. Mondo Ortodontico 2005; 3: ) Harradine NWT: Self-ligating brackets and treatment efficiency.clin Orthod Res 2001; 4: ) Harradine NWT: Self ligating brackets:where are we now? J Orthod 2003; 30: ) Heiser W.: Time:a new orthodontic philosophy. J Clin Orthod 1998;32: ) Cozza P., Martucci L: Time 2:analisi al SEM di un attacco interattivo.ortognatodonzia Italiana 2007;14: ) Cozza P., Martucci L: Self-ligating brackets: la filosofia dell attacco interattivo. Micerium News 2008;5:3-5 24) Cordaro G e coll.: Innovazione e tecnologia in ortodonzia: com utilizzare correttamente le meccaniche self-ligating. Micerium News 2009;1:3-7 7