SCHEDA DI ADESIONE ASSICURAZIONE RIMBORSO SPESE SANITARIE Polizza Convenzione Noi Mutua n 684

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1 SCHEDA DI ADEONE ASCURAZIONE RIMBORSO SPESE SANITARIE Polizza Convenzione Noi Mutua n 684 Cognome Nome Sesso: M - F DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Avvalendomi del disposto all art.445 del D.P.R.28/12/2000, consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle Leggi Speciali in materia, per il caso di dichiarazione falsa o mendace e l uso di ako falso, come previsto dall art.76 del citato D.P.R., dichiaro la veridicità dei segueno dao: Luogo di nascita Provincia Data di nascita Codice Fiiscale Domiciliato in: Via/Viale, Piazza Località Provincia Cap Telefono/Fax Cellulare Professione Stato Civile N Figli Autorizzo I Mutua- Società di Mutuo Soccorso ad uolizzare il seguente indirizzo e mail per tuke le comunicazioni di qualunque natura e contenuto trasmesse d'ora in poi al SoKoscriKoo E mail Composizione Nucleo Familiare Cognome Nome Codice Fiscale Grado di Parentela

2 Il SoBoscriBo formula domanda di ammissione a Socio di I Mutua - Società di Mutuo Soccorso, conferma di averne ricevuto e lebo lo Statuto ed il Regolamento, prende abo che I Mutua ha sopulato con Allianz Spa Polizza/Convenzione n 684 avente la finalità di garanore il rimborso delle spese sanitarie sostenute a seguito di Grande Intervento Chirurgico (Opzione A) o Ricovero in Genere (Opzione B) Firma Richiedente Data DICHIARA - di avere ricevuto da I Mutua, prima dell adesione copia integrale della documentazione precontrabuale prevista dalla normaova vigente - di volere aderire alla polizza/convenzione n 684 con l opzione sobo indicata - di aver lebo e di approvare ed accebare le Condizioni di Assicurazione consegnate unitamente alla presente Scheda di adesione ; - di essere consapevole che la copertura assicuraova decorre e dalle ore 24 del giorno di conferma da parte dell Agenzia Allianz di Genova Est dopo aver ricevuto la presente Scheda di adesione e visionato il QuesOonario anamnesoco e purchè sia stato versato il relaovo premio, nei termini previso dalle Condizioni di Assicurazione; - di essere consapevole delle conseguenze derivano, ai sensi degli art e 1893 del C.C. da eventuali dichiarazioni inesabe e/o reoceno. Firma Richiedente Data Il SoBoscriBo dichiara di formulare esplicita richiesta di adesione alle soboindicate Opzioni: Opzione A - Grandi IntervenO Formula Single Opzione B - Ricoveri in Genere Formula Nucleo Mi impegno a versare la quota di adesione compresiva del contributo associaovo soboindicato esclusivamente con la seguente modalità: Bonifico bancario intestato a I Mutua - Codice IBAN: IT52W (Allegare contabile) Assegno non trasferibile con intestazione a: I Mutua (Allegare Assegno) Totale Versato La presente domanda di adesione verrà valutata dal primo CdA uole di I Mutua e comprende la qualifica di associato unicamente dal giorno di iscrizione al libro soci di I Mutua. Conseguentemente anche i sussidi liberamente scelo dall associato avranno effeko da tale data. Firma Richiedente Data Io sokoscriko Sig.ra/re confermo la veridicità delle dichiarazioni rese e provvederò contestualmente a recapitare a I Mutua presso la Direzione Generalee in via Corsica 19/ Genova la documentazione in originale. Firma Data

3 IMPORTI ANNUI PER L ADEONE ALLA POLIZZA/CONVENZIONE N 684 (Validi per adesioni sokoscrike dal 31/12/2013 al 30 Aprile 2014) Ozione A - Grandi IntervenO - Formula Single Fascia d età Quota annuale Fino a 40 anni 480,00 Da 41 a 60 anni 630,00 da 61 a 70 anni 1.000,00 Ozione A - Grandi IntervenO - Formula Nucleo Fascia d età Quota annuale Fino a 40 anni 650,00 Da 41 a 60 anni 950,00 da 61 a 70 anni 1.600,00 Ozione B - Ricoveri in Genere - Formula Single Fascia d età Quota annuale Fino a 40 anni 1.100,00 Da 41 a 60 anni 1.500,00 da 61 a 70 anni 1.950,00 Ozione B - Ricoveri in Genere - Formula Nucleo Fascia d età Quota annuale Fino a 40 anni 1.600,00 Da 41 a 60 anni 1.950,00 da 61 a 70 anni 2.600,00 Firma Richiedente Data

4 Tutela Privacy -Nota informativa ai sensi e per gli effetti dell art.13 del D.lgs. 196/ Fonte dei dati I dati personali, compresi eventualmente anche quelli sensibili, vengono raccolti da I MUTUA, Società di Mutuo Soccorso, o chi per essa, presso l interessato e gli istituti di cura. 2 - Finalità del trattamento dei dati I dati personali sono trattati, nei limiti dell autorizzazione generale del Garante n.2/2002, al fine di fornire al Socio le prestazioni mutualistiche di cui ha diritto a seguito del pagamento del contributo annuale, con la massima qualità di servizio. I MUTUA s impegna a trattarli esclusivamente nei limiti strettamente necessari alla gestione del sottostante rapporto mutualistico. 3 - Modalità del trattamento dei dati Il trattamento dei dati consiste nella loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, comunicazione, cancellazione e distruzione, con modalità e procedure informatiche o non. Il trattamento è svolto dal Titolare, dal Responsabile e/o dagli incaricati del trattamento, sempre e solo per il conseguimento delle finalità di cui al punto Comunicazione dei dati ad altri soggetti I dati potranno essere comunicati ad altri soggetti esclusivamente: Per le finalità di cui al paragrafo Finalità del trattamento dei dati (a mero titolo esemplificativo a : assicuratori, coassicuratori, riassicuratori, agenti, brokers, produttori e altri canali di distribuzione, organismi associativi di settore, medici, laboratori e istituti di cura, periti, consulenti e legali, nonché a società di servizio a cui sia affidata la gestione amministrativa della Società e/o la gestione/liquidazione dei sinistri, società di servizi a cui sia affidata la gestione dell assistenza, società di servizi informatici, società di controllo della qualità delle prestazioni fornite, ecc. Per ottemperare ad obblighi di legge (a mero titolo esemplificativo a : ISVAP, CONSAP, COVIP, UIC, AUTORITA GIUDIZIARIA ecc.). 5 - Conferimento dei dati Il conferimento dei dati è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività di cui al punto 2, e l eventuale rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto o la mancata prosecuzione del rapporto. 6 - Diritti dell interessato L Art.7 del Decreto conferisce agli interessati l esercizio di specifici diritti. In particolare, quello di ottenere dal Titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile. L interessato ha inoltre diritto di ottenere l aggiornamento, la rettificazione e l integrazione dei dati, e, in caso di violazione della legge il blocco e la cancellazione degli stessi. 7 - Titolare e Responsabile/i del trattamento dei dati Il Titolare e Responsabile del trattamento dei dati è I MUTUA, Società di Mutuo Soccorso, con sede legale in Via Ilva 4/ Genova, telefono: Cognome Nome Firma Richiedente Data

5 QUESTIONARIO ANAMNESTICO Accertamenti diagnostici effettuati negli ultimi 5 anni Anamnesi patologica Nome e Cognome: M F Data di nascita: Professione: Peso kg. : Altezza cm.: Il suo peso è diminuito o aumentato nell ultimo anno? Uomo: idoneo al servizio militare Se motivo: Donna: Gravidanze N. : Parti N. : di cui cesarei N. : Aborti N.: Pressione arteriosa abituale: Minima: Massima: Fa uso di tabacco? stupefacenti? Elettrocardiogramma Ecocardiogramma Elettroencefalogramma Ecografia Esami del sangue Endoscopia Test HIV Markers epatite Mammografia TAC RMN Altri A Traumi: Fa uso di alcolici? Ha mai fatto uso di sostanze Data Motivo Risultato Conseguenze / Postumi: Ricoveri pregressi anche in regime di Day Hospital (diversi da appendicectomia e adenoidectomia): Interventi chirurgici subiti: Interventi chirurgici subiti: Protesi applicate (escluse le dentarie): B E stato sottoposto ad emotrasfusioni e/o terapia a base di emoderivati? In caso positivo indicare: data, motivo ed esito: C Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato respiratorio? a) Broncopneumopatie croniche g) Tumori b) Broncopneumopatie acute h) Altre: c) Asma bronchiale d) Enfisema

6 e) Pleurite f) Tubercolosi D Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato cardiocircolatorio? a) Ipertensione g) Varici b) Aritmie h) Tromboflebiti c) Cardiopatia ischemica/infarto i) Altre: d) Ictus _ e) Vizi valvolari f) Aneurismi E Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato digerente? a) Esofagite i) Ernie della parete addominale b) Gastroduodenite l) Cirrosi epatica c) Ulcera gastrica m) Pancreatite d) Ulcera duodenale n) Patologie ano- rettali e) Coliti ulcerose o) Epatite acuta f) Morbo di Crohn p) Calcolosi epato- biliare g) Ernia Jatale q) Tumori h) Diverticolosi colica r) Altre: F Ha sofferto o soffre di malattie del sistema nervoso ed organi di senso? a) Cefalea g) Tumori b) Emicrania h) Nevrosi c) Epilessia i) Psicosi minori o maggiori (se d) Morbo di Parkinson specificare la diagnosi) e) Sclerosi multipla _ f) Distrofie muscolari/miastenia l) Altre: G Ha sofferto o soffre di malattie del sistema endocrino e/o del metabolismo? a) Diabete mellito (tipo primo) e) Patologie della tiroide b) Diabete mellito (tipo secondo) f) Gotta c) Malattie dell ipofisi g) Tumori d) Malattie del surrene h) Altre: H Ha sofferto o soffre di malattie del sistema urogenitale? a) Nefriti / Glomerulonefriti g) Cisti ovariche b) Nefrosi h) Varicocele / Idrocele c) Calcolosi delle vie urinarie i) Malattie della prostata d) Malattie renali l) Malattie della mammella e) Prolasso uterino m) Tumori f) Miomi, fibromiomi uterini n) Altre: I Ha sofferto o soffre di malattie del sangue? a) Anemie d) Altre: b) Emofilia c) Tumori, leucemie, linfomi

7 L Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato osteo- articolare? a) Artrite reumatoide e) Tumori b) Artrosi f) Altre: c) Scoliosi d) Ernia del disco M Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato visivo e/o uditivo? a) Vizi di rifrazione (miopia, f) Otiti presbiopia, astigmatismo, ecc ) g) Deficit udito b) Glaucoma h) Altre: c) Cataratta d) Malattie della retina e) Otosclerosi N Ha sofferto o soffre di malattie del connettivo? a) Lupus eritematoso sistemico c) Sclerodermia b) Poliarterite nodosa d) Altre: O Ha sofferto o soffre di malattie della pelle? Se quali e quando? P Ha sofferto o soffre di altre malattie o disturbi? Se quali e quando? Q E portatore di malformazioni e/o difetti fisici? A carico di quale apparato? R E portatore di malattie genetiche o congenite? Se quali? S Sta attualmente seguendo cure mediche? Quali farmaci assume? E con quale posologia? Il sottoscritto, preso atto dell informativa di cui alla vigente Normativa Privacy, acconsente al trattamento ed alla comunicazione dei suoi dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Il sottoscritto è inoltre consapevole che le informazioni ed i dati, come sopra richiesti, costituiscono elementi essenziali per la valutazione del rischio da parte dell Impresa e che dunque l assoluta veridicità ed esattezza delle risposte date anche se materialmente scritte da altri costituiscono, ai sensi e per gli effetti degli artt e 1893 C.C., presupposto fondamentale per la validità ed efficacia del contratto d assicurazione. Il sottoscritto autorizza, inoltre, l Impresa ad eventualmente richiedere ai Medici curanti, Ospedali, Cliniche od altri Istituti, copie di certificati, cartelle cliniche e qualsiasi altro documento relativo al suo stato di salute, dispensando ora per allora detti Medici, Ospedali, ecc. da ogni obbligo di riservatezza o di segreto professionale. La presentazione del questionario debitamente sottoscritto non impegna alla stipulazione della polizza di assicurazione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo.

8 QUESTIONARIO ANAMNESTICO Accertamenti diagnostici effettuati negli ultimi 5 anni Anamnesi patologica Nome e Cognome: M F Data di nascita: Professione: Peso kg. : Altezza cm.: Il suo peso è diminuito o aumentato nell ultimo anno? Uomo: idoneo al servizio militare Se motivo: Donna: Gravidanze N. : Parti N. : di cui cesarei N. : Aborti N.: Pressione arteriosa abituale: Minima: Massima: Fa uso di tabacco? stupefacenti? Elettrocardiogramma Ecocardiogramma Elettroencefalogramma Ecografia Esami del sangue Endoscopia Test HIV Markers epatite Mammografia TAC RMN Altri A Traumi: Fa uso di alcolici? Ha mai fatto uso di sostanze Data Motivo Risultato Conseguenze / Postumi: Ricoveri pregressi anche in regime di Day Hospital (diversi da appendicectomia e adenoidectomia): Interventi chirurgici subiti: Interventi chirurgici subiti: Protesi applicate (escluse le dentarie): B E stato sottoposto ad emotrasfusioni e/o terapia a base di emoderivati? In caso positivo indicare: data, motivo ed esito: C Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato respiratorio? a) Broncopneumopatie croniche g) Tumori b) Broncopneumopatie acute h) Altre: c) Asma bronchiale d) Enfisema

9 e) Pleurite f) Tubercolosi D Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato cardiocircolatorio? a) Ipertensione g) Varici b) Aritmie h) Tromboflebiti c) Cardiopatia ischemica/infarto i) Altre: d) Ictus _ e) Vizi valvolari f) Aneurismi E Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato digerente? a) Esofagite i) Ernie della parete addominale b) Gastroduodenite l) Cirrosi epatica c) Ulcera gastrica m) Pancreatite d) Ulcera duodenale n) Patologie ano- rettali e) Coliti ulcerose o) Epatite acuta f) Morbo di Crohn p) Calcolosi epato- biliare g) Ernia Jatale q) Tumori h) Diverticolosi colica r) Altre: F Ha sofferto o soffre di malattie del sistema nervoso ed organi di senso? a) Cefalea g) Tumori b) Emicrania h) Nevrosi c) Epilessia i) Psicosi minori o maggiori (se d) Morbo di Parkinson specificare la diagnosi) e) Sclerosi multipla _ f) Distrofie muscolari/miastenia l) Altre: G Ha sofferto o soffre di malattie del sistema endocrino e/o del metabolismo? a) Diabete mellito (tipo primo) e) Patologie della tiroide b) Diabete mellito (tipo secondo) f) Gotta c) Malattie dell ipofisi g) Tumori d) Malattie del surrene h) Altre: H Ha sofferto o soffre di malattie del sistema urogenitale? a) Nefriti / Glomerulonefriti g) Cisti ovariche b) Nefrosi h) Varicocele / Idrocele c) Calcolosi delle vie urinarie i) Malattie della prostata d) Malattie renali l) Malattie della mammella e) Prolasso uterino m) Tumori f) Miomi, fibromiomi uterini n) Altre: I Ha sofferto o soffre di malattie del sangue? a) Anemie d) Altre: b) Emofilia c) Tumori, leucemie, linfomi

10 L Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato osteo- articolare? a) Artrite reumatoide e) Tumori b) Artrosi f) Altre: c) Scoliosi d) Ernia del disco M Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato visivo e/o uditivo? a) Vizi di rifrazione (miopia, f) Otiti presbiopia, astigmatismo, ecc ) g) Deficit udito b) Glaucoma h) Altre: c) Cataratta d) Malattie della retina e) Otosclerosi N Ha sofferto o soffre di malattie del connettivo? a) Lupus eritematoso sistemico c) Sclerodermia b) Poliarterite nodosa d) Altre: O Ha sofferto o soffre di malattie della pelle? Se quali e quando? P Ha sofferto o soffre di altre malattie o disturbi? Se quali e quando? Q E portatore di malformazioni e/o difetti fisici? A carico di quale apparato? R E portatore di malattie genetiche o congenite? Se quali? S Sta attualmente seguendo cure mediche? Quali farmaci assume? E con quale posologia? Il sottoscritto, preso atto dell informativa di cui alla vigente Normativa Privacy, acconsente al trattamento ed alla comunicazione dei suoi dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Il sottoscritto è inoltre consapevole che le informazioni ed i dati, come sopra richiesti, costituiscono elementi essenziali per la valutazione del rischio da parte dell Impresa e che dunque l assoluta veridicità ed esattezza delle risposte date anche se materialmente scritte da altri costituiscono, ai sensi e per gli effetti degli artt e 1893 C.C., presupposto fondamentale per la validità ed efficacia del contratto d assicurazione. Il sottoscritto autorizza, inoltre, l Impresa ad eventualmente richiedere ai Medici curanti, Ospedali, Cliniche od altri Istituti, copie di certificati, cartelle cliniche e qualsiasi altro documento relativo al suo stato di salute, dispensando ora per allora detti Medici, Ospedali, ecc. da ogni obbligo di riservatezza o di segreto professionale. La presentazione del questionario debitamente sottoscritto non impegna alla stipulazione della polizza di assicurazione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo.

11 QUESTIONARIO ANAMNESTICO Accertamenti diagnostici effettuati negli ultimi 5 anni Anamnesi patologica Nome e Cognome: M F Data di nascita: Professione: Peso kg. : Altezza cm.: Il suo peso è diminuito o aumentato nell ultimo anno? Uomo: idoneo al servizio militare Se motivo: Donna: Gravidanze N. : Parti N. : di cui cesarei N. : Aborti N.: Pressione arteriosa abituale: Minima: Massima: Fa uso di tabacco? stupefacenti? Elettrocardiogramma Ecocardiogramma Elettroencefalogramma Ecografia Esami del sangue Endoscopia Test HIV Markers epatite Mammografia TAC RMN Altri A Traumi: Fa uso di alcolici? Ha mai fatto uso di sostanze Data Motivo Risultato Conseguenze / Postumi: Ricoveri pregressi anche in regime di Day Hospital (diversi da appendicectomia e adenoidectomia): Interventi chirurgici subiti: Interventi chirurgici subiti: Protesi applicate (escluse le dentarie): B E stato sottoposto ad emotrasfusioni e/o terapia a base di emoderivati? In caso positivo indicare: data, motivo ed esito: C Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato respiratorio? a) Broncopneumopatie croniche g) Tumori b) Broncopneumopatie acute h) Altre: c) Asma bronchiale d) Enfisema

12 e) Pleurite f) Tubercolosi D Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato cardiocircolatorio? a) Ipertensione g) Varici b) Aritmie h) Tromboflebiti c) Cardiopatia ischemica/infarto i) Altre: d) Ictus _ e) Vizi valvolari f) Aneurismi E Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato digerente? a) Esofagite i) Ernie della parete addominale b) Gastroduodenite l) Cirrosi epatica c) Ulcera gastrica m) Pancreatite d) Ulcera duodenale n) Patologie ano- rettali e) Coliti ulcerose o) Epatite acuta f) Morbo di Crohn p) Calcolosi epato- biliare g) Ernia Jatale q) Tumori h) Diverticolosi colica r) Altre: F Ha sofferto o soffre di malattie del sistema nervoso ed organi di senso? a) Cefalea g) Tumori b) Emicrania h) Nevrosi c) Epilessia i) Psicosi minori o maggiori (se d) Morbo di Parkinson specificare la diagnosi) e) Sclerosi multipla _ f) Distrofie muscolari/miastenia l) Altre: G Ha sofferto o soffre di malattie del sistema endocrino e/o del metabolismo? a) Diabete mellito (tipo primo) e) Patologie della tiroide b) Diabete mellito (tipo secondo) f) Gotta c) Malattie dell ipofisi g) Tumori d) Malattie del surrene h) Altre: H Ha sofferto o soffre di malattie del sistema urogenitale? a) Nefriti / Glomerulonefriti g) Cisti ovariche b) Nefrosi h) Varicocele / Idrocele c) Calcolosi delle vie urinarie i) Malattie della prostata d) Malattie renali l) Malattie della mammella e) Prolasso uterino m) Tumori f) Miomi, fibromiomi uterini n) Altre: I Ha sofferto o soffre di malattie del sangue? a) Anemie d) Altre: b) Emofilia c) Tumori, leucemie, linfomi

13 L Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato osteo- articolare? a) Artrite reumatoide e) Tumori b) Artrosi f) Altre: c) Scoliosi d) Ernia del disco M Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato visivo e/o uditivo? a) Vizi di rifrazione (miopia, f) Otiti presbiopia, astigmatismo, ecc ) g) Deficit udito b) Glaucoma h) Altre: c) Cataratta d) Malattie della retina e) Otosclerosi N Ha sofferto o soffre di malattie del connettivo? a) Lupus eritematoso sistemico c) Sclerodermia b) Poliarterite nodosa d) Altre: O Ha sofferto o soffre di malattie della pelle? Se quali e quando? P Ha sofferto o soffre di altre malattie o disturbi? Se quali e quando? Q E portatore di malformazioni e/o difetti fisici? A carico di quale apparato? R E portatore di malattie genetiche o congenite? Se quali? S Sta attualmente seguendo cure mediche? Quali farmaci assume? E con quale posologia? Il sottoscritto, preso atto dell informativa di cui alla vigente Normativa Privacy, acconsente al trattamento ed alla comunicazione dei suoi dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Il sottoscritto è inoltre consapevole che le informazioni ed i dati, come sopra richiesti, costituiscono elementi essenziali per la valutazione del rischio da parte dell Impresa e che dunque l assoluta veridicità ed esattezza delle risposte date anche se materialmente scritte da altri costituiscono, ai sensi e per gli effetti degli artt e 1893 C.C., presupposto fondamentale per la validità ed efficacia del contratto d assicurazione. Il sottoscritto autorizza, inoltre, l Impresa ad eventualmente richiedere ai Medici curanti, Ospedali, Cliniche od altri Istituti, copie di certificati, cartelle cliniche e qualsiasi altro documento relativo al suo stato di salute, dispensando ora per allora detti Medici, Ospedali, ecc. da ogni obbligo di riservatezza o di segreto professionale. La presentazione del questionario debitamente sottoscritto non impegna alla stipulazione della polizza di assicurazione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo.

14 QUESTIONARIO ANAMNESTICO Accertamenti diagnostici effettuati negli ultimi 5 anni Anamnesi patologica Nome e Cognome: M F Data di nascita: Professione: Peso kg. : Altezza cm.: Il suo peso è diminuito o aumentato nell ultimo anno? Uomo: idoneo al servizio militare Se motivo: Donna: Gravidanze N. : Parti N. : di cui cesarei N. : Aborti N.: Pressione arteriosa abituale: Minima: Massima: Fa uso di tabacco? stupefacenti? Elettrocardiogramma Ecocardiogramma Elettroencefalogramma Ecografia Esami del sangue Endoscopia Test HIV Markers epatite Mammografia TAC RMN Altri A Traumi: Fa uso di alcolici? Ha mai fatto uso di sostanze Data Motivo Risultato Conseguenze / Postumi: Ricoveri pregressi anche in regime di Day Hospital (diversi da appendicectomia e adenoidectomia): Interventi chirurgici subiti: Interventi chirurgici subiti: Protesi applicate (escluse le dentarie): B E stato sottoposto ad emotrasfusioni e/o terapia a base di emoderivati? In caso positivo indicare: data, motivo ed esito: C Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato respiratorio? a) Broncopneumopatie croniche g) Tumori b) Broncopneumopatie acute h) Altre: c) Asma bronchiale d) Enfisema

15 e) Pleurite f) Tubercolosi D Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato cardiocircolatorio? a) Ipertensione g) Varici b) Aritmie h) Tromboflebiti c) Cardiopatia ischemica/infarto i) Altre: d) Ictus _ e) Vizi valvolari f) Aneurismi E Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato digerente? a) Esofagite i) Ernie della parete addominale b) Gastroduodenite l) Cirrosi epatica c) Ulcera gastrica m) Pancreatite d) Ulcera duodenale n) Patologie ano- rettali e) Coliti ulcerose o) Epatite acuta f) Morbo di Crohn p) Calcolosi epato- biliare g) Ernia Jatale q) Tumori h) Diverticolosi colica r) Altre: F Ha sofferto o soffre di malattie del sistema nervoso ed organi di senso? a) Cefalea g) Tumori b) Emicrania h) Nevrosi c) Epilessia i) Psicosi minori o maggiori (se d) Morbo di Parkinson specificare la diagnosi) e) Sclerosi multipla _ f) Distrofie muscolari/miastenia l) Altre: G Ha sofferto o soffre di malattie del sistema endocrino e/o del metabolismo? a) Diabete mellito (tipo primo) e) Patologie della tiroide b) Diabete mellito (tipo secondo) f) Gotta c) Malattie dell ipofisi g) Tumori d) Malattie del surrene h) Altre: H Ha sofferto o soffre di malattie del sistema urogenitale? a) Nefriti / Glomerulonefriti g) Cisti ovariche b) Nefrosi h) Varicocele / Idrocele c) Calcolosi delle vie urinarie i) Malattie della prostata d) Malattie renali l) Malattie della mammella e) Prolasso uterino m) Tumori f) Miomi, fibromiomi uterini n) Altre: I Ha sofferto o soffre di malattie del sangue? a) Anemie d) Altre: b) Emofilia c) Tumori, leucemie, linfomi

16 L Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato osteo- articolare? a) Artrite reumatoide e) Tumori b) Artrosi f) Altre: c) Scoliosi d) Ernia del disco M Ha sofferto o soffre di malattie dell apparato visivo e/o uditivo? a) Vizi di rifrazione (miopia, f) Otiti presbiopia, astigmatismo, ecc ) g) Deficit udito b) Glaucoma h) Altre: c) Cataratta d) Malattie della retina e) Otosclerosi N Ha sofferto o soffre di malattie del connettivo? a) Lupus eritematoso sistemico c) Sclerodermia b) Poliarterite nodosa d) Altre: O Ha sofferto o soffre di malattie della pelle? Se quali e quando? P Ha sofferto o soffre di altre malattie o disturbi? Se quali e quando? Q E portatore di malformazioni e/o difetti fisici? A carico di quale apparato? R E portatore di malattie genetiche o congenite? Se quali? S Sta attualmente seguendo cure mediche? Quali farmaci assume? E con quale posologia? Il sottoscritto, preso atto dell informativa di cui alla vigente Normativa Privacy, acconsente al trattamento ed alla comunicazione dei suoi dati personali ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa e nei limiti di cui alla stessa. Rimane fermo che tale consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Il sottoscritto è inoltre consapevole che le informazioni ed i dati, come sopra richiesti, costituiscono elementi essenziali per la valutazione del rischio da parte dell Impresa e che dunque l assoluta veridicità ed esattezza delle risposte date anche se materialmente scritte da altri costituiscono, ai sensi e per gli effetti degli artt e 1893 C.C., presupposto fondamentale per la validità ed efficacia del contratto d assicurazione. Il sottoscritto autorizza, inoltre, l Impresa ad eventualmente richiedere ai Medici curanti, Ospedali, Cliniche od altri Istituti, copie di certificati, cartelle cliniche e qualsiasi altro documento relativo al suo stato di salute, dispensando ora per allora detti Medici, Ospedali, ecc. da ogni obbligo di riservatezza o di segreto professionale. La presentazione del questionario debitamente sottoscritto non impegna alla stipulazione della polizza di assicurazione. Qualora la polizza sia emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo.