O Dispositivo Medico O Tecnologia Biomedica O Arredo Attrezzatura

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1 O Dispositivo Medico O Tecnologia Biomedica O Arredo Attrezzatura NOME del RICHIEDENTE Unità Operativa/struttura tel mail 1. CARATTERISTICHE DELLA TECNOLOGIA PROPOSTA 1.1.descrizione 1 1.2Motivo della richiesta O INNOVAZIONE O POTENZIAMENTO: O INTEGRAZIONE TECNOLOGIA (già presente ma in numero insufficiente: segnalare il numero delle apparecchiature presenti: ) O SOSTITUZIONE PER: O NUOVA TECNOLOGIA (non presente nella struttura richiedente) O AGGIORNAMENTO TECNOLOGIA (upgrade) O FUORI USO (allegare modulo fuori uso) O INDISPONIBILITA PARTI DI RICAMBIO OADEGUAMENTO NUOVE NORME (specificare i riferimenti normativi) O OBSOLESCENZA E/O LIVELLO TECNOLOGICO INADEGUATO ALL USO CUI E DESTINATA (illustrare le motivazioni) O MATERIALE DI CONSUMO DI TECNOLOGIE GIA PRESENTI (specificare la tecnologia e indicare numero inventario) O MANCANZA DI GARA ESTAV PER L INTERA CATEGORIA 1 allegare la seguente documentazione: certificazione di marcatura CE, schede tecniche, schede di sicurezza, depliant illustrativi 1

2 1. descrizione del processo assistenziale in cui si inserisce la tecnologia proposta: 1.7 altre informazioni relative al processo assistenziale Regime assistenziale di erogazione della prestazione O deg. ordinaria O DH/DS O ambulatoriale O domiciliare O attività territoriale Diagnosi principale DRG collegati all uso della tecnologia Eventuali codici identificativi della procedura (codici prestazione, codici procedura) 1.9 La tecnologia proposta serve per migliorare il livello di sicurezza e salute negli ambienti di lavoro? O SI O NO se SI descrivere in che modo 1.10 La tecnologia richiesta necessita di accessori e/o materiale di consumo? O SI O NO Se sì, specificare Pregresse esperienze sperimentali e/o cliniche locali descrizione sede periodo fornitore prova visione dal al 2.IMPATTO CLINICO-ORGANIZZATIVO-ECONOMICO 2.1 impatto della tecnologia sui principali indicatori di esito (mortalita, morbilita, altro) e su aspetti di tipo sociale (qualita della vita, soddisfazione utenti) 2.2 IMPATTO ORGANIZZATIVO Entità delle prestazioni annue previste Pz in ricovero ordinario Pz in DH/DS Pz ambulatoriali altro altre informazioni di carattere organizzativo indicare le ore/die per gg/settimana previste di utilizzo precisare l ambiente o area nella quale sarà collocata con riferimento anche all attuale utilizzazione dell ambiente e agli interventi strutturali e impiantistici necessari numero Valorizzazione economica 2

3 2.3 IMPATTO ECONOMICO Costi sorgenti (stima annuale) Costo di acquisizione strutturali Personale (si intende aggiuntivo rispetto alla dotazione organica) quantità n.. qualifica Necessità di training specifico O Si O no Strumentazione accessoria O si O no Specificare manutenzione Materiali di consumo Rifiuti e smaltimento altro Costi cessanti (stima annuale) quantità strutturali Personale Strumentazione accessoria manutenzione Materiali di consumo n.. qualifica euro euro 3.DOCUMENTAZIONE A SUPPORTO DELLA TECNOLOGIA PROPOSTA 3.1 Health technology assessment report Titolo Agenzia produttrice Anno pubblicazione Indirizzo web full-text 3.2 studi primari e secondari accuratezza di tecnologie diagnostiche prove di efficacia di tecnologie terapeutiche sicurezza 4.INFORMAZIONI PER L EVENTUALE ACQUISTO 4.1 ditte produttrici/distributrici (indicarne più di una) 4.2 ditte che commercializzano 3

4 4.3 infungibilità/esclusività del prodotto 2 O SI O NO 4.4 Nel caso di DM: è un PRODOTTO ACCREDITATO? 3 O SI O NO 4.5 livello di priorita 4 O 1 livello O 2 livello O 3 livello Il Direttore UO Proponente Il Responsabile di Area Il Macrolivello. Data. 2 Allegare il modulo previsto dalla relativa procedura PA.DS.37,la relazione tecnica ampiamente descrittiva dei presupposti tecnico-scientifici in modo da dimostrare l unicità del bene e l effettiva e reale impossibilità di un confronto concorrenziale e la dichiarazione di unicità della ditta fornitrice 3 Prodotto accreditato. Eccezionalmente, nei casi in cui le indicazioni d uso suggeriscono l impiego di dispositivi diversi per lo stesso risultato terapeutico, le procedure di acquisizione potranno prevedere che per singoli lotti l aggiudicazione avvenga a favore di un prodotto standard riservando una quota residuale a prodotti idonei ma non aggiudicati acquisibili su richiesta dei sanitari sulla base di evidenze scientifiche documentate. La del GRT 1234 del prevede che tali utilizzi vengano gestiti attraverso un percorso organizzativo ed autorizzativi interno prima dell avvio della fornitura. 4 Livelli di priorità per definire gli acquisti di apparecchiature a rilevanza tecnologica: 1 livello.-urgenza a. sostituzione di attrezzature che hanno cessato improvvisamente il funzionamento a causa di rottura giudicata irreparabile (o la cui riparazione non risulti conveniente sotto il profilo economico dalla competente Area Tecnica), la cui funzione è correlata ad attività strategiche per l azienda e per le quali non esistono attrezzature sostitutive b. sostituzione di attrezzature che non rispondono ai requisiti richiesti dalle vigenti norme tecniche di sicurezza, la cui funzione è correlata ad attività strategiche dell azienda e per le quali non esistono in azienda attrezzature sostitutive 2 livello acquisto ordinario a. sostituzione per aggiornamento tecnologico/ampliamento tecnologico di apparecchiature già in dotazione b. acquisizione di nuove attrezzature necessarie per completare la dotazione di un servizio c. sostituzione di attrezzature obsolete che possono presentare accertate difficoltà di riparazione per mancanza di pezzi di ricambio e non dichiarate fuori uso 3 livello-acquisto da programmare a. acquisizione di nuove attrezzature necessarie per l attivazione di nuove attività o per il potenziamento dell attività svolta, che permetterebbero maggiore produttività,m minor costo, maggior sicurezza, maggiore umanizzazione b. sostituzione di attrezzature che nel breve o medio termine potrebbero interrompere il funzionamento a causa di rottura giudicata irreparabile o la cui riparazione non risulti conveniente sotto il profilo economico, la cui funzione è correlata ad attività strategiche per l azienda e per le quali non esistono attrezzature sostitutive in azienda 4

5 Il modulo di richiesta tassativamente compilato a macchina deve essere inviato per posta interna o mail al seguente indirizzo: Commissione HTA: c/o segreteria UO Direzione Sanitaria PO Pescia s.delbianco@usl3.toscana.it tel /297; fax Le richieste che non appartengono al livello 1-urgenza devono pervenire entro il 30 ottobre dell anno in corso per essere inserite nel piano di investimenti dell anno successivo 5