M-GUIDE la chirurgia software guidata di MIS anche e soprattutto nei post estrattivi immediati.

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1 M-GUIDE la chirurgia software guidata di MIS anche e soprattutto nei post estrattivi immediati. Autore: Fabio Marchi, libero professionista in Firenze Parole chiave: chirurgia software guidata, impianti, CONE BEAM 3D ABSTRACT Le riabilitazioni protesiche supportate da impianti sono divenute di routine nella pratica odontoiatrica quotidiana, grazie alla predicibilità dei risultati, documentati da studi a lungo termine. Le nuove tecnologie (CONE BEAM 3D) ci permettono una progettazione implantare nel rispetto delle strutture nobili del cavo orale e degli spessori del tessuto osseo del paziente. L avvento di queste tecnologie ha consentito, parallelamente, la nascita di una chirurgia mininvasiva software guidata [8, 9], che permette all odontoiatra di effettuare l implantologia in maniera sicura, flapless, ed in grado di risolvere edentulie parziali o totali a carico immediato o differito. Questa chirurgia software guidata è in grado di soddisfare tutto questo. INTRODUZIONE a. Software Questa procedura di chirurgia software guidata, dopo una lunga sperimentazione in tutto il mondo è finalmente fruibile anche in Italia e può essere considerata uno dei sistemi più avanzati tra quelli disponibili sul mercato, presenta una serie di vantaggi [1, 2]: 1. Estrema precisione, di facile apprendimento, condivisibile con altri operatori; 2. Utilizzo anche per gli impianti post-estrattivi immediati; 3. Possibilità di costruire un provvisorio a carico immediato contestualmente alla dima radiografica; 4. Una sola dima radiografico-chirurgica, anche stereolitografica; 5. Un costo inferiore agli altri sistemi in commercio; 6. Utilizzabile anche solo come strumento diagnostico. 1

2 Il campo di utilizzo del software in oggetto, rispetto agli altri sistemi, è molto più vasto: può essere utilizzato non solo in tutti i casi di edentulia parziale e/o totale (ove non siano necessarie espansioni di cresta orizzontali, verticali o tecniche GBR), ma anche negli impianti post estrattivi immediati, sia semplici che quando gli elementi dentali naturali da estrarre supportino protesi fisse metalliche. Con la chirurgia software guidata è sempre possibile effettuare un dispositivo protesico provvisorio a carico immediato. b. CONE BEAM 3D L indagine radiologica nell ultimo decennio si è avvalsa del CONE BEAM 3D (TC a fascio conico) piuttosto che la T.A.C. Dentalscan per i seguenti motivi [3-5]: 1. Maggiore specificità in quanto creato ad hoc per le esigenze dell odontoiatria; 2. Acquisizione di un intero volume con un unica rotazione con possibilità di effettuare eventuali sezioni coronali, sagittali e assiali; 3. Minor dose di radiazioni somministrate al paziente (8 volte inferiore ad una T.A.C. Dentalscan tradizionale); 4. Risoluzione superiore (la massima risoluzione della T.A.C. è di 0,5 mm, mentre la CONE BEAM 3D varia in un range da 0,3 a 0,078 mm); 5. Costi inferiori sia della macchina in toto che del singolo esame radiografico; 6. Minori consumi elettrici e minor ingombro (possibilità di installazione direttamente negli studi odontoiatrici). MATERIALI E METODI (fasi del protocollo) 1) DIMA RADIOLOGICA Fig. 1 2

3 Fig. 2 Nel caso di edentulia totale bisogna creare una base di appoggio protesica secondo le regole della protesi totale, cercando un appoggio stabile e ritentivo, per l arcata inferiore, sulle mensole ossee (linea obliqua interna ed esterna della mandibola), nei fornici e nella zona retromolare, mentre per l arcata superiore, dobbiamo arrivare ai fornici, al tuber maxillae, ed alla zona del posdam (Figura 2). Nel caso si voglia eseguire un caso post-estrattivo immediato la dima in quella zona dovrà appoggiare sugli elementi dentali naturali del paziente oppure sulla protesi fissa metallica dello stesso (caso clinico 2). 3

4 2) ESECUZIONE CONE BEAM 3D Una volta realizzata la dima radiografica il paziente si reca in un centro di radiodiagnostica dove viene realizzato il CONE BEAM 3D. Il macchinario usato in questo caso è il CONE BEAM 3D scanora della ditta soredex. Durante l esecuzione della radiografia CONE BEAM 3D il paziente deve stare in posizione comoda, preferibilmente seduto, immobile, con la dima radiografica ben posizionata e ferma nel cavo orale. 3) PROGETTAZIONE SOFTWARE Il file DICOM standard viene inviato via mail o con un CD presso lo studio dell implantologo il quale può realizzare la progettazione software guidata. Le prime fasi di progettazione servono a collocare il paziente nelle tre dimensioni sul software: a. Troviamo il punto di repere (mattoncino LEGO) sovrapponendo un mattoncino virtuale fornito dal software con quello reale presente sulla TAC; b. Troviamo i punti di controllo (Fiduciali); c. Posizioniamo la griglia occlusale; d. Disegnamo il percorso del nervo alveolare inferiore, se la progettazione interessa l arcata inferiore. Le fasi finali della progettazione sono quelle che riguardano l inserimento degli impianti, scegliendone posizione, modello, lunghezza e diametro comunque modificabili in corso di progettazione. E possibile parallelizzare gli impianti fra loro oppure inclinarli di un valore preciso in base alla componentistica protesca e quindi inserire un abutment od un ball (dritto o angolato). Fig. 3 4

5 4) DIMA CHIRURGICA Una volta terminata la progettazione stampiamo il piano chirurgico che tratteniamo presso lo studio, come promemoria per il nostro intervento, ed il piano di foratura che viene inviato ad un centro di foratura insieme alla dima radiografica per trasformarla in dima chirurgica. La dima radiografica viene posizionata secondo delle coordinate tridimensionali sul fresatore dopo di che vengono eseguiti i fori per l inserimento delle boccole. Una volta forata e controllata l esattezza dei fori la dima viene rispedita allo studio per la chirurgia. 5) PROTOCOLLO CHIRURGICO Nel caso di paziente parzialmente o totalmente edentuli si pratica l anestesia, si inserisce la dima chirurgica nel cavo orale, si effettua la mucotomia e si rimuovono i tasselli mucosi con un bisturi. La dima viene stabilizzata con gli stabilizzatori crestali e poi, utilizzando i riduttori di diametro, foriamo la compagine ossea con frese di diametro crescente fino ad arrivare al diametro corrispondente all impianto scelto; nel caso si vogliano usare impianti conici possiamo svasare la corticale ossea con il countersink, uno per ogni diametro dell impianto. Dopo di che usando gli appositi avvitatori, diversi a seconda della lunghezza degli impianti, inseriamo le fixture. Nel caso si voglia eseguire un chirurgia implantare post-estrattiva immediata, dopo l anestesia, si procederà con l avulsione degli elementi dentari presenti in arcata e alla fine della procedura si dovrà' valutare la necessità di eseguire la tecnica di socket preservation [6,7]. Fig. 4 Fig. 5 5

6 CASO CLINICO 1 Paziente di sesso femminile C.E. di anni 70 in buono stato di salute, dobbiamo riabilitare una arcata parzialmente edentula in zona 3.5,3.6,3.7 (Figura 6); il piano chirurgico prevede l inserimento di tre impianti conici in zona 3.5,3.6,3.7 con l inserimento di una protesi provvisoria immediata a carico immediato preconfezionata in laboratorio.dopo avere rilevato le impronte di precisione, sviluppato i modelli in gesso ed averli montati in articolatore, eseguiamo il set-up nel settore inferiore sinistro per costruire la dima radiografica (Figura 1, 7). Fig. 6 Fig. 7 Fig.8 Dopo aver effettuato il CONE BEAM 3D con la dima radiografica inserita effettuiamo la progettazione implanto-protesica utilizzando il software in oggetto: evidenziamo il punto di repere (mattoncino LEGO), i fiduciali (bastoncini di guttaperca), il percorso del nervo alveolare inferiore sinistro quindi inseriamo virtualmente gli impianti, ed infine stampiamoil piano chirurgico ed il piano di foratura da inviare al centro di foratura con la dima radiografica per essere trasformata in dima chirurgica (Figura 4,8). La procedura chirurgica prevede l utilizzo del bisturi opercolatore nelle zone edentule, successivamente la dima viene stabilizzata con gli stabilizzatori crestali, quindi vengono passate le frese (figura 9) fino ad arrivare a quella corrispondente al diametro degli impianti previsti dal piano chirurgico, ed infine il countersink (Figura 10). 6

7 Inseriamo gli impianti conici e adattiamo il provvisorio (Figura 11) già preparato in fase di progettazione. La paziente viene congedata con l indicazione di seguire una dieta semiliquida per 15 giorni e di mantenere un igiene orale ottimale. Il follow-up è ad una settimana, ad un mese ed a 45 giorni, dopo di che al termine della fase di osteointegrazione, si procede con le varie procedure per realizzare la protesi definitiva (Figura 12). Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 CASO CLINICO 2 Paziente di sesso maschile M.F. di anni 82 in terapia con Dicumarolici non interrotti per effettuare le fasi chirurgiche, il paziente presenta una protesi combinata superiore con un bloccaggio in oro-resina 1.3,1.2,1.1,2.1,2.2,2.3 supportato dai seguenti elementi dentali 1.3,1.1,2.1,2.3 ed una protesi scheletrata con attacchi nei settori latero posteriori (Figura 13); il piano chirurgico prevede la rimozione delle protesi presenti, l estrazione degli elementi dentali, e l inserimento di 8 impianti conici in zona 1.6,1.5,1.3,1.1,2.1,2.3,2.5,2.6 con una protesi provvisoria immediata a carico immediato preconfezionata in laboratorio. Dopo avere rilevato le impronte di precisione, sviluppato i modelli in gesso ed averli montati in articolatore, eseguiamo il set-up nei settori latero posteriori per costruire la dima radiografica (Figura 14) ad appoggio misto, dentale nel settore antero superiore e nei settori postero superiori ad appoggio osteomucoso, come una protesi completa. 7

8 Successivamente rimuoviamo sull impronta gli elementi dentali in gesso e finiamo di costruire il provvisorio. Dopo aver effettuato il CONE BEAM 3D con la dima radiografica effettuiamo la progettazione implanto-protesica utilizzando il software in oggetto, evidenziamo il punto di repere (mattoncino LEGO) i fiduciali (bastoncini di guttaperca), inseriamo virtualmente gli impianti, stampiamo il piano chirurgico ed il piano di foratura che inviamo al centro di foratura con la dima radiografica, che viene trasformata in dima chirurgica (Figura 15). Si prevede di estrarre gli elementi dentali e le protesi superiori, e nella stessa seduta di inserire 8 impianti 4 post-estrattivi immediati in zona 1.3,1.1,2.1,2.3, ed altri 4 impianti in zona edentula 1.6,1.5,2.5,2.6.La procedura chirurgica prevede, dopo aver affettuato l anestesia locale, l utilizzo del bisturi opercolatore nelle zone edentule, quindi inseriamo la dima nel cavo orale del paziente ed ivi viene immobilizzata con gli stabilizzatori crestali, successivamente vengono passate le frese fino ad arrivare a quella corrispondente al diametro degli impianti previsti dal piano chirurgico. Fig. 13 Fig. 14 Inseriamo gli impianti uno dopo l altro lasciando inseriti gli avvitatori per stabilizzare step by step la dima (Figura 16), quindi adattiamo il provvisorio (Figura 17) già preparato in fase di progettazione, il paziente viene congedato con l indicazione di seguire una dieta semiliquida per 15 giorni e di mantenere un igiene orale ottimale Il follow-up è Fig. 15 8

9 ad una settimana,ad un mese ed a 45 giorni dopo di che al termine della fase di osteointegrazione si procede con le varie procedure per realizzare la protesi definitiva. Fig. 16 Fig. 17 CONCLUSIONI La procedura chirurgica in oggetto, finalizzata all inserzione di impianti in pazienti parzialmente o totalmente edentuli, anche in casi post-estrattivi immediati semplici o complessi, ed in pazienti con protesi metalliche fisse da rimuovere, si è dimostrata una procedura chirurgica veramente efficace. I vantaggi sono: oltre a quelli insiti nel software (condivisione dei casi con i colleghi, e teleassistenza), la possibilità di inserire impianti protesicamente guidati, paralleli fra loro, anche in casi post-estrattivi immediati, effettuare una chirurgia mininvasiva con tempi chirurgici notevolmente ridotti, con la possibilità di eseguire un provvisorio immediato preconfezionato dal laboratorio. Dal punto di vista clinico non si sono evidenziati segni di flogosi dei tessuti molli e gli impianti si sono osteointegrati nello stesso modo di quelli inseriti con tecniche implantologiche tradizionali. Il trattamento chirurgico, anche nei casi complessi come il caso 2, ha richiesto tempi ridottissimi circa un terzo di quelli normali, con notevole confort per il paziente, non si è verificato edema post chirurgico, sanguinamento, ed avendo eseguito l intervento flapless non abbiamo avuto altre complicazioni come la lacerazione del lembo, la rottura della sutura, problemi nella masticazione, tutte complicanze che sono legate alla normale chirurgia implantare. Dato che la precisione e la semplicità del sistema, nonché il confort e la riduzione dei tempi e delle complicanze chirurgiche per il paziente, si sono dimostrati i veri punti di forza del sistema di chirurgia software guidata in oggetto, riteniamo che la procedura descritta debba essere ulteriormente studiata ed utilizzata con maggiore frequenza nei nostri studi. 9

10 BIBLIOGRAFIA 1. Amorfini, L., S. Storelli, and E. Romeo, Rehabilitation of a dentate mandible requiring a full arch rehabilitation. Immediate loading of a fixed complete denture on 8 implants placed with a bone-supported surgical computer-planned guide: a case report. J Oral Implantol. 37 Spec No: p de Almeida, E.O., et al., Computer-guided surgery in implantology: review of basic concepts. J Craniofac Surg. 21(6): p Arisan, V., et al., Conventional Multi-Slice Computed Tomography (CT) and Cone-Beam CT (CBCT) for Computer-Assisted Implant Placement. Part I: Relationship of Radiographic Gray Density and Implant Stability. Clin Implant Dent Relat Res. 4. Arisan, V., et al., Conventional Multi-Slice Computed Tomography (CT) and Cone-Beam CT (CBCT) for Computer-Aided Implant Placement. Part II: Reliability of Mucosa-Supported Stereolithographic Guides. Clin Implant Dent Relat Res. 5. Benavides, E., et al., Use of cone beam computed tomography in implant dentistry: the International Congress of Oral Implantologists consensus report. Implant Dent. 21(2): p Cardaropoli, D., et al., Socket preservation using bovine bone mineral and collagen membrane: a randomized controlled clinical trial with histologic analysis. Int J Periodontics Restorative Dent. 32(4): p Di Alberti L, Donnini F, Di Alberti C, Camerino M, Sgaramella N, Lo Marzio L. Clinical and radiologic evaluation of 70 immediately loaded single in the maxillary esthetic zone: preliminary results after 1 year of functional loading. Int J Oral Maxillofac Implants Jan-Feb; 27 ( 1 ): Stumpel LJ Congruency of Stereo Lithographically Produced Surgical Bases Made from the Same CBCT File: A Pilot Study. Clin Implant Dent Relat Res Feb 29. doi: /j x. 9. Abboud M, Wahl G, Guirado JL, Orentlicher G. Application and success of two stereolithographic surgical guide systems for implant placement with immediate loading. Int J Oral Maxillofacial Implants, 2012 May;27(3):

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