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1 AVVISO IMPORTANTE!!! Per le richieste di Congruità relative a LAVORI PRIVATI, unitamente alle altre pagine, è obbligatorio l invio della SEZ. E debitamente compilata con l indicazione della PEC presso cui recapitare al Committente il Certificato di Congruità della Manodopera. In assenza di tale informazione il suddetto Certificato sarà inoltrato esclusivamente all Impresa Affidataria/Esecutrice dei lavori. fax 0744/ e mail sunico@cassaedileterni.it Pagina 1 di 10

2 RICHIESTA DI CERTIFICATO DI CONGRUITÀ SEZ. A Richiedente (*) Nominativo in qualità di Indirizzo Loc./Via n. Comune CAP Tel. Tipo richiesta S.A.L. STATO AVANZAMENTO LAVORI N.RO DI (IVA esclusa) Oltre a totale già indicato sull ultimo Certificato di Congruità emesso per SAL precedenti SALDO FINALE DI (IVA esclusa) Oltre a totale già indicato sull ultimo Certificato di Congruità emesso per SAL precedenti Tipo lavoro Lavori privati - titolo abilitativo n. del SCIA DIA PERMESSO DI COSTRUIRE Lavori pubblici - C.I.G. DURC CIP Prot. Dati del Cantiere CODICE UNIVOCO CANTIERE MUT CNCE NOTIFICA PRELIMINARE INVIATA TRAMITE SINPOL: SI Prot. del NO in quanto: non necessaria Cantiere in essere prima dell entrata in funzione della procedura SINPOL (cioè prima del 01/02/2013) Ubicazione del Cantiere: Comune Prov. CAP Via/Loc. n. Descrizione lavori/opera: Data inizio lavori: Data fine lavori: _ Importo lavori a contratto: (esclusa IVA) mq. Superficie realizzata Incidenza complessiva della manodopera presente in cantiere: % Cat.lavori: (*) Per i Saldi Finali la Sez. A deve essere compilata e firmata dal Committente o dal Direttore dei Lavori. fax 0744/ e mail sunico@cassaedileterni.it Pagina 2 di 10

3 Committente Cognome e Nome/Stazione Appaltante C.F. Indirizzo: Loc./Via n. Comune Prov. CAP Recapiti del Committente: Tel. _ pec: Direttore Lavori Cognome e Nome C.F. Indirizzo: Loc./Via n. Comune Prov. CAP Recapiti del Direttore Lavori: Tel. pec: Responsabile dei Lavori Cognome e Nome C.F. Indirizzo: Loc./Via n. Comune Prov. CAP Recapiti del Responsabile dei Lavori: Tel. pec: Coordinatore per la Sicurezza Cognome e Nome C.F. Indirizzo: Loc./Via n. Comune Prov. CAP Recapiti del Coordinatore per la Sicurezza: Tel. pec: Firma fax 0744/ e mail sunico@cassaedileterni.it Pagina 3 di 10

4 DICHIARAZIONE DELL IMPRESA AFFIDATARIA PRINCIPALE O COMMITTENTE IMPRENDITORE SEZ. B Il sottoscritto in qualità di dell Impresa C.F. Partita IVA indirizzo Loc./Via n. Comune Prov. CAP Cod. Pos. Cassa Edile Terni Altre Posizioni presso Cassa Edile Cod. l Impresa NON È ISCRITTA ad alcuna Cassa Edile in quanto: NON HA OPERAI NON È EDILE - CCNL applicato ai dipendenti o settore di appartenenza Recapiti: Tel. Fax pec sotto la propria diretta responsabilità fornisce i seguenti dati: Contratto stipulato con _ Importo lavori (IVA esclusa) eseguiti dall impr.dichiarante Inc.manodopera % _ Dati manodopera presente nello specifico cantiere: (*) mese/anno Coll.fam Coll.fam. Cassa Edile TR Altre Casse Edili (NO TR) Timbro e firma (*) da compilare solo se Impresa/Lavoratore Autonomo appartenente al settore Edile. fax 0744/ e mail sunico@cassaedileterni.it Pagina 4 di 10

5 DICHIARAZIONE DELL IMPRESA ESECUTRICE/LAVORATORE AUTONOMO SUBAPPALTATORE EDILE SEZ. B1 Il sottoscritto in qualità di dell Impresa Comune Prov. CAP Cod. Pos. Cassa Edile Terni Altre Posizioni presso Cassa Edile Cod. OPPURE: l Impresa NON È ISCRITTA ad alcuna Cassa Edile in quanto: NON HA OPERAI Recapiti: Tel. Fax pec sotto la propria diretta responsabilità fornisce i seguenti dati: Contratto stipulato con _ Importo lavori eseguiti (IVA esclusa) Inc.manodopera % _ Settore Edile Dati manodopera presente nello specifico cantiere: mese/anno Coll.fam Coll.fam. Cassa Edile TR Altre Casse Edili (NO TR) Timbro e firma fax 0744/ e mail sunico@cassaedileterni.it Pagina 5 di 10

6 DICHIARAZIONE DELL IMPRESA ESECUTRICE/LAV. AUTONOMO SUBAPPALTATORE NON EDILE SEZ. B2 Il sottoscritto in qualità di dell Impresa indirizzo Loc./Via n. Comune Prov. CAP Recapiti: Tel. Fax _ pec sotto la propria diretta responsabilità dichiara e fornisce i seguenti dati: l Impresa NON È ISCRITTA ad alcuna Cassa Edile in quanto NON È EDILE Contratto stipulato con _ Importo lavori eseguiti (IVA esclusa) Periodo di svolgimento dei lavori: dal al Settore: (indicare il settore di appartenenza es.: Metalmeccanico/Impiantistico, Legno e Falegnameria, Chimici ecc.) Timbro e firma fax 0744/ e mail sunico@cassaedileterni.it Pagina 6 di 10

7 ELENCO IMPRESE ESECUTRICI/LAVORATORI AUTONOMI EDILI PRESENTI IN CANTIERE SU INCARICO DIRETTO DEL COMMITTENTE (Dichiarazione del Committente/Direttore Lavori) SEZ. C Il sottoscritto in qualità di sotto la propria diretta responsabilità fornisce i seguenti dati: IMPRESA N. 1 Ragione Sociale Recapiti: Tel. Fax _ pec Importo lavori eseguiti (IVA esclusa) specificare se trattasi di IMPRESA o LAV. AUTONOMO: IMPRESA N. 2 Ragione Sociale indirizzo Loc./Via n. Comune Prov. CAP Recapiti: Tel. Fax _ pec Importo lavori eseguiti (IVA esclusa) specificare se trattasi di IMPRESA o LAV. AUTONOMO: IMPRESA N. 3 Ragione Sociale Recapiti: Tel. Fax _ pec Importo lavori eseguiti (IVA esclusa) specificare se trattasi di IMPRESA o LAV. AUTONOMO: Firma fax 0744/ e mail sunico@cassaedileterni.it Pagina 7 di 10

8 DICHIARAZIONE DELL IMPRESA ESECUTRICE/LAVORATORE AUTONOMO EDILE PRESENTE IN CANTIERE SU INCARICO DIRETTO DEL COMMITTENTE SEZ. C1 Il sottoscritto in qualità di dell Impresa Cod. Pos. Cassa Edile Terni _ Altre Posizioni presso Cassa Edile Cod. OPPURE: l Impresa NON È ISCRITTA ad alcuna Cassa Edile in quanto: NON HA OPERAI Recapiti: Tel. Fax pec sotto la propria diretta responsabilità fornisce i seguenti dati: Contratto stipulato con _ Importo lavori eseguiti (IVA esclusa) Inc.manodopera % _ Settore Edile Dati manodopera presente nello specifico cantiere: mese/anno Coll.fam Coll.fam. Cassa Edile TR Altre Casse Edili (NO TR) Timbro e firma fax 0744/ e mail sunico@cassaedileterni.it Pagina 8 di 10

9 ELENCO IMPRESE ESECUTRICI/LAVORATORI AUTONOMI NON EDILI PRESENTI IN CANTIERE SU INCARICO DIRETTO DEL COMMITTENTE (Dichiarazione del Committente/Direttore Lavori) SEZ. D Il sottoscritto in qualità di sotto la propria diretta responsabilità fornisce i seguenti dati: IMPRESA N. 1 Ragione Sociale Recapiti: Tel. Fax _ pec Importo lavori eseguiti (IVA esclusa) Settore Non Edile specificare il settore di appartenenza: IMPRESA N. 2 Ragione Sociale Recapiti: Tel. Fax _ pec Importo lavori eseguiti (IVA esclusa) Settore Non Edile specificare il settore di appartenenza: IMPRESA N. 3 Ragione Sociale Recapiti: Tel. Fax _ pec Importo lavori eseguiti (IVA esclusa) Settore Non Edile specificare il settore di appartenenza: Firma fax 0744/ e mail sunico@cassaedileterni.it Pagina 9 di 10

10 SCELTA RECAPITO DEL CERTIFICATO AL COMMITTENTE DI LAVORI PRIVATI SEZ. E (Dichiarazione del Committente/Direttore Lavori) (Indicare solo indirizzi PEC) Il sottoscritto in qualità di Committente chiede che il Certificato di Congruità relativo al presente cantiere oggetto di verifica, venga recapitato al seguente indirizzo di appartenza di (specificare l intestatario della pec es.: Committente, Direttore dei Lavori, ecc.) NOTE: Firma fax 0744/ e mail sunico@cassaedileterni.it Pagina 10 di 10

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