Matricola Cognome Nome Nato a Prov. il Residente a Prov. CAP Indirizzo n. Telefono Cellulare Codice Fiscale CHIEDE

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Renzo Damiani
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DIPARTIMENTI E SCUOLA DI AREA MEDICA SETTORE AMMINISTRAZIONE Via Lanino, 1 28100 Novara NO Tel. 0321/660627-601-568 Fax 0321/660521 ufficio.professioni.sanitarie@med.unipmn.

1 DIPARTIMENTI E SCUOLA DI AREA MEDICA SETTORE AMMINISTRAZIONE Via Lanino, Novara NO Tel. 0321/ Fax 0321/ ufficio.professioni.sanitarie@med.unipmn.it DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI CONCORSO PER IL CONFERIMENTO DI N. 15 COLLABORAZIONI A TEMPO PARZIALE AGLI STUDENTI PER ATTIVITÀ CONNESSE AI SERVIZI RESI DAL DIPARTIMENTO DI MEDICINA TRASLAZIONALE e DAL DIPARTIMENTO DI SCIENZE DELLA SALUTE DELL UNIVERSITÀ DEL PIEMONTE ORIENTALE A.A. 2016/2017 Il/La sottoscritto/a Al Direttore del Dipartimento di Medicina Traslazionale Università del Piemonte Orientale Via Solaroli n NOVARA Matricola Cognome Nome Nato a Prov. il Residente a Prov. CAP Indirizzo n. Telefono Cellulare Codice Fiscale CHIEDE di essere ammesso/a al bando di concorso indicato in oggetto. A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in materia di Documentazione Amministrativa, e consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti (artt. 76 e 75 del D.P.R. sopra citato) sotto la propria responsabilità:

2 DICHIARA di essere iscritto/a nell anno accademico 2016/2017 al anno di corso di Laurea Laurea Magistrale in Dipartimento di e in fase di passaggio al corso in di essere in regola, per l anno accademico 2016/2017, con il pagamento dei contributi universitari e di non risultare a debito; di non essere stato iscritto, per più di una volta durante la carriera universitaria, in posizione di studente fuori corso, fuori corso intermedio o ripetente (n. anni fuori corso N.B. l iscrizione per un numero di anni fuori corso superiore a 1 è causa di esclusione ai sensi del Bando e del Regolamento di Ateneo); di aver superato almeno i 2/5 (arrotondati per difetto) dei crediti previsti dal piano di studi relativo all anno accademico precedente (per numero di crediti previsti dal piano di studi riferito all anno accademico precedente, si intende il valore convenzionale di 60 CFU), avendo maturato n. CFU nell anno accademico precedente; di avere conseguito la laurea di 1 livello presso l Università in data con la votazione ; di non aver ricevuto una valutazione negativa sull attività di collaborazione prestata negli anni accademici precedenti; di voler partecipare per la seguente attività(non vincolante): Servizio per lo svolgimento collaborazione Periodo disponibile a svolgere l attività da a di avere le seguenti competenze e/o abilità, con riferimento alle richieste di cui alle specifiche aree di attività:

3 di non aver prestato e di non prestare collaborazione analoga presso l Università del Piemonte Orientale, per il medesimo anno accademico 2016/2017; se candidato anche a borsa di studio EDISU, di essere studente idoneo non beneficiario della borsa di studio EDISU nell a.a. 2016/2017 (N.B. la condizione di studente idoneo e beneficiario è incompatibile con il conferimento delle collaborazioni a tempo parziale); che l importo relativo alla dichiarazione ISEE/ISEEU per l a.a.2016/2017 (redditi anno 2014) è pari ad Euro ; (ATTENZIONE: indicare i dati ISEE/ISEEU; spesso sono erronemanete indicati dati di altro tipo, quali l ammontare delle tasse universitarie, ecc.) di impegnarsi ad accettare l assegnazione disposta dal Dipartimento, nel rispetto delle graduatorie di merito, nel caso in cui non riuscisse a soddisfare la scelta indicata dallo studente; di impegnarsi a svolgere la collaborazione, con impegno e diligenza; di impegnarsi ad accettare eventuali trasferimenti di sede, durante lo svolgimento della prestazione, per casi imprevisti ed imprevedibili; di impegnarsi ad accettare tutte le clausole nel presente bando; di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; di non essere incorso in sanzioni disciplinari, più gravi dell ammonizione, durante la carriera universitaria (art. 36 Regolamento degli studenti). che il numero dei CFU conseguiti entro il (esami verbalizzati e registrati entro tale data), dall inizio della carriera universitaria fino all anno accademico 2016/2017, corrispondono a con una media aritmetica voti di come da tabelle sottoriportate (si ricorda che non verranno conteggiati i CFU relativi a esami parziali di corsi integrati):

4 LAUREA 1 LIVELLO 1 anno 2 anno

5 3 anno LAUREA 2 LIVELLO 1 anno

2 anno ELENCO DOCUMENTI DA ALLEGARE: 1) Fotocopia del documento d identità; 2) Fotocopia del codice fiscale; 3) Fotocopia attestazione ISEE/ISEEU (redditi anno 2014); si prega di prestare massima

6 2 anno ELENCO DOCUMENTI DA ALLEGARE: 1) Fotocopia del documento d identità; 2) Fotocopia del codice fiscale; 3) Fotocopia attestazione ISEE/ISEEU (redditi anno 2014); si prega di prestare massima attenzione in quanto il Bando prevede che, in assenza dell attestazione, sia attribuito il valore pari alla fascia massima di contribuzione; 4) Dichiarazione sostitutiva attestante il conseguimento della laurea, con relativi insegnamenti e voti (solo per chi ha conseguito il titolo in altro Ateneo). I dati personali raccolti saranno trattati nel rispetto dei principi e delle disposizioni del Decreto Legislativo n. 196/2003 in materia di tutela della riservatezza e comunque esclusivamente per le finalità di gestione della procedura concorsuale. I dati sono altresì trattati per l assolvimento degli obblighi in materia di trasparenza (art. 18 Amministrazione Aperta del D.L. 22 giugno 2012 n. 83 convertito nella Legge 7 agosto 2012 n. 134). Data Firma

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