FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. Riconosciuta con Decreto della Repubblica Italiana - Regione Sicilia D. D. G. n. 1831/VIII del 19 ottobre 2009

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1 RICHIESTA BORSA DI STUDIO BANDO ORDINARIO ANNO ACCADEMICO 2014/2015 ELENCO DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE domanda debitamente sottoscritta dal richiedente e compilata sul modello reperibile accedendo al sito web alla voce bando ordinario 2014/2015 ; le domande non rispondenti a detto modello non saranno ammesse. Scrivere in nero e in stampatello. fotocopia di un documento in corso di validità del richiedente e dei componenti il nucleo familiare; dichiarazione sostitutiva del certificato di nascita, di residenza storico e stato di famiglia integrale dello studente richiedente e dei componenti il nucleo familiare, compilata sul modello allegato; le dichiarazioni non rispondenti al detto modello non saranno ammesse; fotocopia della ricevuta di pagamento della prima rata delle tasse universitarie; solo per gli studenti iscritti al primo anno di un corso di laurea, copia del Diploma di maturità; per gli studenti iscritti all anno successivo al primo di un corso di laurea triennale o magistrale, attestazione scaricata dal portale dell Ateneo di appartenenza contenente l intera carriera universitaria del candidato (piano di studi previsto, esami sostenuti, numero di crediti maturati, votazioni conseguite); copia del libretto universitario firmata dallo studente; per gli studenti iscritti al primo anno di un corso di laurea specialistica e laureatisi nell anno accademico 2013/2014, copia del certificato di laurea riportante il voto di laurea (rilasciata e vidimata dalla segreteria universitaria); attestazione scaricata dal portale dell Ateneo di appartenenza contenente l intera carriera universitaria del candidato (piano di studi previsto, esami sostenuti, numero di crediti maturati, votazioni conseguite); originale attestazione ISEEU e ISPEU rilasciata da un centro autorizzato (CAF) o dall INPS nel 2014, relativa ai redditi percepiti dal nucleo familiare nel 2013; eventuale copia dell atto di divorzio/separazione dei genitori legalmente divorziati/separati. TERMINE PERENTORIO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA: LUNEDI 1 DICEMBRE pag. 1

2 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Spett.le FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. IL/LA SOTTOSCRITTO/A Comune di residenza Indirizzo di residenza N civico Indirizzo Presa ampia e circostanziata visione del presente bando, CHIEDE di essere ammesso alle selezioni per l assegnazione di una delle borse di studio di cui al bando per l anno accademico 2014/2015 della FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. Valendosi delle disposizioni di cui all art.46 del D.P.R. del 28/12/2000, n. 445, e consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni mendaci richiamate dall art. 76 dello stesso Testo Unico, DICHIARA sotto la propria responsabilità (barrare con una croce l opzione): di essere nato nel Comune di Centuripe (EN); di essere residente dalla nascita nel Comune di Centuripe (EN); di avere almeno uno dei genitori nati nel Comune di Centuripe; se non residente dalla nascita, residente nel comune di Centuripe dall anno. FIRMA dello studente. pag. 2

3 AUTOCERTIFICAZIONE NUCLEO FAMILIARE ( artt. 45 E 46 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445) Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall art 76 del D.P.R. 28/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni, ai sensi e per gli effetti dell art. 46 del citato D.P.R. 445/2000 DICHIARA 1) Che la famiglia convivente si compone di: ciascun componente deve compilare e firmare il proprio campo di appartenenza Comune di residenza alla nascita Attuale indirizzo di residenza PADRE Firma del dichiarante. MADRE Comune di residenza alla nascita Attuale indirizzo di residenza Firma del dichiarante pag. 3

4 FIGLI facenti parte del nucleo familiare Comune di residenza alla nascita Attuale indirizzo di residenza Firma del dichiarante o del genitore.. Comune di residenza alla nascita Attuale indirizzo di residenza Firma del dichiarante o del genitore. pag. 4

5 Comune di residenza alla nascita Attuale indirizzo di residenza Telefono abitazione Firma del dichiarante o del genitore 2) di essere : barrare con una croce l'opzione ISCRITTO AL 1 ANNO ISCRITTO AL.. ANNO [per gli studenti iscritti ad un anno successivo al 1 ] PRESSO L UNIVERSITA DI.. FACOLTA DI N. ESAMI SOSTENUTI NELL A.A 2013/2014 MEDIA N. CREDITI UNIVERSITARI CONSEGUITI.SU N. PREVISTI pag. 5

6 ISCRITTO AL 1 ANNO DI UN CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA LAUREA TRIENNALE CONSEGUITA IN DATA. CON VOTAZIONE. PRESSO LA FACOLTA DI.. ATENEO DI NUM. DI ESAMI SOSTENUTI NEL TRIENNIO MEDIA Il richiedente dichiara di essere a conoscenza che, nel caso di attribuzione della borsa, ai sensi dell art. 4 comma 8 del D. Lgs. 109/98 e successive modificazioni, possono essere eseguiti controlli, anche da parte della Guardia di Finanza, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuabili presso gli istituti di credito o altri intermediari finanziari. Il richiedente dichiara di NON USUFRUIRE di analoghe forme di aiuto economico. Saranno effettuati CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI (art. 71 DPR 445/ art. 4 D.Lgs. 109/ art. 6 DPCM 221/1999) e, in caso di non veridicità, vi sarà DECADENZA DAL CONTRIBUTO ottenuto e DENUNCIA ALL AUTORITÀ GIUDIZIARIA (artt. 75 e 76 DPR 445/2000). Luogo - Data / / Firma dello studente Il richiedente dichiara di conoscere e di accettare tutte le clausole del Bando ordinario della FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. per la concessione delle borse di studio Anno Accademico 2014/2015. Il richiedente dichiara di conoscere e di accettare senza riserve che contro le deliberazioni della Fondazione in ordine all assegnazione delle borse di studio non è ammesso reclamo o impugnazione innanzi a qualunque Autorità. Luogo - Data - / / Firma del richiedente pag. 6

7 Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Il Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali garantisce che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all identità personale e al diritto della protezione dei dati personali. Tenuto conto dell obbligo di informativa nei confronti degli interessati ( persone fisiche, persone giuridiche, enti od associazioni cui si riferiscono i dati personali ), previsto dall art. 13 del citato Decreto Legislativo, in relazione al trattamento dei dati personali dei candidati, la FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. con sede in Catania, via Morosoli n. 3, in qualità di titolare del trattamento Le fornisce le seguenti informazioni. 1. I dati personali, raccolti al momento della presentazione della domanda di partecipazioni ai bandi, saranno raccolti e trattati, nel rispetto delle norme di legge, di regolamento e dei principi di correttezza e tutela della Sua riservatezza, per finalità connesse allo svolgimento delle sole attività istituzionali della Fondazione, in particolare per tutti gli adempimenti connessi alla piena attuazione del rapporto con la Fondazione; 2. Il trattamento sarà effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e consiste in qualunque operazione o complesso di operazioni, effettuate anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la modificazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione dei dati anche se non registrati in una banca dati ; 3. I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici quando la comunicazione risulti comunque necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali della Fondazione, quali, ad esempio, Ministeri e Uffici della Pubblica Amministrazione, soggetti pubblici non economici con finalità di ricerca e statistica, Pubblici registri, organismi pubblici preposti alla ricerca, alla pubblica istruzione ed alla gestione di contributi per ricerca e borse di studio; 4. Per le finalità di cui al punto 1, i dati personali possono essere trasferiti fuori dal territorio nazionale. 5. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere pag. 7

8 informazioni circa l origine dei dati, le finalità e modalità del trattamento, la logica con cui viene effettuato il trattamento con l ausilio di strumenti elettronici, gli estremi identificativi del titolare e dei responsabili del trattamento, i soggetti cui i dati possono essere comunicati. L interessato ha inoltre diritto di ottenere l aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi abbia interesse, l integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l interessato ha diritto di avere l attestazione che le operazioni indicate precedentemente siano portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, salvo il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L interessato può opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, nonché al trattamento dei dati personali ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale; 6. L assenso al trattamento dei dati personali, di cui al punto 1, è obbligatorio. L eventuale dissenso potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto con la Fondazione; Presa visione dell informativa di cui sopra: per le finalità di cui al punto 1 AUTORIZZO il trattamento dei miei dati personali Luogo - Data - / / Firma per le finalità di cui ai punti 3 e 5 AUTORIZZO al trattamento dei miei dati personali NON AUTORIZZO al trattamento dei miei dati personali Luogo - Data - / / Firma pag. 8

9 ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA (Barrare il campo relativo al documento prodotto) domanda debitamente sottoscritta dal richiedente e compilata sul modello reperibile accedendo al sito web alla voce bando ordinario 2014/2015 ; le domande non rispondenti a detto modello non saranno ammesse. Scrivere in nero e in stampatello. fotocopia di un documento in corso di validità del richiedente e dei componenti il nucleo familiare; dichiarazione sostitutiva del certificato di nascita, di residenza storico e stato di famiglia integrale dello studente richiedente e dei componenti il nucleo familiare, compilata sul modello allegato; le dichiarazioni non rispondenti al detto modello non saranno ammesse; solo per gli studenti iscritti al primo anno di un corso di laurea, copia del Diploma di maturità; per gli studenti iscritti all anno successivo al primo di un corso di laurea triennale o magistrale, attestazione scaricata dal portale dell Ateneo di appartenenza contenente l intera carriera universitaria del candidato (piano di studi previsto, esami sostenuti, numero di crediti maturati, votazioni conseguite); copia del libretto universitario firmata dallo studente; copia della ricevuta di pagamento della prima rata delle tasse universitarie; per gli studenti iscritti al primo anno di un corso di laurea specialistica e laureatisi nell anno accademico 2013/2014, copia del certificato di laurea riportante il voto di laurea (rilasciata e vidimata dalla segreteria universitaria); attestazione scaricata dal portale dell Ateneo di appartenenza contenente l intera carriera universitaria del candidato (piano di studi previsto, esami sostenuti, numero di crediti maturati, votazioni conseguite); originale attestazione ISEEU e ISPEU rilasciata da un centro autorizzato (CAF) o dall INPS nel 2014, relativa ai redditi percepiti dal nucleo familiare nel 2013; eventuale copia dell atto di divorzio/separazione dei genitori legalmente divorziati/separati. Firma dello studente richiedente pag. 9