COMUNE DI PARMA Settore Sociale

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Enrico Bianco
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1 COMUNE DI PARMA Settore Sociale PROPOSTA D ASSISTENZA TRAMITE CONTRIBUTO ECONOMICO 1. Servizio che ha avanzato la proposta Assistente sociale o operatore proponente: Nome Cognome.. Servizio d appartenenza dell assistente sociale o dell operatore proponente: AZ.USL Ser.T. CIM altro servizio (precisare) COMUNE DI PARMA Servizio Minori Servizio Adulti Servizio Anziani Agenzia Disabili Altro servizio (precisare) Nucleo in carico all Agenzia Disabili sì no Quartiere (inserire denominazione per esteso)... Data del primo colloquio con l interessato/a: (gg/mm/aa) / / 2. Intestatario del contributo proposto Nome.Cognome.... cod. fisc. indirizzo:. n... tel recapito (solo se diverzo dalla residenza). n.. Residente/i a Parma dal (specificare l anno). Proveniente/i da (specifica comune e sigla provincia) Per gli stranieri: Permesso di soggiorno sì no in attesa 1

2 3. Situazione di convivenza del/la intestatario/a Cognome e nome Grado di paretela Sesso Luogo di nascita Nazionalità Data di nascita (gg/mm/aa) titolare Stato civile Titolo di studio Posizione lavorativa o scolastica Eventuale livello di invalidità Eventuale disabilità Altri eventua li disagi sociali Eventuale presa in carico da parte d altri servizi Eventuali sanzioni riferite alle potestà genitoriali 4. Redditi dei componenti del nucleo Cognome e nome Tipo di lavoro reddito da lavoro Indennità di disoccupazione, cassa integrazione, assegno di maternità, assegno per il nucleo famigliare Borse lavoro o altro inserimento lavorativo protetto che produca reddito altri redditi Pensioni di invalidità, vecchiaia, reversibilità, assegno di accompagnamento, assegno di frequenza, eccetera Altro (specificare) Isee del nucleo: N. B. Se il richiedente o il nucleo sono in attesa di nuove entrate di qualsiasi natura (assicurazioni, pensioni, eredità, etc.) precisare, se conosciuto, l importo:. 2

3 5. Titolo di godimento dell abitazione e canone: Canone (o rata mensile da contratto di L abitazione del nucleo è: locazione) rata mensile del mutuo - di proprietà dell intestatario - di proprietà di suoi familiari - interessata da mutuo - in usufrutto - in affitto: nell ambito dell edilizia pubblica (ERP) - in affitto: nell ambito del mercato privato a) Regolarmente registrato per tutto il canone b) registrato solo per una parte del canone c) affitto non registrato Canone mensile come da dichiarazione, se non corrisponde al contratto Spese condominiali (indicare la quota media mensile) 6. Il beneficiario/a è in graduatoria per l assegnazione di alloggi ERP? no sì (se sì, precisare il punteggio ) 7. Altre spese fisse a carico del nucleo media mensile.. per (specifica motivo).. 8. Debiti significativi contratti da componenti il nucleo... per (specifica motivo) da (specifica chi). 9. Nel caso di componenti del nucleo portatori di disabilità si chiarisca sinteticamente la natura della medesima, specie in relazione alla carenza di autonomia conseguente 3

4 10. Nel caso in cui componenti del nucleo non invalidi non lavorino, lavorino ad orario parziale, saltuariamente o stagionalmente, spiegare brevemente e con chiarezza perché o si facciano considerazioni in merito (approfondire soprattutto la situazione di chi non lavora) 11. Parenti obbligati agli alimenti (specificare le informazioni richieste con riferimento agli impegni di fratelli, figli, genitori o coniugi. Duplicare il quadro se necessario) Cognome e nome (a) Grado di parentela (b) Anno di nascita Indirizzo via, numero civico, città (c) Occupazione (specificare) (d) Reddito familiare (e) n. comp. la famiglia (f) La persona in questione versa una cifra al nucleo? (g) se no, è stata contattata? (h) Entità della cifra media mensile di contributo cui si ritiene tenuto/a il/la parente (i) se sì specificare l importo medio mensile no sì no 4

5 12. Nel caso di coniuge separato inadempiente, per le famiglie con figli minori, e nel caso di figli non disponibili nei confronti di genitori anziani, si forniscano chiarimenti sulla situazione, specificando se è stata attivata una procedura legale di recupero. 5

6 13. Nel caso in cui la situazione lavorativa non risulti coerente o compatibile con il reddito dichiarato, spiegare brevemente il motivo e le considerazioni che ne trae l Assistente Sociale. 14. Relazione progettuale dell assistente sociale responsabile del caso Utilizzare la seguente griglia per la stesura delle note di merito a. descrizione del bisogno e sua contestualizzazione con riferimento: alle criticità ed alle potenzialità della persona o del nucleo, alla sua storia, compresa quella socio-assistenziale. b. progetto entro cui si inserisce l attuale proposta: obiettivi, tempi di realizzazione dei medesimi e termini stabiliti con il/la beneficiario/a (si chiarisca, ovviamente, anche il ruolo nel progetto di altri servizi oppure di soggetti informali del volontariato, reti parentali, amicali, di vicinato). c. prima verifica sull andamento del progetto è prevista per il mese di. all interno di una periodicità... 6

7 d. altre domande di contributo o di facilitazione economica inoltrate ed in attesa di riscontro: Altri contributi economici.... Sconti sui consumi.. Contributi nuclei monogenitoriali. Fondo sociale affitto.... Contributo primo anno in famiglia... Contributo Assegno Maternità.... Contributo Assegno nucleo numeroso..... Altro.... Altro..... Altro Indicare se il richiedente o il/la beneficiario/a o il nucleo cui questi appartiene non è mai stato interessato da altri progetti o interventi del Servizio Sociale professionale sì no 16. Ulteriori annotazioni ritenute significative 7

8 17. Motivo della proposta di contributo: Spese di mantenimento Spese d affitto (comprese morosità, caparre, ecc.) Spese per utenze (comprese morosità, contratti, eccetera) Spese per frequenza scolastica e servizi educativi per l infanzia Spese per acquisto servizi di cura a carattere socio-educativo Spese per acquisto servizi di cura a carattere socio-assistenziale Spese sanitarie (comprese quelle a carattere riabilitativo) Spese d altro tipo (specificare) 18. Tipologia del contributo proposto Ordinario (o continuativo) per n. mensilità Straordinario dettagliare la motivazione 19. Entità e tempi del contributo proposto: Entità complessiva del contributo (a prescindere dalla forma) di cui attraverso sconto sui consumi (Enìa o altro),, Tempi di erogazione proposti - ordinari (entro 30 giorni dalla proposta) - urgenti (entro il giorno / / ) - urgentissimi (da Cassa Economale) 20. Precisazioni relative alle utenze Nel caso il/la beneficiario/a non sia titolare del contratto d utenza, precisare nome, cognome e indirizzo di quest ultimo Nome Cognome. Indirizzo. n. tel Cod. Cliente Ente gestore... Cod. Cliente Ente gestore... 8

9 21. SINTESI DELLA PROPOSTA Mese di Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre TOTALE Erogazione del contributo 22. Delegato alla riscossione del contributo proposto (compilare solo se diverso/a dall intestatario) Nome..Cognome.. Luogo di nascita.. Data di nascita. indirizzo: n. tel... Eventuale Banca di appoggio Filiale.. n c/c..codice ABI.. Codice CAB. 9

10 Firma dell Assistente sociale proponente (responsabile del caso) data / / Visto dell Assistente sociale coordinatore/trice data / / Valutazioni del coordinatore:

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