Prot. n Frosinone, 14/04/2017 FARMAINFORMA. Informazione sui Farmaci e la Farmacovigilanza Numero 1 Aprile 2017

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1 Prot. n Frosinone, 14/04/2017 Meningite FARMAINFORMA Informazione sui Farmaci e la Farmacovigilanza Numero 1 Aprile 2017 La Meningite è una malattia del SNC caratterizzata dall infiammazione delle meningi, le membrane protettive che avvolgono il cervello e il midollo spinale; è generalmente di origine batterica, ma può essere causata anche da virus, funghi e altri microrganismi, e meno frequentemente riconosce un eziologia neoplastica, autoimmune o iatrogena. Anche un trauma cranico può essere causa della malattia, favorendo la frattura il passaggio di agenti patogeni nel SNC. Questa infiammazione si ripercuote sul cervello determinando gravi sintomi neurologici che possono portare, sia pure di rado, gravi complicanze come sordità, ritardo mentale e paralisi, sino, in situazioni estreme, ad esiti letali. L agente infettivo che ha colonizzato le superfici mucose delle vie aeree superiori, una volta penetrato nel torrente circolatorio, supera la barriera ematocerebrale e raggiunge gli spazi subaracnoidei. L intensa infiammazione e il susseguente danno neurologico sono dovuti all attivazione dei processi attivati dall ospite contro il patogeno che provocano lesioni dell endotelio ed alterazioni della barriera ematocerebrale, eventi che causano delle reazioni a catena e portano ad alterazioni della dinamica liquorale (edema cerebrale, ipertensione intracranica), nel metabolismo cerebrale e nell autoregolazione cerebrovascolare (ridotto flusso ematico cerebrale). La forma più pericolosa di meningite è quella batterica che può avere conseguenze permanenti se non addirittura provocare la morte. I principali batteri che possono causarla sono tre, il Neisseria meningitidis (Meningococco), lo Strptococcus pneumoniae (Pneumococco) e l Hemophilus influenzae di tipo B. Neisseria meningitidis Neisseria meningitidis alberga nelle vie aeree superiori spesso di portatori sani ed asintomatici; si trasmette da persona a persona attraverso le secrezioni respiratorie; al di fuori dell ospite sopravvive solo alcuni minuti. La contagiosità è bassa, comunque per evitare il rischio di casi secondari è importante che i contatti stretti dei malati effettuino una profilassi antibiotica e tenuti sotto sorveglianza per un periodo di 10 giorni, massimo tempo di incubazione del microorganismo. Sono stati identificati 13 sierogruppi di meningococco di cui i più frequentemente isolati sono A,B,C,Y,W; in Italia il più diffuso e il siero gruppo B seguito dallo C. Nel 10-20% dei casi la malattia è rapida e acuta con un decorso fulminante che può portare al decesso in poche ore anche in presenza di una terapia adeguata. I malati sono considerati contagiosi per circa 24 ore dall inizio della terapia antibiotica specifica. Sono più colpiti i bambini sotto i 5 anni (in particolare nel primo anno di vita) e gli adolescenti (12-18 anni). Strptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae è l agente più comune di malattia batterica invasiva; si trasmette per via aerea e lo stato di portatore è assolutamente comune (fino al 70% della popolazione adulta); esistono più di 90 tipi di pneumococco; non è indicata la profilassi antibiotica per chi è stato in contatto con un caso. Le infezioni sono più frequenti nei bambini sotto i 5 anni e negli anziani. Hemophilus influenzae Hemophilus influenzae sono riconosciuti sia ceppi capsulati di 6 sierotipi (a,b,c,d,e ed f), sia ceppi non capsulati conosciuti come non tipizzati. Fino alla fine degli anni 90, il sierotipo b rappresentava la causa più comune di meningite nei bambini fino a 5 anni; con l introduzione della vaccinazione i casi si sono ridotti moltissimo, oggi sono più comuni i casi non prevenibili con la vaccinazione. E indicata la profilassi antibiotica dei contatti stretti; per i bambini sotto i dieci anni è raccomandata la somministrazione di una dose di richiamo del vaccino.

2 Vaccini La forma più pericolosa di meningite è quella causata dal meningococco, il più aggressivo dei quali è il sierotipo C che, insieme al B, è il più frequente in Italia. I bambini piccoli e gli adolescenti, ma anche i giovani adulti, sono a rischio più elevato di contrarre infezione e malattia; per quanto riguarda il siero gruppo B, questo colpisce i bambini più piccoli, sotto l anno di età. L unica arma di prevenzione efficace per evitare la meningite è la vaccinazione. Sono disponibili i vaccini contro H. influenzae di tipo b, pneumococco ( vaccino coniugato 13 valente), meningococco C, meningococco ACWY e meningococco B (disponibile dal 2014). Alcuni di questi vaccini sono già raccomandati ed offerti gratuitamente, altri lo saranno non appena entrerà in vigore il Nuovo Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale, pubblicato in Gazzetta Ufficiale del 18 Febbraio 2017, che si configura come un valido strumento per ridurre le disuguaglianze nel Paese. Il vaccino antipneumococco può essere somministrato a partire dalle sei settimane di vita, in particolare sono necessarie 3 dosi se il bambino ha meno di un anno; da uno a tre anni occorrono due somministrazioni, mentre dopo lo si fa una volta sola; in genere non si fanno richiami fino all età anziana, altra fascia a rischio. Per quanto riguarda il vaccino antimeningococco bisogna innanzitutto fare una distinzione tra tipo C e tipo B. E prevista la somministrazione del MenC a tutti i bambini di età compresa tra 13 e 15 mesi, in concomitanza con il vaccino MPR, e agli adolescenti non precedentemente immunizzati; nei soggetti a più alto rischio è possibile anticipare la somministrazione con tre dosi a 3, 5 e 11 mesi; sopra i 12 anni è sufficiente una sola dose. Non è del tutto chiaro quanto duri l immunità garantita dalle vaccinazioni che vengono effettuate nella prima infanzia; dati di letteratura scientifica suggeriscono che dopo 5-6 anni dalla prima vaccinazione la protezione immunitaria possa cominciare a diminuire; è per questo che alcune regioni (tra queste la Toscana) offrono un richiamo a anni. Disponibile da poco il vaccino tetravalente anti meningococco ACWY, che si può fare, al momento a pagamento, a partire da 2 anni ai bambini che non hanno fatto il MenC o agli adolescenti di anni anche vaccinati con il MenC a completamento della copertura. Il vaccino contro il meningococco B è disponibile solo dagli inizi del 2014, si può fare a partire dai 2 mesi di vita e il numero delle dosi varia a seconda dell età in cui si effettua la prima somministrazione; non si hanno dati certi sulla durata dell immunizzazione, pertanto potrebbe essere necessario un richiamo in età prescolare o adolescenziale. La vaccinazione contro H. Influenzae B (emofilo tipo B) è solitamente effettuata, gratuitamente, insieme a quella antitetanica, antidifterica, antipertosse, antipolio e antiepatite B, al 3, 5 e 11 mese di vita del bambino come da calendario vaccinale italiano. Non sono necessari ulteriori richiami. Quadro clinico della meningite Il quadro clinico della meningite si fonda sulla classica triade costituita da febbre, cefalea e rigidità nucale, ai quali si aggiungono, con frequenza differente, contratture muscolari, vomito, alterazioni dello stato di coscienza, fotofobia, fonofobia, convulsioni. La sintomatologia varia a seconda dell agente causale, della velocità di insorgenza e dell età del paziente, per esempio nei neonati possono essere presenti alcuni sintomi aspecifici come irritabilità e sonnolenza. In presenza di tali sintomi è opportuno sottoporsi a visita medica e l esecuzione immediata di esami del sangue, ma anche l analisi del liquido cerebro-spinale che si ottiene attraverso una puntura lombare, procedura che deve essere eseguita necessariamente in ambiente ospedaliero. Dato che la meningite è potenzialmente pericolosa per la vita, se non trattata immediatamente presenta una prognosi maggiormente negativa; la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro deve essere iniziata anche durante la fase di conferma della diagnosi. La scelta del trattamento iniziale dipende dal tipo di batteri responsabili di meningite caratteristici di un determinato luogo, ma può essere fatta anche in base all età della persona: p.e. nei bambini piccoli e negli individui a rischio è raccomandato l uso dell ampicillina per coprire la possibile infezione da Listeria monocytogenes. I risultati della coltura del liquido cerebrospinale si hanno nel giro di 24/48 ore; una volta disponibili, la terapia antibiotica empirica può essere sostituita da terapia antibiotica mirata verso lo specifico agente eziologico e in funzione della sua sensibilità ai diversi antibiotici, tenendo soprattutto presente che la molecola deve essere in grado di raggiungere e penetrare le meningi in concentrazioni adeguate. Si è dimostrata utile la terapia adiuvante con corticosteroidi, utilità derivante dal loro meccanismo di soppressione dello stato infiammatorio.

3 Meningite virale La Meningite virale è una forma di meningite che coinvolge le Leptomeningi (pia madre ed arancoinde) e il fluido cerebrospinale. Il termine fa riferimento all agente eziologico causa dell infezione, cioè un virus, talvolta indicate con il termine improprio di meningite asettica in opposizione alle formi di meningite causate dai batteri. Benchè la meningite virale sia una malattia soggetta a denuncia obbligatoria, molti casi non vengono riportati alle autorità di controllo e sorveglianza; si ritiene comunque che la maggior parte dei casi decorrano e si risolvano senza che si giunga ad una diagnosi precisa. La diagnosi di meningite virale non è sempre semplice. Sia i bambini che gli anziani si caratterizzano per avere una clinica spesso poco significativa se non decisamente confondente, ed è richiesto un alto indice di sospetto per effettuare una diagnosi corretta. La causa più comune di meningite virale è costituita dagli enterovirus (46%), seguiti dall herpes simplex (31%) e dal virus varicella zoster (11%), ma anche virus del morbillo, parotide, encefalite, adenovirus, ecc.; nei neonati con più di una settimana di vita la causa più comune di meningite virale sono gli enterovirus. I fattori che possono aumentare i rischi di meningite virale sono: Età: si verifica in modo particolare durante i primi 5 anni di vita; Indebolimento delle difese immunitarie; Alcune malattie; Farmaci; Procedure chirurgiche. Il quadro clinico della malattia è caratterizzato da segni e sintomi tipici della meningite batterica, ma anche da sintomi di accompagnamento comuni quali: nausea e vomito, mancanza di appetito, dolori generalizzati, rush cutanei, ecc., che possono fuorviare il clinico sulla diagnosi di meningite. Una meningite virale è tendenzialmente meno severa rispetto a una meningite batterica, e nei casi che decorrono senza complicanze il decorso clinico tende a essere auto-limitante, circa 7-10 giorni, e si assiste a una guarigione pressoché completa. Discussione La meningite è una malattia che fa giustamente paura, e per quanto in Italia sia poco comune, di tanto in tanto terribili casi di cronaca portano il tema alla ribalta. Non vi è alcuna epidemia da meningite, i numeri sono in linea con quelli degli ultimi anni, anzi vi è una diminuzione rispetto al 2015, e l unica situazione da monitorare è rappresentata dalla Toscana, in particolare nella cosiddetta Valle dell Arno, dove negli ultimi due anni vi è stato un aumento dei casi di meningite da meningococco C, circa 4 volte superiore rispetto alla media nazionale, soprattutto nella fascia degli over 50. Uno degli argomenti più discussi che troviamo su quotidiani e siti web da alcuni mesi, e in particolare nei primi giorni del nuovo anno, è il susseguirsi di notizie che riportano casi di meningite causati da patogeni (noti e/o sconosciuti) responsabili di malattia, e a volte anche di decessi, tra persone di qualunque età. L effetto mediatico ha generato preoccupazione tra la popolazione generale che si chiede se nel nostro Paese è in atto, o meno, un epidemia di meningite. Molti servizi vaccinali delle Asl sono in difficoltà per le richieste pressanti da parte dei cittadini che vorrebbero fissare un appuntamento ravvicinato per la vaccinazione contro il meningococco. Si tratta solamente di una patologia mediatica, il cui patogeno è la notizia giornalistica, a dirlo sono alcuni esperti dell Istituto Superiore della Sanità. Dal punto di vista scientifico ed epidemiologico, la diffusione delle malattie invasive (meningiti e/o sepsi) è sovrapponibile a quella dell anno precedente. Il patogeno più pericoloso, il meningococco, continua a essere responsabile, in Italia, di circa 200 casi l anno, mentre le forme invasive prevenibili con vaccinazioni dello pneumococco sono in diminuzione. Ma perché ora vediamo così tante notizie sui giornali? In un anno ci sono circa 1500 segnalazioni di malattia batterica invasiva (a fronte di una popolazione italiana di 60 milioni di abitati) con un atteso di più di 4 casi al giorno nel periodo più freddo. Inoltre, i media spesso riportano anche solo i casi sospetti, segnalando lo stesso caso più volte per sottolinearne il decorso o l esito della malattia, dando così la falsa sensazione che ci si trovi di fronte a un alto numero di casi prima non presente. Nelle due tabelle successive i numeri della malattia causata da Meningococco.

4 Tabella 1 Numero di casi di MIB da Meningococco per Regione. Italia Anno 2014 Anno 2015 Anno 2016* Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia-Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise P.A. Bolzano P.A. Trento Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Umbria Valle D'Aosta Veneto Totale *Nota: dati 2016 parziali Fonte: Sorveglianza nazionale delle Malattie Batteriche Invasive - ISS/Ministero della Salute (aggiornamento al 2 gennaio 2017) Tabella 2 Numero di casi di MIB da Meningococco C per Regione. Italia Anno 2014 Anno 2015 Anno 2016* Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia-Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise P.A. Bolzano P.A. Trento Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Umbria Valle D'Aosta Veneto Totale *Nota: dati 2016 parziali Fonte: Sorveglianza nazionale delle Malattie Batteriche Invasive - ISS/Ministero della Salute (aggiornamento al 2 gennaio 2017)

5 Il compito di noi professionisti della salute è quello di aiutare il processo di acquisizione di consapevolezza dei cittadini sui reali rischi delle malattie batteriche invasive e sulle possibili soluzioni; offrire un informazione imparziale, corretta ed affidabile, cosa che tutti si aspettano da noi, e dire che : I rischi di contrarre la malattia erano e sono molto bassi; Non vi è alcuna emergenza o alcuna epidemia nazionale, la vaccinazione può essere tranquillamente programmata dalla Asl a distanza di giorni o settimane; Divulgare le informazioni disponibili derivanti da fonti istituzionali ad integrazione di quelle disponibili dai media; Illustrare che le vaccinazioni sono uno strumento importantissimo per la prevenzione e soprattutto uno strumento sicuro ed efficace, e che l offerta vaccinale nazionale va sempre accettata perché disegnata per le categorie più suscettibili. Per quanto riguarda i dati completi sui casi di meningite, dovuti quindi anche agli altri germi indicati, il numero totale dei casi è passato da 1479 nel 2014, a 1815 nel 2015 e a 1376 nel 2016 (dati aggiornati a fine novembre 2016); si sono verificati 940 casi di meningite da meningococco nel 2016 rispetto ai 1256 del 2015; 80 da emofilo rispetto ai 131 del 2015, come si vede una tendenza alla diminuzione. La letalità della meningite è di circa il 10% nei casi dovuti a pneumococco, 98 decessi su 940casi nel 2016; di circa il 12% nei casi da meningococco, 21 su 178 pazienti, che aumenta al 23% nel caso di meningite da meningococco C, 13 su 51 casi. Nelle tabelle successive i dati completi sui casi di meningite.

6 Queste ultime tabelle fanno parte del rapporto sui dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive dell ISS, aggiornate al 16 novembre 2016 alla pag. I dati consolidati vengono elaborati nel mese di maggio, quindi per avere i dati definitivi dell anno 2016 bisogna attendere ancora qualche mese.

7 Morbillo E di qualche giorno fa il comunicato del Ministero della Salute nel quale viene definito preoccupante l aumento del numero dei casi di Morbillo in Italia, aumento dovuto, secondo gli esperti, ad un calo del numero delle vaccinazioni contro la malattia, il cosiddetto vaccino trivalente MPR, che immunizza i nuovi nati contro tre malattie molto comuni nei primi anni di vita e che possono portare a complicanze pericolose: la Parotide, la Rosolia ed il Morbillo. Il Morbillo è una malattia infettiva del sistema respiratorio causata da un virus, il Paramyxovirus del genere Morbillivirus, si trasmette per via aerea e chi la contrae diventa contagioso tre giorni prima della comparsa dei sintomi e fino a circa sette giorni dopo la manifestazione delle pustole rosse (esantema). Oltre allo sfogo cutaneo, la malattia causa tosse, raffreddore e febbre alta, fino a 40 C, e può essere causa di molte complicanze come otiti, polmoniti ed encefaliti. L ultima epidemia in Italia risale al 2002 ed ha causato la morte di sei persone e quindici casi di encefalite. Da inizio anno sono stati rilevati oltre 1000 casi di Morbillo in tutta Italia, a fronte di complessivi 866 casi registrati nell intero anno Oltre la metà dei casi (57%) rientra nella fascia di età tra i 15 e i 39 anni; il 90% dei soggetti colpiti non era vaccinata; il 33% ha riportato almeno una complicanza; il 41% sono stati ricoverati; le regioni più colpite sono il Piemonte, il Lazio, la Lombardia e la Toscana, nel Lazio 321 casi totali, circa 1/3 del totale; nel territorio della nostra asl, ad oggi, siamo a conoscenza di 5 casi notificati. La vaccinazione contro il Morbillo è fortemente consigliata ma non è obbligatoria perché le attuali leggi non prevedono obblighi veri e propri, l ultima parola sul vaccinare o meno i propri figli spetta ai genitori; pediatri e medici di famiglia possono consigliare in tal senso informando sui benefici dei vaccini per la tutela dei loro figli e dell intera comunità. Se la maggior parte della popolazione è vaccinata si riduce enormemente il rischio di contagio anche per chi non ha potuto vaccinarsi o nei rari casi in cui il vaccino non ha funzionato, perché il virus circola tra meno persone e si riducono le possibilità di contagio. L aumento del numero dei casi registrato è dovuto all aumento del numero dei genitori che rifiutano la vaccinazione, diffidenza confermata dai dati: nel 2015 la copertura vaccinale contro il Morbillo nei bambini fino a 24 mesi è stata dell 85,3%, ben al di sotto di quel 95% indicato dagli esperti come soglia minima per evitare la circolazione del virus del Morbillo tra la popolazione. Le vaccinazioni hanno permesso di eradicare molte malattie e salvare la vita a molte persone nel mondo, ma sono osteggiate dai movimenti contro i vaccini, nati soprattutto in seguito alla disinformazione e ad un vecchio e fraudolento studio scientifico del 1998 pubblicato sulla prestigiosa rivista medica The Lancet dall allora medico inglese Andrew Wakefield, in cui si dava conto di alcuni bambini che avevano sviluppato disturbi nel comportamento in seguito alla somministrazione del vaccino MPR. La contestata ricerca fu affossata nel 2004 quando un inchiesta dimostrò il conflitto di interessi del medico che aveva ricevuto un sostanziale compenso economico da parte di un gruppo di persone alla ricerca di prove sulla dannosità del vaccino MPR per una causa legale da portare avanti. Altre inchieste dimostrarono che il ricercatore aveva falsificato diversi dati ed omessi degli altri per avallare la sua ipotesi di correlazione tra autismo e vaccino MPR. Il medico fu radiato dall ordine e la rivista The Lancet cancellò dai suoi archivi ogni riferimento alla ricerca che aveva pubblicato. L unico tra i paesi industrializzati dove il vaccino MPR non è in commercio, ritirato in seguito alla citata ricerca, è il Giappone che offre separatamente i tre vaccini. La mancanza del vaccino trivalente, ha permesso un indagine di grosso valore scientifico, cioè di valutare l incidenza dei casi di autismo in un paese sviluppato: il numero dei casi di autismo è continuato a crescere in modo comparabile a quello dei paesi in cui si utilizza la trivalente. Questa è una delle dimostrazioni della mancanza di relazione tra malattia e vaccini. Rimarchiamo la nostra preoccupazione sulla tendenza sempre più diffusa in Italia a rifiutare la somministrazione delle vaccinazioni sia obbligatorie che raccomandate dalle Autorità Sanitarie. I vaccini costituiscono una delle misure preventive più efficaci e con un rapporto benefici/rischi assolutamente positivo, un valore non solo sanitario ma anche e fortemente etico. L attenzione è rivolta ai genitori che hanno il dovere morale di proteggere i loro figli: rifiutare la vaccinazione comporta per il bambino un aumentato rischio di essere contagiato, rischio che diventa rilevante per quei bambini più vulnerabili che per ragioni mediche non possono vaccinarsi. Si invita pertanto tutta la popolazione a raggiungere e mantenere una copertura vaccinale ottimale ed a stigmatizzare il diffondersi di falsità e pregiudizi come quelli relativi al presunto collegamento tra vaccinazione ed autismo.

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10 GENTILE DOTTORE SI COGLIE L OCCASIONE PER RICORDARE L IMPORTANZA DELLA SEGNALAZIONE DELLE SOSPETTE REAZIONI AVVERSE DA FARMACI, QUALE STRUMENTO INDISPENSABILE PER CONFERMARE UN RAPPORTO BENEFICIO/RISCHIO FAVOREVOLE NELLE LORO REALI CONDIZIONI DI IMPIEGO, E DELL INFORMAZIONI FORNITE AL FINE DI TUTELARE LA SALUTE PUBBLICA SITI CONSIGLIATI: UOC FARMACIA COORDINATORE: Dott. Ferrante Fulvio GRUPPO DI LAVORO: Dott. Domenico Marcato