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1 Modulo di richiesta di finanziamento Al Fondo SPES Napoli Via Giacinto Gigante, Napoli Tel. 081/ mail: OGGETTO: Programma di microcredito con il sostegno del FONDO SPES Il sottoscritto: Cognome.. Nome.. Nato a. il... Residente a via n. piano.... Codice fiscale... Tel.... Cell.. Chiede un prestito di... Da destinare alla copertura delle esigenze finanziarie connesse alla seguente iniziativa: nel Comune di. in via.. Il progetto prevede: - spese d investimento (vedi sez. 2a) pari a (IVA compresa) - spese di avviamento (vedi sez. 2a) pari a. (IVA compresa)

2 Il sottoscritto dichiara - di conoscere le condizioni a cui il prestito potrà essere concesso e di accettarle senza alcuna eccezione. gli organi del Fondo SPES e le banche convenzionate: Autorizza - a compiere tutti gli approfondimenti necessari per accertare la regolarità e veridicità delle dichiarazioni rese nella domanda di prestito; - in relazione a quanto stabilito dall art.11 del DLgs 196/2003 sulla tutela della privacy, ad effettuare il trattamento dei dati contenuti nella presente domanda ed in particolare ad utilizzare gli stessi per l invio di comunicazioni, ai fini della valutazione dell intervento in oggetto e, in caso di concessione, del suo successivo monitoraggio. Allega - tutti i documenti specificati alla Sezione 1; - i seguenti prospetti compilati in ogni parte e precisamente:. Voci di spesa per investimento e avviamento (Sezione 2a ). Informazioni connesse all attività da avviare (Sezione 2b ) Il richiedente si impegna, altresì, a fornire ulteriori informazioni, documenti e dettagli, atti a dimostrare la veridicità dei dati dichiarati, ai fini dell ammissibilità e la valutazione della richiesta di prestito. Data.. In fede (firma leggibile) 2

3 Sezione 1 - Documenti I documenti di seguito elencati costituiscono parte integrante della domanda. La loro mancanza o incompletezza sarà motivo di esclusione. Fotocopia leggibile della carta d identità (fronte retro), del tesserino del codice fiscale o tessera sanitaria Stato di famiglia del nucleo convivente Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante il possesso dei requisiti previsti (vedi oltre) Preventivi o fatture di acquisto di beni e servizi inerenti il progetto (vedi Sezione 2a voci di spesa) Informazioni connesse alle attività da avviare (vedi Sezione 2b) 3

4 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445) Il sottoscritto: Cognome.. Nome.. Nato a. in data... Domicilio.. Codice fiscale recapito telefonico essendo a conoscenza che dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi costituiscono reato ai sensi dell art.76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 e comportano l applicazione della sanzione penale, dichiara quanto segue: di essere residente alla data del 1 gennaio 2009 nel comune di.. (NA) in via. di essere alla data odierna maggiorenne Dichiara inoltre - essere in data odierna occupato (in caso affermativo indicare la tipologia di contratto) - di esercitare una libera attività Si Si No No - di essere titolare di partita IVA Si No - di aver conseguito il seguente titolo di studio:... - che il nucleo familiare convivente ha conseguito nell ultimo anno un reddito lordo di euro. - di disporre di rendite INAIL, pensione sociale, invalidità civile, altri sussidi (in caso affermativo indicare quali ed ammontare annuo). Si No - di abitare in casa di proprietà propria o di familiari conviventi Si No Data.. In fede. (firma leggibile) 4

5 Sezione 2a Voci di spesa per investimento e per avviamento Prospetto riassuntivo delle voci di spesa per investimento Categoria di spesa Attrezzature e macchinari (preventivo, fattura) Importo IVA compresa ( ) Computer e programmi software Automezzi Arredi e macchine per ufficio Brevetti o licenze Altro (da specificare) Altro (da specificare) Altro (da specificare) Totale Investimenti Prospetto riassuntivo delle voci di spesa per avviamento (relativamente ai primi 6 mesi di attività) Categoria di spesa Affitto e allestimento locali (preventivo, fattura) Importo IVA compresa ( ) Materie prime/semilavorati Energia, gas, acqua Collaboratori Altro (da specificare) Altro (da specificare) Altro (da specificare) Totale Avviamento 5

6 Sezione 2b Informazioni connesse all attività da avviare Analisi dell'idea imprenditoriale: Come sei venuto a conoscenza del fondo Spes? La tua idea di impresa:... Prodotti/servizi offerti:... Conoscenza pratica e precedente esperienza nel settore (tua e/o della tua famiglia):... Esperienza (tua e/o della tua famiglia) nella gestione di un' attività produttiva / commerciale / artigianale / di servizi : Referenze 6

7 Il mercato di riferimento: Quali saranno i tuoi clienti? (ad es: giovani / anziani, privati / aziende, uomini / donne, stranieri / italiani, reddito basso / medio alto, ecc):... Perchè pensi che questi clienti acquisteranno il tuo prodotto/servizio?... Hai valutato i concorrenti? Quali saranno i tuoi fornitori? Marketing Dove venderai prevalentemente i tuoi prodotti/servizi (area di riferimento) (ad es. Napoli città, Provincia di Napoli Regione Campania, Italia, Estero) Come farai conoscere la tua attività sul mercato? 7

8 Organizzazione dell'impresa Quali autorizzazioni, licenze, corsi, idoneità servono per avviare l attività? Quali di questi hai già ottenuto? Quali pensi che siano i punti di forza e di debolezza della tua iniziativa? PUNTI DI FORZA PUNTI DI DEBOLEZZA... 8

9 SPESE INIZIO ATTIVITA GIA SOSTENUTE Le spese di inizio attività che hai già sostenuto: 1. Descrizione spesa. Costo. Fornitore Come hai pagato ( contanti,assegno,bonifico,cambiale,bancomat,cartacredito) Dove hai preso i soldi che hai già speso per l'attività? 2. Descrizione spesa. Costo. Fornitore Come hai pagato ( contanti,assegno,bonifico,cambiale,bancomat,cartacredito) Dove hai preso i soldi che hai già speso per l'attività? 3. Descrizione spesa. Costo. Fornitore Come hai pagato ( contanti,assegno,bonifico,cambiale,bancomat,cartacredito) Dove hai preso i soldi che hai già speso per l'attività? 9

10 COPERTURA FINANZIARIA DEL PROGETTO (valori espressi in Euro) Finanziamento richiesto al Fondo SPES Altre fonti di finanziamenti Mezzi propri Totale Quanto pensi di poter ripagare ogni mese? PREVISIONE DEI RICAVI DELLA TUA ATTIVITÀ (valori espressi in Euro): Fatturato previsto per i prossimi 12 mesi:... Fatturato previsto nei 2 anni successivi:... 10

11 PREVISIONE ECONOMICHE DELLA TUA ATTIVITÀ PER I PRIMI 12 MESI (valori espressi in Euro): Gen. Feb. Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic Ricavi Acquisti (beni e servizi) Affitto sede attività Manutenzioni varie Utenze (luce, acqua e gas) Carburanti Spese Telefoniche Costo dipendenti (comprensivo di contributi) Assicurazioni Altre spese Remunerazione del titolare 11

12 SPESE PERSONALI / FAMILIARI SOSTENUTE NELL ULTIMO ANNO USCITE (valori in Euro): Affitto di casa Bollette Telefono fisso Cellulare Spese alimentari e personali (proprie e per la famiglia) Rimesse Assicurazioni Altre spese personali INFORMAZIONI SU ALTRI PRESTITI RICHIESTI Somma ottenuta: Data di erogazione del finanziamento: Da quale banca / finanziaria?:. Motivo del finanziamento:. Garanzie fornite: Durata del finanziamento: Ammontare della rata: Eventuali rate in ritardo:. Hai debiti di altro tipo? sì no In caso affermativo indicare a quanto ammontano?.. Hai dei risparmi? sì no In caso affermativo indicare a quanto ammontano? (firma leggibile) 12

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