AL DIRETTORE del DIPARTIMENTO di CHIMICA UGO SCHIFF

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Fausta Locatelli
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1 AL DIRETTORE del DIPARTIMENTO di CHIMICA UGO SCHIFF Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome) Recapito telefonico personale: Indirizzo 1 oppure Stanza/Laboratorio n Telefono interno n Nome del Responsabile della richiesta (afferente al Dipartimento) : In qualità di (contrassegnare opportunamente): Assegnista Borsista_ Dottorando in _ciclo Laureando matricola n (vedi NOTA finale) Corso di Studio Tirocinante_ matricola n (vedi NOTA finale) Corso di Studio_ Perfezionando Post tesi o Dottorato con Titolo conseguito in data: Studente iscritto a: Master ; Corso di perfezionamento; Corso di aggiornamento in: Collaboratore a Progettoretribuzione mensile di EURO Altro (specificare): 1 Per coloro che ne sono in possesso è obbligatorio indicare l'indirizzo istituzionale. SC, c

2 CHIEDE Prima Consegna ; Rinnovo per Scadenza; Rinnovo Per Deterioramento del Badge per l Accesso al: Dipartimento di Chimica Ugo Schiff, Via della Lastruccia, 3 13 Ex-Dipartimento Scienze farmaceutiche (parte Dip. Chimica) Edificio LAP, Via Passerini Per il Periodo dal al A tal fine Dichiara: - di aver preso visione delle Norme di Comportamento del Dipartimento di Chimica e di impegnarsi ad ottemperare a tutte le norme di sicurezza e prevenzione stabilite nei regolamenti Visibili all indirizzo: - di AVER ADERITO all assicurazione contro gli infortuni e responsabilità verso i terzi stipulata dall Ateneo mediante versamento di EURO 8.50 sul conto corrente n 2535 a favore dell Università degli Studi Firenze con causale: Assicur. Infortunistica cumulativa: dal / / al / / (allegare ricevuta di pagamento) (per Dottorandi, Borsisti, Assegnisti, Prestatori d opera occasionale, Perfezionandi post Tesi/Dottorato, Iscritti a Corsi perfezionamento/aggiornamento). - di NON AVER ADERITO all assicurazione contro gli infortuni stipulata dall Ateneo, in quanto:

3 - Laureando regolarmente iscritto ed in regola con il pagamento delle tasse. - Studente iscritto a Master Universitario. - Studente universitario che svolge Stage Formativo(presenta copertura da parte della Scuola). - Studente universitario straniero in possesso di documentazione, rilasciata dall Università di provenienza, attestante la copertura assicurativa contro gli infortuni (allegata). - Collaboratore a Progetto (copertura assicurativa INAIL). - Già in possesso di un assicurazione propria contro infortuni e responsabilità contro terzi (allegata). - Altro (specificare): _ IL RICHIEDENTE (Firma): IL RESPONSABILE SCIENTIFICO/TUTOR/RELATORE: (Firma):

4 INFORMATIVA AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (Art.13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n.196) L Ufficio Provvederà al trattamento dei dati personali, anche con l ausilio di strumenti informatici, esclusivamente ai fini del procedimento in oggetto ed in misura pertinente non eccedente e strettamente necessaria al perseguimento delle proprie funzioni istituzionali. I dati richiesti sono obbligatori ed in caso di eventuale rifiuto a rispondere all Amministrazione non potrà definire la pratica. I dati personali potrebbero essere comunicati anche ad altre amministrazioni pubbliche qualora queste debbano trattare i medesimi per eventuali procedimenti di propria competenza istituzionale. Titolare del trattamento: Università degli Studi Firenze Responsabile il Direttore del Dipartimento di Chimica Ugo Schiff - Prof. Luigi Dei - Telefono: 055/ luigi.dei@unifi.it Ai sensi dell articolo del Decreto Legislativo 30 Giugno 2003, n. 196 l interessato/a ha diritto di ottenere l accesso, l aggiornamento, la rettificazione, l integrazione, la cancellazione, la trasformazione e il blocco dei dati, nonché di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione) dei propri dati personali. Firma per Presa Visione del Dichiarante _ Sesto Fiorentino, (Fi) lì

5 NOTA per Laureandi/Tirocinanti Il tirocinio e/o l elaborato finale (L)e/o la tesi (LM) è stato approvato in data. Il Presidente del CdS Si autorizza l accesso al Dipartimento di Chimica Ugo Schiff _Non si autorizza, in quanto: Il Direttore del Dipartimento di Chimica Ugo Schiff Prof. Luigi Dei _ Sesto F.no lì

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ATTENZIONE Si invita a prendere visione dell'intero contenuto del modulo, in particolare dell'ultima pagina! Completare il modulo in ogni sua parte e consegnare in Segreteria tutte le pagine. SC, Febbraio