RAPPORTO DI VISITA MEDICA PER LTC

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1 AGENZIA DI: Codice RAPPORTO DI VISITA MEDICA PER LTC Dati del Medico di famiglia: Indirizzo: Comune: Prov.: C.A.P.: Dati dell'assicurando: Nato a: il Indirizzo: Comune: Prov.: C.A.P.: Professione: Codice Fiscale Documento di riconoscimento: N.: Parte I Dichiarazioni dell'assicurando costituenti le basi del contratto di assicurazione 1 NO Alla sua parentela consanguinea sono stati riscontrati casi di malattie cardiocircolatorie, ipertensione, tumori maligni, insufficienza renale, diabete, malattie nervose e mentali, o altre a carattere ereditario? SI Quali? (Indicare il grado di parentela del congiunto, l età alla diagnosi, l età attuale se vivente o l età al decesso) 2 NO Ha praticato accertamenti diagnostici i o è in attesa di effettuarne? (ECG, EEG, radiografie, esami del sangue e delle urine, test HIV, ricerca antigene AU, biopsie o altre) SI Quali e per quale motivo? Quando? Con quale risultato? 3 NO Ha subito danni da infortuni e/o malattie che abbiano comportato postumi invalidanti permanenti? SI Per quali cause? Quale grado di invalidità le è stato riconosciuto? Da quale ente pubblico (INAIL, INPS, ASL, ecc.) o privato? Percepisce una rendita di invalidità o inabilità al lavoro? 4 NO Ha sofferto o soffre di malattie (formulare una descrizione dettagliata, inizio, durata, guarigione o postumi)? SI neoplasie maligne (di qualunque tipo, Lesioni precancerose, Displasie, Leucemie, Linfomi, Mielomi) dell apparato respiratorio? (insufficienza respiratoria, bronchite cronica, asma, enfisema, fibrosi polmonare, asbestosi, tubercolosi, altre malattie e disturbi) dell apparato cardiocircolatorio? (angina pectoris, infarto/attacco cardiaco ipertensione, dolore toracico, palpitazioni soffio cardiaco, ECG anormale, altre malattie o disturbi del cuore, arterie o vene) dell apparato digerente? (colite, stipsi o diarrea ricorrenti, bruciore di stomaco ricorrente, reflusso esofageo ricorrente, ulcera gastroduodenale, cirrosi epatica, epatite virale, sangue occulto nelle feci, altre malattie e disturbi)

2 del sistema nervoso centrale o periferico? (aneurismi, ictus, Attacco Ischemico Transitorio (TIA), sclerosi a placche, epilessia, depressione, nevrosi, psicosi, malattie demielinizzanti, m. di Parkinson,m. di Alzheimer o altre demenze, distrofie muscolari Alzheimer, postumi di meningo/encefalite, Sindrome di Down, altre malattie e disturbi) del sistema endocrino-metabolico? (iobesità, diabete melito di qualunque tipo, alterazione tiroide, altre malattie e disturbi) _ del sistema urologico? (nefrite, insufficienza renale, ematuria, proteinuria, glicosuria, malattie o disturbi dei reni, della vescica, altre malattie e disturbi) del sangue? (anemia, emofilia, altre malattie e disturbi) dell apparato immunologico e osteoarticolare? (artrite reumatoide, lupus LES, immunodeficienza, altre malattie e disturbi) dell apparato riproduttivo? (malattie o disturbi della prostata, delle ghiandole mammarie, eco-mammografia anormale, altre malattie della cervice e/o dell utero, altre malattie e disturbi) delle ossa e delle articolazioni? (artrosi severa morbo di Pott, morbo di Sudeck, osteomielite, malattie croniche artromuscoloscheletriche, altre malattie e disturbi) 5 NO Ha sofferto o soffre di astenia, febbricole, diarrea, sudori notturni, variazioni di peso oltre il 10%, ingrossamento delle ghiandole linfatiche, malattie della pelle e/o altre malattie o disturbi?? SI Quali? 6 NO Ha subito ricoveri ospedalieri, anche in regime di day hospital, con o senza interventi chirurgici o è in attesa di effettuarne? SI Dove e Per quale motivo? Quando e per quanto tempo? 7 NO E stato sottoposto a chemio e/o radioterapia o è in attesa di effettuarne? SI Quando? Per quali motivi? 8 NO Utilizza o ha utilizzato terapie farmacologiche continuative? SI Quali? Quando? Per quale motivo? 9 NO E' stato sottoposto a emotrasfusioni e/o terapie a base di emoderivati o è in attesa di effettuarne? SI Quando? Per quale motivo? 10 NO Ha subito traumi o lesioni accidentali? SI Quali? Quando? 11 NO Ha imperfezioni fisiche o disturbi funzionali? SI Di che genere? 12 NO Fuma o ha mai fumato negli ultimi 24 mesi? SI In che quantità giornaliera? 13 NO Ha fatto o fa uso di sonniferi o sostanze stupefacenti? SI Quali, in quale misura e quando l'ultima volta? 14 NO Ha fatto o fa uso di alcolici? SI Si prega di specificare(1 unità = 1 bottiglia di birra o 1 bicchiere di vino o 2,00 cl di superalcolici) unità 15 NO E stato mai trattato per uso eccessivo di alcol o uso di sostanze stupefacenti? Le è stato consigliato di ridurre il suo consumo di alcol? SI Si prega di specificare 2

3 16 NO E' stato riformato alla visita per il servizio militare? SI Per quale motivo? 17 NO Quali sports pratica? SI Come professionista o dilettante? Da quanto tempo? Ha mai subito infortuni durante la loro pratica? Quando e di che tipo? 18 NO Quale professione svolge? SI Da quanto tempo? Ha mai subito infortuni durante il suo svolgimento? Quando e di che tipo? 19 NO Ha intrapreso negli ultimi 2 mesi viaggi al di fuori dell'europa occidentale? SI Dove? Per quanto tempo e per quale motivo? 20 NO Intraprende o prevede di intraprendere viaggi al di fuori dell Europa occidentale? SI Dove? Per quanto tempo e per quale motivo? 21 Chi è il suo medico curante abituale e/o di famiglia? Quando lo ha consultato? Per quale motivo? 22 NO E stato sottoposto a visite mediche a scopo di assicurazione vita? SI Presso quale società? Quando? Con quale risultato? Per persone di sesso femminile: 23 NO Ha mai ottenuto esiti anomali dopo essersi sottoposta a pap test, a mammografia o ad ecografia mammaria? SI Quali? Quando? 24 NO E' incinta? SI Di quanti mesi? Dichiaro ad ogni effetto di legge che le informazioni e le risposte fornite - anche se materialmente scritte da altri sono veritiere ed esatte e che non è stata taciuta, omessa o alterata alcuna circostanza e riconosco che le stesse sono elementi fondamentali e necessari alla valutazione del rischio da parte della Società (art e art Codice Civile). Prosciolgo dal segreto professionale e legale i medici ed Enti che possono o potrebbero avermi curato o visitato e le altre persone alle quali la Società credesse in ogni tempo di rivolgersi per informazioni, poiché le stesse sono essenziali ai fini della valutazione del rischio e dell'esecuzione degli obblighi derivanti dal contratto assicurativo vita da stipulare. Quale soggetto interessato al trattamento dei propri dati personali da parte della Società, preso atto dell informativa resa ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n.196/2003) - che costituisce parte integrante del presente rapporto di visita medica - consapevole che i dati personali oggetto di trattamento richiesti dalla Società nel presente questionario, come pure quelli che potranno essere richiesti successivamente in corso di contratto, sono essenziali ai fini della conclusione, gestione ed esecuzione del contratto stesso, acconsento al trattamento degli stessi per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti indicati nell informativa suddetta. Firma dell'assicurando (apposta in presenza dei Medico di famiglia) Luogo e data: A cura del medico di famiglia NO SI Conosco personalmente l'assicurando Firma del Medico di famiglia E' mio parente? Sono il suo medico di famiglia? Specializzazione confermo che le dichiarazioni di cui sopra NO SI sono state scritte personalmente dall assicurato in mia presenza 3

4 INFORMATIVA PRIVACY E SULLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA Per rispettare la normativa in materia di protezione dei dati personali la Società informa sull uso degli stessi e sui diritti dei soggetti interessati, ai sensi dell articolo 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali (D. Lgs. n.196/2003). La Società deve acquisire (o già detiene) alcuni dati relativi a tali soggetti. UTILIZZO DEI DATI PERSONALI PER SCOPI ASSICURATIVI 1 I dati forniti dai soggetti interessati o da altri che effettuano operazioni che li riguardano o che, per soddisfare loro richieste, forniscono alla Società informazioni commerciali, finanziarie, professionali, ecc., sono utilizzati da Allianz S.p.A., da società del gruppo Allianz S.p.A. e da terzi a cui essi verranno comunicati al fine di: dare esecuzione al servizio assicurativo e/o fornire il prodotto assicurativo, nonché servizi e prodotti connessi o accessori, che i soggetti interessati hanno richiesto; ridistribuire il rischio mediante coassicurazione e/o riassicurazione anche mediante l uso del fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza. Pertanto, la Società chiede ai soggetti interessati di esprimere il consenso per il trattamento dei dati strettamente necessari per la fornitura di servizi e prodotti assicurativi dagli stessi richiesti. Per i servizi ed i prodotti assicurativi la Società ha necessità di trattare anche dati sensibili - strettamente strumentali all erogazione degli stessi, come nel caso di perizie mediche per la sottoscrizione di polizze vita o per la liquidazione dei sinistri. Sono considerati sensibili i dati relativi, ad esempio, allo stato di salute, alle opinioni politiche e sindacali ed alle convinzioni religiose dei soggetti interessati (art. 4, comma 1, lett. d) del Codice in materia di protezione dei dati personali). Il consenso riguarda, pertanto, anche tali dati per queste specifiche finalità. Per tali finalità i dati dei soggetti interessati potrebbero essere comunicati ai seguenti soggetti che operano come autonomi titolari: altri assicuratori, coassicuratori, riassicuratori, consorzi ed associazioni del settore, broker assicurativi, banche, SIM, Società di Gestione del Risparmio. Il consenso riguarda, pertanto, anche l attività svolta dai suddetti soggetti il cui elenco, costantemente aggiornato, è disponibile gratuitamente chiedendolo ad Allianz S.p.A. Pronto Allianz - Servizio Clienti, C.so Italia Milano o al numero verde Senza tali dati la Società non potrebbe fornire ai soggetti interessati i servizi ed i prodotti assicurativi richiesti, in tutto o in parte. Alcuni dati, poi, devono essere comunicati dai soggetti interessati o da terzi per obbligo di legge, come previsto ad esempio dalla disciplina antiriciclaggio. MODALITA D USO DEI DATI I dati personali dei soggetti interessati sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per fornire agli stessi i servizi, i prodotti e le informazioni da loro richieste anche mediante l uso del fax, del telefono anche cellulare, della posta elettronica o di altre tecniche di comunicazione a distanza. La Società informa che sono utilizzate le medesime modalità anche per comunicare, per tali fini, alcuni di questi dati ad altre aziende dello stesso settore, in Italia ed all estero e ad altre aziende del suo stesso gruppo, in Italia ed all'estero. Per taluni servizi, la Società utilizza soggetti di sua fiducia che svolgono, per suo conto, compiti di natura tecnica od organizzativa. Alcuni di questi soggetti sono operanti anche all estero. Questi soggetti sono diretti collaboratori della Società e svolgono la funzione del responsabile o dell incaricato del suo trattamento dei dati, oppure operano in totale autonomia come distinti titolari del trattamento. Si tratta, in modo particolare, di soggetti facenti parte del gruppo Allianz S.p.A. o della catena distributiva quali agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione, consulenti tecnici ed altri soggetti che svolgono attività ausiliarie per conto della Società quali legali, periti e medici; società di servizi per il quietanzamento, società di servizi cui sono affidate la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri; centrali operative di assistenza e società di consulenza per la tutela giudiziaria, cliniche convenzionate, società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi postali indicate nel plico postale; società di revisione e di consulenza; società di informazione commerciale per rischi finanziari, società di servizi per il controllo delle frodi, società di recupero crediti. In considerazione della suddetta complessità dell organizzazione e della stretta interrelazione fra le varie funzioni aziendali, la Società precisa infine che quali responsabili o incaricati del trattamento possono venire a conoscenza dei dati dei soggetti interessati tutti i suoi dipendenti e/o collaboratori di volta in volta interessati o coinvolti, nell ambito delle rispettive mansioni in conformità alle istruzioni ricevute. L elenco di tutti i soggetti suddetti è costantemente aggiornato e i soggetti interessati possono conoscerlo agevolmente e gratuitamente chiedendolo a Allianz S.p.A. - Pronto Allianz - Servizio Clienti, C.so Italia Milano o al numero verde ove potranno conoscere anche la lista dei Responsabili in essere, nonché informazioni più dettagliate circa i soggetti che possono venire a conoscenza dei dati in qualità di incaricati. Il consenso dei soggetti interessati riguarda pertanto anche la trasmissione a queste categorie ed il trattamento dei dati da parte loro, ed è necessario per il perseguimento delle finalità di fornitura del prodotto o servizio assicurativo richiesto e per la ridistribuzione del rischio. La Società informa inoltre che i dati personali dei soggetti interessati non verranno diffusi e che le informazioni relative alle operazioni da Lei poste in essere, ove ritenute sospette ai sensi della normativa antiriciclaggio, potranno essere comunicate agli altri intermediari finanziari del nostro Gruppo. I soggetti interessati hanno il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i loro dati e come essi vengono utilizzati. Hanno, anche, il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento secondo quanto disposto dall art. 7 del Codice in materia di protezione dei dati personali (la cancellazione e il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge; per l integrazione occorre vantare un interesse; il diritto di opposizione può essere sempre esercitato nei riguardi del materiale commerciale e pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato; negli altri casi, l opposizione presuppone un motivo legittimo). Per l esercizio dei loro diritti i soggetti interessati possono rivolgersi a Allianz S.p.A. - Pronto Allianz Servizio Clienti, C.so Italia Milano, numero verde , fax , privacy@allianz.it (il cui responsabile pro tempore è anche responsabile del trattamento). 1 Le finalità assicurative richiedono, come indicato nella raccomandazione del consiglio d Europa REC (2002) 9, che i dati siano trattati, tra l altro, anche per la prevenzione, individuazione e/o perseguimento di frodi assicurative 4

5 Parte II Risultato dell esame obiettivo praticato all Assicurando I. Condizioni generali 1 Portamento ed aspetto generale (obeso, robusto, gracile, magro, diritto, curvo) 2 Mostra l'età indicata? 3 Il colorito della pelle e delle mucose visibili è normale? Vi sono affezioni cutanee? Quali? Vi sono cicatrici? In quali regioni? Da quali lesioni? 4 Pannicolo adiposo 5 Glandole linfatiche delle varie regioni del corpo 6 Masse muscolari 7 Alterazioni delle ossa e delle articolazioni e loro cause, con speciale riguardo a deformità toraciche, vertebrali, etc. II Misure somatiche 1 (da verificare) Altezza in cm.: Peso in Kg. : III Collo 1 Conformazione 2 Stato della glandole tiroide (in caso di ipertrofia indicarne la consistenza, precisando se è di vecchia data, stazionaria o progressiva) IV. Apparato respiratorio 1 Respira bene a bocca chiusa? Vi sono affezioni nasali? 2 Esistono alterazioni nella voce? (rauca, velata, debole) 3 Forma del torace. (indicare se vi sono asimmetrie parziali o totali, se le due metà si espandono ugualmente e se vi sono alterazioni nella frequenza e del ritmo del respiro) 4 Palpazione del torace 5 Percussione dei torace 6 Auscultazione del torace 7 Condizioni delle mammelle (anche nell uomo) 8 Deduzioni ricavate dall'esame dell'apparato respiratorio con speciale riguardo alle condizioni degli apici polmonari e ad eventuali postumi di pleuriti V. Apparato circolatorio 1 Ispezione della regione cardiaca 2 Palpazione della regione cardiaca (indicare con esattezza la sede ed i caratteri dell'impulso) 3 Percussione della regione cardiaca (precisare i limiti superiori e destro dell'ottusità relativa, quando l'area risulti ingrandita 4 Auscultazione del cuore (indicare se vi sono modificazioni dei toni e, se vi fossero rumori, designarne con precisione la sede, il tempo nel quale si ascoltano, i caratteri acustici, come si diffondono e come si comportano sotto sforzo) 5 Eventuali rilievi a carico dei grossi vasi 6 Numero delle pulsazioni allo stato di riposo e dopo cinque flessioni sulle ginocchia-caratteri (grandezza, durezza, celerità e ritmo del polso) 7 Tempo necessario per il ritorno alla frequenza iniziale 8 Pressione arteriosa: 1 misurazione ad inizio visita: Max Mn Ora 2 misurazione al termine della visita Mzx Mn Ora 9 Sono evidenti emorroidi, varici e alterazioni del trofismo cutaneo agli arti inferiori? 10 Deduzioni ricavate dall esame dell apparato circolatorio VI. Apparato digerente 1 Condizioni della bocca (lingua, denti, etc.) e fauci 2 Ispezione dell'addome 3 Palpazione dell'addome. (ricercare accuratamente se vi sono punti dolenti alla pressione) 4 Esame del fegato: è palpabile. dolente, duro, bernoccoluto? In caso di alterazione indicarne i limiti superiore e inferiore. 5 Grandezza della milza 6 Esiste ernia? (sede e volume di essa, se contenibile e contenuta da cinto) 7 Esistono fistole anali? (superficiali o profonde?) Si può escluderne la natura tubercolare? 8 Deduzioni ricavate dall'esame dell'apparato digerente 5

6 VII. Apparato urogenitale 1 Vi sono segni che facciano sospettare una malattia dei reni, della vescica, dell'uretra, della prostata, dei testicoli? VIII. Sistema nervoso 1 Condizioni psichiche 2 Motilità (indicare specialmente se vi sono tremori, contratture, paralisi o paresi di gruppi muscolari o se vi sono disturbi nella stazione eretta e nel cammino 3 Riflessi profondi: rotulei, achillei, etc 4 Organi di senso specifici Occhio: forma (esoftalmo?) pupille (forme e simmetria, reazione alla luce e all accomodazione) disturbi della vista (in casi di notevole miopia e di ipermetropia indicarne il grado) Orecchio: disturbi funzionali vi è otorrea 5 Deduzioni ricavate dall'esame del sistema nervoso 6 Mini mental state examinationper età dell assicurando superiori a 60 anni In che anno siamo? (0-1) In che stagione siamo? (0-1) In che mese siamo? (0-1) Mi dica la data di oggi (0-1) Che giorno della settimana è oggi?(0-1) Mi dica in che nazione siamo (0-1) In quale regione italiana siamo? (0-1) In quale città ci troviamo? (0-1) In quale luogo ci troviamo? (0-1) A che piano siamo? (0-1) Far ripetere: pane, casa, gatto. La prima ripetizione dà adito al punteggio. Ripetere finché il soggetto esegue correttamente, max 6 volte (0-3) Far contare a ritroso da 100 togliendo 7 per 5 volte Se non completa questa prova, allora far sillabare all indietro la parola MONDO: O-D-N-O-M (0-5) Chiedere la ripetizione dei tre soggetti precedenti (0-3) Mostrare un orologio e una matita chiedendo di dirne il nome (0-2) Ripeta questa frase: tigre contro tigre (0-1) Prenda un foglio con la mano destra, lo pieghi e lo metta sul tavolo (0-3) Presentare al paziente un foglio con la seguente scritta CHIUDA GLI OCCHI (0-1) Scriva una frase (deve ottenere soggetto e verbo) (0-1) Copi questo disegno ( pentagoni intrecciati ) (0-1) Punteggio totale Punteggio totale corretto per età e scolarità (vedi tabella) Coefficiente di aggiustamento del MMSE per classi di età ed educazione nella popolazione italiana Intervallo di età Anni di scolarizzazione 0-4 anni +0,4 +0,7 +1,0 +1,5 +2,2 5-7 anni -1,1-0,7-0,3 +0,4 +1, anni -2,0-1,6-1,0-0,3 +0,8 13 o più ani -2,8-2,3-1,7-0,9 +0,3 Il coefficiente va aggiunto (o sottratto) al punteggio grezzo MMSE per ottenere il punteggio 6

7 VII. Per persone di sesso femminile 1 Condizioni delle mammelle 2 Il Medico esaminatore ritiene necessario un esame ginecologico per sospetta alterazione degli organi genitali? VIII. Risultato dell'analisi dell'urina emessa alla presenza del medico esaminatore Colore Aspetto Reazione Albumina Glucosio Sangue Altri elementi Anormali Metodi di ricerca Adoperati Deduzioni ricavate dall'esame delle urine IX. Conclusioni - Tenuto conto di tutti i dati raccolti: 1 Quale è il suo giudizio diagnostico? 2 Quale è il suo giudizio prognostico? rischio: buono; mediocre; cattivo. 3 Ritiene Ella opportuno far sottoporre l'assicurando ad eventuali esami supplementari di controllo? NO SI Se si, quali e per quale motivo? 4 Eventuali informazioni a completamento dei certificato Il sottoscritto attesta di aver raccolto l'anamnesi ed eseguito l'esame obiettivo del/la Sig./ra. S'impegna a mantenere con chiunque, anche con gli Agenti della Società, il segreto sui risultati della visita praticata e sul giudizio da lui dato; trasmette questo rapporto, in busta chiusa e siglata su uno dei bordi di chiusura, all Agente perché lo inoltri alla Direzione Vita. Luogo e data della visita medica: Timbro e Firma del Medico di famiglia 7