RAPPORTO DI VISITA MEDICA

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1 RAPPORTO DI VISITA MEDICA RISPONDERE A TUTTE LE DOMANDE E SPECIFICARE DOVE RICHIESTO - SCRIVERE CHIARO E A PENNA DATI DELL ASSICURANDO Nome Cognome professione Nato a il residente a in via DATI DEL MEDICO Nome Cognome qualifica Nato a il residente a in via Dichiara di essere il medico di famiglia dell Assicurando SI DICHIARAZIONI DELL ASSICURANDO COSTITUENTI CON LE ALTRE LA BASE DEL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE 1. sono verificate nella famiglia dell Assicurando (anche in via collaterale), malattie dell apparato cardiocircolatorio prima dell età di 65 anni o, tubercolosi, sifilide, tumori maligni, gotta, diabete, alcoolismo, suicidio, epilessia od altre malattie nervose o mentali) 2. Soffre o ha sofferto di malattie infettive e parassitarie (scarlattina, reumatismo articolare acuto, malaria ecc.) 3. Ha subito cure o accertamenti, anche in regime di day-hospital dai quali siano emerse una malattia cardiovascolare e/o malattia del fegato e/o malattia polmonare malattia tumorale in genere, del sangue, dell apparato uro-genitale, respiratorio osteoarticolare digerente del sistema endocrino-metabolico e/o del sistema nervoso o della psiche, paralisi, AIDS o patologie ad esso correlate, lesioni degli organi vitali post traumatiche,contagio da sifilide, malattie veneree? 4. Dovrà assumere, assume o ha assunto farmaci negli ultimi 12 mesi in modo regolare e continuativo? 5. Ha praticato negli ultimi cinque anni accertamenti diagnostici? (elettrocardiogramma,radiografie,elettroencefalogramma,esami del sangue, esami dell urina,test HIV, test epatite B/C) 6. Ha subito operazioni chirurgiche o traumi, lesioni accidentali? 7. È stato mai sottoposto a trasfusioni di sangue o a terapia di emoderivati? 8. Ha sofferto di disturbi anche transitori quali ad esempio:vertigini, convulsioni, insonnia, tosse con sputi sanguigni, affanno, deliqui, palpitazioni o dolori al cuore, astenia, febbricola, perdita di peso, sudorazione notturna, ingrossamento delle ghiandole linfatiche, sofferenze durante la digestione, vomito o diarrea (con o senza sangue), disturbi della defecazione o urinari? Se SI specificare data ultima manifestazione, quando ed esatta diagnosi farmaci (cause sottostanti, data di inizio e termine del trattamento e relativo dosaggio), se l esito è stato normale oppure sono state riscontrate anomalie, quando e se presenti postumi Se SI specificare quando e quando

2 9. Sono state prescritte od ha fatto cure radioterapiche, chemioterapiche, dietetiche, di insulina o di preparati ad azione ipoglicemizzante? 10. Sono state prescritte cure di antibiotici, derivati dal cortisone, medicamenti per il cuore o contro l ipertensione, anticoagulanti? 11. Il suo peso,negli ultimi 12 mesi, è aumentato o diminuito 12. Chi è il suo medico abituale o di famiglia? Se SI specificare perché Se SI specificare perché e di quanti Kg. Specificare nome e cognome e qualifica 13. Ha cambiato lavoro per ragioni di salute? 14. Fa uso o ha fatto uso abituale di vino o di bevande alcooliche? 15. Fuma o ha mai fumato? 16. Fa uso o ha fatto uso di sostanze stupefacenti? 17. E mai stato rifiutato da qualche Compagnia di Assicurazione? : Ha in corso o in via di perfezionamento altre polizza Vita, invalidità, infortuni o malattia con questa od altra Compagnia? 18. E stato riformato dal servizio militare? Se SI specificare perché Se SI specificare in quale misura Se SI specificare quantità o da quanto ha smesso Se SI specificare tipo di sostanza assunta e se in astinenza da quanto tempo Se SI specificare con quale Compagnia, relativa somma assicurata, durata, scadenza e termini di accettazione 19. Le mestruazioni sono irregolari? DA COMPILARE SOLO SE L ASSICURANDO E DI SESSO FEMMINILE 20. Se ha avuto gravidanze ci sono stati problemi prima, durante o dopo il parto? 21. È incinta? 22. Ha o ha avuto malattie delle ovaie, dell utero, dei genitali esterni, delle mammelle? Dolori, emorragie, perdite bianche, ecc.? Ha subito interventi chirurgici? 23. Se si trova in menopausa ha riscontrato eventuali disturbi? disturbi sono presenti Se SI specificare di quanti mesi e quando Dichiaro di aver letto le risposte sopradescritte e di trovarle del tutto conformi a quelle da me date. Dichiaro inoltre, ad ogni effetto di legge, che le informazioni e risposte da me date con il presente documento sono veritiere ed esatte e che non ho taciuta, omessa od alterata alcuna circostanza in rapporto con il questionario stesso. Riconosco che le notizie e i dati richiestimi sono elementi fondamentali e necessari alla valutazione del rischio da parte dell ITAS VITA. Prosciolgo da segreto professionale e legale i direttori di cliniche, ospedali, case di cura, enti mutualistici, medici liberi professionisti o dipendenti da enti che possano avermi curato o semplicemente visitato e tutte le altre persone alle quali l ITAS VITA credesse, in qualsiasi momento, di rivolgersi per informazioni, copie di documenti ecc.; acconsento che tali informazioni siano dall'itas VITA comunicate ad altre persone o enti per le necessità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative. Luogo e data FIRMA DEL MEDICO ESAMINATORE FIRMA DELL ASSICURANDO (confermo che le dichiarazioni di cui sopra sono state scritte (alla presenza del Medico Esaminatore) da me personalmente o dall Assicurando in mia presenza) Pagina 2 di 5

3 1. E il medico curante dell Assicurando? ESAME OBIETTIVO (da compilarsi a cura esclusivamente del MEDICO CURANTE). CONDIZIONI GENERALI Se SI specificare da quanto tempo? 2. Il colorito della pelle e delle mucose visibili risultano normali? Se specificare perché 3. Vi sono affezioni cutanee? 4. Vi sono cicatrici? 5. Il pannicolo adiposo risulta normale? 6. Le ghiandole linfatiche delle varie regioni del corpo sono nella norma? 7. Le masse muscolari risultano nella norma? 8. Risultano alterazioni delle ossa e delle articolazioni e/o conseguenti deformità toraciche, vertebrali, ecc. ALTEZZA Cm MISURE SOMATICHE(da rilevare con esattezza) PESO PRESSIONE ARTERIOSA Kg MAX. e dove Se SI specificare dove e da quali lesioni sono state provocate Se specificare perché Se specificare perché Se specificare perché MIN. COLLO 9. Le conformazione, pulsazioni abnormi, ghiandole linfatiche sono nella norma? 10. Lo stato della ghiandola tiroide è normale? (in caso di ipertrofia indicare la consistenza, se è di vecchia data, stazionaria, progressiva, mobile e se determina disturbi respiratori) Se No specificare perché Se No specificare perché APPARATO RESPIRATORIO 11. Vi sono affezioni nasali? 12. Esistono alterazioni della voce (rauca, velata, debole)? 13. La forma del torace, l espansione e la frequenza del respiro sono nella norma? (indicare eventuali assimetrie parziali o totali) e da quanto tempo Se specificare perché 14. La palpazione del torace è normale? Se specificare perché Pagina 3 di 5

4 15. La percussione del torace è normale? 16. L ascoltazione del torace è normale? 17. Le deduzioni ricavate dall esame dell apparato respiratorio con speciale riguardo alle condizioni degli apici e ad eventuali postumi di pleurite sono nella norma? Se specificare perché Se specificare perché Se specificare perché APPARATO CIRCOLATORIO 18. L ispezione della regione cardiaca è nella norma? 19. La palpazione della regione cardiaca è nella norma? 20. La percussione della regione cardiaca è nella norma? 21. L aia cardiaca è nei limiti normali? 22. L ascoltazione del cuore risulta normale? 23. Sono presenti eventuali rilievi a carico dei grossi vasi? 24. Fare cinque flessioni sulle ginocchia e indicare grandezza, durata, celerità e ritmo del polso e tempo necessario per il ritorno alla frequenza iniziale 25. L esame delle vene è normale 26. La deduzione ricavate dall esame dell apparato circolatorio risulta normale? Se specificare perché Se specificare perché Se specificare perché Se specificare perché Se specificare se vi sono modificazioni dei toni e, se vi fossero rumori, specificare sede e tempo Se SI specificare Se specificare se vi sono varici, emorroidi o altro Se specificare il perché APPARATO DIGERENTE 27. Le condizioni della bocca, lingua, denti, fauci, sono normali? 28. L ispezione dell addome risulta nella norma? 29. La palpazione dell addome risulta nella norma? 30. L esame del fegato risulta nella norma?(palpabile, dolente, duro, bernoccoluto?) 31. L esame delle milza risulta nella norma? Se specificare il perché Se specificare le anomalie riscontrate, se vi sono cicatrici e relative cause sottostanti Se specificare se vi sono tumefazioni, resistenze, punti dolenti alla pressione Se specificare perché e indicare i limiti superiori ed inferiori sulla linea emiclavicolare Se specificare il perché Pagina 4 di 5

5 32. Esiste ernia? 33. Esistono fistole anali? superficiali o profonde? 34. Le deduzioni ricavate dall esame dell apparato digerente sono nella norma? Se SI specificare dove e se contenibile e contenuta da cinto Se SI specificare se si può escludere la natura tubercolare Se specificare perchè APPARATO URO-GENITALE 35. Vi sono segni che facciano sospettare una malattia dei reni, della vescica, dell uretra, della prostata, dei testicoli o sintomi di restringimento uretrale? SISTEMA NERVOSO 36. Le condizioni psichiche sono nella norma? 37. L Assicurando soffre o ha sofferto di lievi tremori, ipertonie, paralisi o paresi, disturbi della deambulazione? 38. L Assicurando soffre o ha sofferto di iper. od ipoestesie, atassie, disturbi della stazione eretta? 39. I Riflessi profondi rotulei, achillei sono nella norma? 40. tuazione degli organi dei sensi specifici Occhio: la forma, le pupille e la vista sono nella norma? 41. Orecchio: vi sono disturbi funzionali? 42. Le deduzioni ricavate dall esame del sistema nervoso sono nella norma? Se specificare perchè e da quanto tempo e da quanto tempo Se specificare perchè Se specificare perchè e la severità Se specificare perchè DOMANDE RISERVATE SOLO PER LE DONNE 43. Le condizioni delle mammelle sono normali? 44. Il medico ritiene necessario un esame ginecologico per sospetto di alterazione degli organi genitali CONCLUSIONI Se specificare perchè Se SI specificare perchè Giudizio diagnostico BUO MEDIOCRE SFAVOREVOLE Giudizio prognostico BUO MEDIOCRE SFAVOREVOLE Il sottoscritto attesta di aver raccolta l anamnesi ed eseguito l esame obiettivo del g. con diligenza e precisione e s impegna a mantenere con chiunque il segreto sui risultati della visita ed il giudizio da lui dato; rimette questo rapporto all Agenzia, perché la trasmetta alla Direzione. LUOGO E DATA FIRMA E TIMBRO DEL MEDICO Pagina 5 di 5