n INTRODUZIONE Ta l l a r i co M, Va cc a r e l l a A, S b ra g a S M a r co Ta l l a r i co, A n n a Va cc a r e l l a, S a ra S b ra g a

Transcript

1 M a r co Ta l l a r i co, A n n a Va cc a r e l l a, S a ra S b ra g a Revisione critica di un impianto singolo postestrattivo a carico occlusale immediato, posizionato con approccio senza lembo: pink esthetic score (PES) e controllo radiografico a 3 anni PAROLE CHIAVE: Impianto dentale singolo, chirurgia senza lembo, carico immediato, estetica. Marco Tallarico Libero professionista in Roma. Anna Vaccarella Libero professionista in Roma. Sara Sbraga Libero professionista in Roma. Corrispondenza: Marco Tallarico Via di Val Tellina, Roma marco.tallarico@fastwebnet.it Introduzione: questo articolo descrive il restauro protesico di un impianto singolo postestrattivo posizionato con tecnica flapless in un area ad alto impatto estetico, caricato nella stessa seduta operatoria e valutato a distanza di 3 anni mediante il punteggio dell estetica rosa (PES). Materiali e metodi: in una donna bianca, non fumatrice, di 45 anni di età, è stato estratto il residuo radicolare del canino mascellare destro ed è stato posizionato un impianto conico (Nobel Replace Tapered Groovy, Nobel Biocare, AB, Göteborg, Svezia), con tecnica flapless, caricato contestualmente con un provvisorio in acrilico. Il provvisorio è stato poi sostituito da una corona in allumina, su abutment in zirconia, entrambi ottenuti utilizzando la metodica CAD/CAM (Nobel Procera e Nobel Procera Software, Nobel Biocare, AB, Göteborg, Svezia). Risultati: a 3 anni dal posizionamento del restauro definitivo è stato ottenuto un PES pari a 12 (massimo 14), con un aumento significativo del risultato estetico dei tessuti molli durante il follow-up, rispetto al baseline. Il controllo radiografico a 3 anni ha evidenziato la presenza di coni di riassorbimento osseo, nonostante l utilizzo della chirurgia flapless e dell impianto postestrattivo a carico immediato. Conclusioni: gli impianti TiUnite sono adatti al posizionamento immediato in siti postestrattivi e alla funzione immediata. La chirurgia flapless offre dei vantaggi per il paziente e i tessuti nell immediato, ma a lungo termine i risultati sono assimilabili a quelli di un lembo minimamente invasivo, dove la visibilità è maggiore. Ulteriori ricerche sono necessarie per analizzare completamente i vantaggi di queste tecniche, da sole o combinate tra loro. n INTRODUZIONE La predicibilità degli impianti dentali è ben documentata in Letteratura e la riabilitazione di pazienti totalmente o parzialmente edentuli mediante impianti osseointegrati è considerata lo stato dell arte 1 e delle terapie 2. Nonostante ci sia stata un evoluzione dei protocolli originari di posizionamento e carico implantare 3,4, il carico immediato di impianti singoli postestrattivi rappresenta ancora oggi un problema arduo. Tutti gli Autori riportano alte percentuali di sopravvivenza degli impianti dentali 5-7, quindi, gli obiettivi di maggior interesse, soprattutto nelle aree a forte impatto estetico, sono diventati la percentuale di successo clinico e il raggiungimento del risultato estetico previsto. Per ottenere un risultato estetico ideale, l inserimento degli impianti dentali deve essere protesicamente guidato in una posizione ottimale 8,9, che consenta al restauro protesico di essere in armonia con i tessuti circostanti e con il dente di riferimento. Il livello dei tessuti molli periimplantari, la forma e le proporzioni del restauro protesico, il colore e le caratteriz- 55

2 zazioni di superficie sono elementi decisivi per un risultato estetico che appaia il più possibile naturale e in armonia con tutto il viso 10. Al fine di migliorare l estetica dei tessuti molli periimplantari, alcuni Autori hanno proposto un protocollo chirurgico minimamente invasivo per il posizionamento implantare che non prevedeva l esecuzione di un lembo, bensì l inserimento della fixture direttamente attraverso la mucosa 11,12. Il posizionamento di impianti dentali con un approccio senza lembo (flapless) consente di ridurre al minimo la perdita di osso crestale, l infiammazione dei tessuti molli, la profondità di sondaggio nelle sedi adiacenti agli impianti, nonché la riduzione dei tempi di consegna del restauro definitivo, specialmente se considerata in combinazione con l estrazione dentale e con il carico immediato 11,12. Tuttavia, una valutazione oggettiva e rigorosa dei tessuti molli periimplantari è indispensabile per valutare il risultato estetico finale delle riabilitazioni protesiche. Nel Consensus Statements and Recommended Clinical Procedures Regarding Esthetics in Implant Dentistry 13, è stato proposto di utilizzare nella pratica clinica una misurazione dei risultati estetici. Diversi clinici hanno studiato dei modi nuovi e riproducibili di valutazione dei tessuti molli periimplantari, tra cui, alcuni criteri specifici per assegnare un punteggio all estetica rosa (Pink Esthetic Score, PES 14 ) o alla papilla 15. Questo articolo descrive un restauro protesico CAD/CAM (computer-aided design/computer-aided manufacturing) di un impianto singolo posizionato in un area estetica con tecnica flapless, subito dopo l estrazione dentale, caricato nella stessa seduta operatoria e valutato a distanza di 3 anni mediante il PES. n CASO CLINICO Una donna bianca, non fumatrice, di 45 anni di età, paziente di lunga data nella pratica clinica dell Autore, si è presentata all osservazione nel marzo Dopo la registrazione della storia clinica della paziente, sono stati eseguiti gli esami clinici e radiografici necessari ed è stato sviluppato un piano di trattamento. L esame clinico dell area dentale da trattare ha rivelato la presenza di un residuo radicolare non restaurato nella sede del canino mascellare di destra (Figg. 1a,b). La radiografia endorale (Fig. 1c) ha evidenziato una notevole compromissione strutturale della corona dentale, con il margine clinico riferito allo stesso livello, o di poco superiore, rispetto al tessuto osseo circostante. La mancanza del necessario effetto ferula (ferula effect), indispensabile a mantenere in situ un restauro protesico cementato, ha richiesto lo sviluppo di opzioni terapeutiche più efficaci. Dopo un consulto endodontico e ortodontico, allo scopo di valutare il possibile ritrattamento dell elemento dentale e la sua estrusione, l Autore ha discusso con la paziente le opzioni terapeutiche individuate: ritrattamento endodontico, ricostruzione conservativa del moncone, estrusione ortodontica dell elemento dentario e restauro singolo metal-free; estrazione del residuo radicolare e restauro protesico fisso a ponte metal-free; estrazione e protesi parziale rimovibile; estrazione e sostituzione dell elemento dentale mediante il posizionamento di un impianto dentale osseointegrato; nessun trattamento. La paziente, dopo aver avuto chiarimenti in merito a vantaggi e svantaggi di ciascuna terapia proposta, ha scelto il posizionamento di un impianto dentale osseointegrato. Non essendo state rilevate controindicazioni di natura biologica e/o biomeccanica, né stili di vita non idonei, in accordo con la paziente, è stato pianificato il posizionamento dell impianto dentale contestualmente all estrazione del residuo radicolare e il successivo inserimento di un restauro provvisorio immediatamente dopo la chirurgia. Il giorno dell intervento, il chirurgo orale ha estratto il residuo radicolare del canino mascellare destro nel modo più atraumatico possibile, senza sollevamento di alcun lembo, e ha posizionato un impianto di forma conica, simile alla radice naturale del dente estratto (Nobel Replace Tapered Groovy, Nobel Biocare, AB, Göteborg, Svezia), lungo 13 mm e con un diametro WP (wide platform), nell alveolo residuo senza alcun innesto. L impianto è stato posizionato seguendo le istruzioni dell azienda produttrice. Il diametro della fresa finale è stato scelto in base alla qualità dell osso, ed è stato ottenuto un torque minimo di inserimento di 35 N/cm 2. Un abutment provvisorio avvitato (Plastic Temporary Abutment NobRpl WP, Nobel Biocare, AB, Göteborg, Svezia) è stato immediatamente connesso alla fixture ed è stato realizzato un restauro provvisorio in acrilico (Fig. 2) direttamente alla poltrona (chair-side). Dopo un periodo di guarigione di 6 mesi, è stata presa 56

3 a b Figg. 1a-c Presentazione clinica e radiografica della paziente alla prima osservazione. c Fig. 2 Restauro provvisorio posizionato immediatamente dopo l estrazione dentale e il posizionamento implantare (approccio bimodale). un impronta definitiva in polietere (Impregum, 3M ESPE, Seefeld, Germania) con tecnica pick-up direttamente a livello della testa dell impianto, mediante l utilizzo di un porta-impronte personalizzato (Diatray Top, Dental Kontor GmbH, Stockelsdorf, Germania) realizzato direttamente su un duplicato dei modelli di studio. La paziente ha successivamente ricevuto una corona singola in ceramica feldspatica stratificata su una cappetta in allumina, cementata su un abutment personalizzato in Zirconia. Sia l abutment, sia la cappetta, sono stati fabbricati utilizzando la metodica CAD/CAM (Nobel Procera Software e Nobel Procera scanner, Nobel Biocare, AB, Göteborg, Svezia). La corona definitiva è stata cementata con cemento resinoso universale auto-adesivo 3M ESPE RelyX Unicem (3M Corporate Headquarters, 3M Center, St. Paul, MN, USA). CRITERI DI VALUTAZIONE: PUNTEGGIO DELL ESTETICA ROSA (PES) SUGGERITO DA FÜRHAUSER (2005) Il PES è stato introdotto allo scopo di valutare oggettivamente il risultato estetico dei restauri protesici, mediante l analisi di 7 singole variabili: la papilla mesiale, la papilla distale, il livello dei tessuti molli, il contorno dei tessuti molli, il difetto del processo alveolare, il colore e la consistenza dei tessuti molli. Ad ogni variabile viene attribuito un punteggio da 2 a 0, dove 2 è il valore più alto e 0 57

4 Figg. 3a,b Aspetto clinico e radiografico dell impianto protesizzato nella sede del canino superiore destro tre anni dopo l estrazione dentale e il posizionamento dell impianto. b a quello più basso. Le papille mesiale e distale vengono valutate per completezza (2), incompletezza (1) o assenza (0). Tutte le altre variabili vengono stimate in confronto a un dente valutato come riferimento, i. e. il dente controlaterale nella regione anteriore e il dente adiacente nelle regioni posteriori. Il punteggio più alto possibile da raggiungere, che rispecchia una perfetta armonia del restauro con i tessuti molli periimplantari e con quelli del dente di riferimento, è pari a 14. A 3 anni dal posizionamento del restauro definitivo (42 mesi dall estrazione dentale e dal posizionamento dell impianto) è stato ottenuto un punteggio di valutazione dell estetica rosa (PES) pari a 12 (Tab. 1) ed è stata scattata una radiografia (Fig. 3b) allo scopo di valutare eventuali alterazioni a carico dei tessuti duri periimplantari. Tabella 1 Punteggio dell estetica rosa (PES) calcolato a 3 anni dal posizionamento del restauro definitivo. PES correlato ai denti per restauri su impianti Papilla mesiale 1 Papilla distale 1 Livello del margine dei tessuti molli 2 Contorno dei tessuti molli 2 Processo alveolare 2 Colore 2 Consistenza 2 Totale 12 (Massimo 14) n DISCUSSIONE L interesse della comunità scientifica si è gradualmente evoluto in risposta alle sempre più crescenti richieste di trattamenti minimamente invasivi e ad alta valenza estetica, nonché a tempi di trattamento ridotti. Negli anni passati, gli odontoiatri si occupavano prevalentemente di risolvere le problematiche lamentate dai pazienti, secondo un modello riparativo, volto al trattamento delle sole aree di alterazione estetico/funzionale. Oggi i clinici si avvalgono sempre più spesso di un approccio interdisciplinare alla diagnosi e al trattamento dei problemi dentali 16. Questo cambiamento nel modo di pensare ha portato al raggiungimento di risultati estetici e funzionali predicibili, senza sacrificare gli aspetti strutturali e biologici della dentizione del paziente. In aggiunta, ad oggi, è ampiamente dimostrato che la sostituzione di un dente singolo mediante un impianto dentale osseointegrato rappresenta una terapia predicibile e di successo 6, Nonostante il posizionamento immediato di un impianto dentale in un alveolo postestrattivo sia stato documentato per la prima volta più di 30 anni fa 21, bisogna attendere gli anni 90 per lo sviluppo di un interesse nei confronti del posizionamento e del carico immediato. La possibilità di inserire un impianto nella stessa seduta estrattiva sembrerebbe offrire numerosi vantaggi: preservazione del riassorbimento osseo crestale, mantenimento della morfologia papillare e riduzione dei tempi di trattamento. Gli impianti posizionati in alveoli postestrattivi, con o senza procedure rigenerative, uti- 58

5 lizzati come supporto di corone singole, hanno un alto tasso di successo 22. È stato ampiamente dimostrato che l estrazione dentale porta a marcate alterazioni della cresta e la procedura chirurgica eseguita non sembra influenzare il risultato a lungo termine della guarigione Tuttavia gli alveoli postestrattivi innestati con osso bovino deproteinizzato sono soggetti a un riassorbimento osseo minore rispetto ad alveoli lasciati vuoti 26. Poiché una certa quota di riassorbimento osseo si determina in seguito all estrazione dentaria, specialmente in zone ad alto impatto estetico, l impianto va posizionato 3-4 mm sottocrestale e la distanza tra un impianto e il dente adiacente, come la distanza tra 2 impianti, deve essere tale da compensare la futura perdita ossea 27. Non sono state riportate differenze cliniche significative riguardo i livelli dell osso periimplantare e dei tessuti molli, tra impianti postestrattivi caricati immediatamente (approccio bimodale), rispetto a quelli a carico precoce (entro 3 mesi) 24. Nel caso clinico presentato, l esame radiografico a 3 anni evidenzia la presenza di un fisiologico riassorbimento osseo, compatibile con i processi di rimodellamento postestrattivi. Una recente revisione sistematica della Letteratura di Esposito e Coll. conclude affermando che non vi è evidenza scientifica sufficiente per stabilire se una procedura chirurgica è migliore dell altra 28. Tuttavia, gli impianti caricati nella stessa seduta dell estrazione sono esposti a un rischio più alto di fallimento e complicanze 28,29. La scelta di utilizzare un approccio postestrattivo immediato non può essere dettata solamente dalla necessità di ridurre il numero di interventi e il tempo di guarigione. Uno dei requisiti di successo indispensabili per tale procedura è l ottenimento di un alto grado di stabilità primaria dell impianto 30. La posizione tridimensionale dell impianto richiede un preciso piano di trattamento interdisciplinare, atto a valutare il volume osseo residuo, lo spessore e il biotipo gengivale, le limitazioni anatomiche, lo stato dei denti adiacenti e lo stile di vita del paziente. Il posizionamento degli impianti con tecnica flapless, in pazienti adeguatamente selezionati, riduce sensibilmente i disagi postoperatori per il paziente e la durata della chirurgia, accelerando la guarigione e consentendo al paziente stesso di riprendere le normali procedure di igiene orale immediatamente dopo la chirurgia 31. Lasciando il periosto intatto sui versanti buccali e linguali del- la cresta, mantiene un migliore apporto sanguigno al sito, può ridurre parzialmente la possibilità di riassorbimento della cresta ossea e mantiene l architettura dei tessuti molli, riducendo in parte l infiammazione dei tessuti molli e la profondità di sondaggio adiacente agli impianti 32. Inoltre, lasciando intatti i tessuti molli intorno al sito implantare si può contenere meglio un eventuale innesto per la preservazione della cresta ossea 33. L approccio flapless è stato inizialmente suggerito quale tecnica semplificata adatta ai giovani chirurghi, tuttavia, il successo di questo approccio spesso richiede un avanzata esperienza clinica e giudizio chirurgico 34. La meta-analisi di Esposito e Coll. ha dimostrato che, in pazienti selezionati, il posizionamento di impianti con un approccio flapless, unitamente al carico immediato non-funzionale, può portare a eccellenti risultati clinici, che tuttavia non possono essere raggiunti da tutti i chirurghi orali 24,29,30. Gli svantaggi di questa tecnica sono l impossibilità del chirurgo di visualizzare i confini anatomici e le strutture vitali e il potenziale danno termico conseguente a un ridotto accesso per l irrigazione esterna durante l osteotomia. Poiché con questa tecnica la visibilità è limitata, il rischio di un posizionamento tridimensionale errato dell impianto è aumentato. Inoltre, non vi è la possibilità per il chirurgo di manipolare i tessuti molli, in modo da assicurare un adeguato volume dei tessuti gengivali cheratinizzati intorno all emergenza implantare. Di conseguenza, ci sono alcuni requisiti fondamentali da tenere in considerazione per i chirurghi che desiderano ricorrere a un approccio flapless per il posizionamento implantare, ovvero la presenza di una sufficiente quota di tessuto cheratinizzato (spessore di 3 mm e ampiezza mesio-distale e buccolinguale/palatale di almeno 8 e 7 mm, rispettivamente) 32. È evidente, quindi, che l approccio senza lembo offre, nell immediato, dei vantaggi sia per il paziente, sia per il clinico, ma a lungo termine, i risultati clinici ed estetici raggiunti sono simili a quelli ottenuti con un approccio minimamente invasivo. Idealmente, i restauri protesici dovrebbero imitare l aspetto del dente naturale di riferimento 13, e, a tale scopo, la condizione dei tessuti molli peri implantari sembra essere il fattore determinante 35. I criteri di successo suggeriti da Albrektsson 36 sono stati estesi da Smith e Zarb 37, che hanno introdotto, per la prima volta, i criteri di valutazione di un aspetto estetico soddisfacente. 59

6 Mentre il campo delle impressioni soggettive dell osservatore è ben conosciuto e dipende dalla propria specializzazione 38,39, in implantologia sono stati proposti dei criteri oggettivi per definire cosa sia esteticamente soddisfacente 15 e per valutare i tessuti molli periimplantari 14. L Indice della Papilla di Jemt 15 distingue 5 gradazioni ed è utile quando si devono soddisfare particolari richieste sulla riproduzione della papilla stessa. Tuttavia, diverse variabili sono responsabili dell aspetto naturale delle corone singole su impianti. Il PES è uno strumento utile per definire in maniera riproducibile l aspetto estetico dei tessuti molli intorno a corone singole su impianti 14. Il suo valore complessivo è ottenuto mediante la somma dei 7 singoli punteggi (con sistema di punteggio a 3 valori) sopra elencati e riportati in tabella 1. Il PES integra l altezza, il livello, il colore e la consistenza dei tessuti molli periimplantari per una valutazione che appare semplice e utilizzabile nella pratica clinica 15, permettendo, inoltre, un facile scambio di opinioni tra gli esaminatori 40. I punti di maggior interesse sono la riproducibilità del punteggio e lo scarso effetto della specializzazione dell osservatore sulla valutazione del risultato estetico. Fürhauser e Coll. hanno esaminato 30 corone singole su impianti 15 e hanno osservato che la media dei valori del PES alla prima valutazione era di 9,46 e alla seconda di 9,24 (range 2,28 a 13,8). La differenza tra queste due medie non era statisticamente significativa. Nel caso clinico descritto, a 3 anni dalla cementazione del restauro definitivo, abbiamo osservato un PES di 12 su un massimo di 14. I due punti mancanti sono dovuti alla formazione incompleta delle papille distale e mesiale. Tuttavia, se confrontate con il dente controlaterale di riferimento (Fig. 4), è possibile evidenziare un risultato simile tra i due Fig. 4 Aspetto del dente controlaterale. elementi, con una piacevole armonia del restauro protesico. Il risultato estetico dei tessuti molli intorno alla corona singola su impianto è significativamente aumentato durante il follow-up, rispetto al baseline. n CONCLUSIONI I risultati clinici e radiografici a 3 anni del caso clinico descritto suggeriscono che gli impianti conici con superficie TiUnite sono adatti al posizionamento immediato in siti postestrattivi e alla funzione immediata. In aggiunta, la chirurgia flapless mostra ulteriori vantaggi. Tuttavia, l evidenza scientifica invita alla cautela nei confronti di queste procedure, poiché non tutti i clinici raggiungono gli stessi risultati. Ulteriori ricerche sono necessarie per analizzare completamente i vantaggi di queste tecniche, da sole o combinate tra loro, in modo da applicarle nella maniera più favorevole possibile. n BIBLIOGRAFIA 1. Tarnow DP, Eskow RN. Considerations for single-unit esthetic implant restorations. Compendium of Continuing Education in Dentistry 1996;16: Newman MG. The single-tooth implant as a standard of care (editorial). Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14: Schroëder A, Pohler O, Sutter F. Tissue reaction to an implant of a titanium hollow cylinder with a titanium surface spray layer. SSO Schweizerische Monatsschrift für Zahnkeilkunde 1976;86: Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Landström J, Hallén O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaws. Experience from a 10- year period. Scandinavian J Plastic and Reconstructive Surgery 1977;16 (Suppl.): Avivi-Arber L, Zarb GA. Clinical effectiveness of implantsupported single-tooth replacement: the toronto study. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11: Scheller H, Urgell JP, Kultje C, Klineberg I, Goldberg PV, Stevenson-Moore P, Alonso JM, Schaller M, Corria RM, Engquist B, Toreskog S, Kastenbaum F, Smith CR. A 5-year multicenter study on implant supported single crown restorations. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;2: Haas R, Pollak C, Fürhauser R, Mailath-Pokorny G, Dörtbudak O, Watzek G. A long term follow up of 76 Branemark single tooth implants. Clin Oral Implants Res. 2002;13: Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D boneto-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent Apr;25(2):

7 9. Funato A, Salama MA, Ishikawa T, Garber DA, Salama H. Timing, positioning, and sequential staging in esthetic implant therapy: a four-dimensional perspective. Int J Periodontics Restorative Dent Aug;27(4): Chang M, Wennstrom JL, Odman PA, Andersson B. Implant supported single-tooth replacements compared to contralateral natural teeth. Clin Oral Implants Res. 1999;10: Campelo LD, Camara JR. Flapless implant surgery: A 10- year clinical retrospective analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17: Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L. Minimally invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7(Suppl 1):S Belser U, Buser D, Higginbottom F. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding esthetics in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 1004;19 (Suppl): Fürhauser R, Florescu D, Benesch T, Haas R, Mailath G, Watzek G. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. Clin Oral Implants Res. 16,2005; doi: /j x 15. Jemt T. Regeneration of gingival papillae after single-implant treatment. Int J Periodontics and Restorative Dentistry 1997;17: Spear FM, Kokich VG, Mathews DP. Interdisciplinary management of anterior dental esthetics. J Am Dent Assoc Feb;137(2): Henry PJ, Laney WR, Jemt T, Harris D, Krogh PH, Polizzi G, Zarb GA, Herrmann I. Osseointegrated implants for singletooth replacement: a prospective 5-year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11: Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP, Behneke A, Behneke N, Hirt HP, Belser UC, Lang NP. Long-term evaluation of nonsubmerged ITI implants: part I: 8-year life table analysis of a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin Oral Implants Res. 1997;8: Priest G. Single-tooth implants and their role in preserving remaining teeth: a 10-year survival study. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14: Wennström JL, Ekestubbe A, Gröndahl K, Karlsson S, Lindhe J. Implant-supported single-tooth restorations: a 5-year prospective study. J Clin Periodontology 2005;32: Schulte W, Heimke G. The Tübinger immediate implant. Quintessenz 1976;27: Covani U, Crespi R, Cornelini R, Barone A. Immediate implants supporting single crown restoration: a 4-year prospective study. J Periodontol Jul;75(7): Araújo MG, Lindhe J. Ridge alterations following tooth extraction with and without flap elevation. An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 20,2009; doi: /j x 24. Galli F, Capelli M, Zuffetti F, Testori T, Esposito M. Immediate non-occlusal vs. early loading of dental implants in partially edentulous patients: a multicentre randomized clinical trial. Peri-implant bone and soft-tissue levels. Clin Oral Implants Res Jun;19(6): Epub 2008 Apr Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. Journal of Clinical Periodontology 2005;32: Araújo MG, Lindhe J. Ridge preservation with the use of Bio- Oss s collagen: a 6-month study in the dog. Clin. Oral Impl. Res. 20,2009; doi: /j x 27. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D boneto-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent Apr;25(2): Capelli M, Esposito M, Zuffetti F, Galli F, Del Fabbro M, Testroi T. A 5-year report from a multicentre randomised clinical trial: immediate non-occlusal versus early loading of dental implants in partially edentulous patients. Eur J Oral Implantol Autumn;3(3): Atieh MA, Payne AGT, Duncan WJ, Cullinan MP. Immediate restoration/loading of immediately placed single implants: is it an effective bimodal approach? Clin Oral Implants Res. 20,2009; doi: /j x 30. Esposito M, Grusovin MG, Willings M, Coulthard P, Worthington HV. The effectiveness of immediate, early, and conventional loading of dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants Nov-Dec;22(6): Chen ST, Darby IB, Reynolds EC, Clement JG. Immediate implant placement postextraction without flap elevation. J Periodontol Jan;80(1): Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L. Minimally invasive flapless implant surgery: a prospective multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler MB. Hard tissue alterations after socket preservation: an experimental study in the beagle dog. Clin Oral Implants Res. 19,2008; Becker W, Goldstein M, Becker BE, Sennerby L, Kois D, Hujoel P. Minimally invasive flapless implant placement: follow-up results from a multicenter study. J Periodontol Feb;80(2): Garber DA, Salama MA, Salama H. Immediate total tooth replacement. Compendium of Continuing Education in Dentistry 2001;22:210-6, Albrektsson T, Zarb GA, Worthington P, Eriksson RA. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1: Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J Prosthetic Dentistry 1989;62: Kokich VO, Kiyak HA, Shapiro PA. Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics. J Esthetic Dentistry 1999;11: Rosenstiel SF, Ward DH, Rashid RG. Dentists preferences of anterior tooth proportion a Web-based study. J Prosthodontics 2000;9: Gehrke P, Lobert M, Dhom G. Reproducibility of the pink esthetic score-rating soft tissue esthetics around singleimplant restorations with regard to dental observer specialization. J Esthet Restor Dent. 2008;20(6):375-84; discussion

8 Marco Tallarico, Anna Vaccarella, Sara Sbraga Critical revision of an immediately loaded single post-extractive implant, placed according to a flapless approach: pink esthetic score (PES) and 3 years radiographic follow-up KEY WORDS: Dental implant, Flapless surgery, Immediate loading, Immediate placement, Single crown. Aim: the aim of this study was to present the prosthetic restoration of a Nobel Biocare single implant, placed flapless after the tooth extraction in an esthetic area, immediately loaded and, then, evaluated by means of the pink esthetic score (PES) after a 3-year follow-up. Material and methods: a 45-year old white woman needed a root extraction in her upper right maxillary canine and received a Nobel Replace Tapered Groovy implant, placed with flapless approach. A chair-side temporary acrilic restoration was performed immediately after the surgery. This temporary restoration was replaced by an alumina all-ceramic crown, on a zirconia abutment, both produced throught the computer-aided design/computer-assisted manufacturing (CAD/CAM) technique (Nobel Procera e Nobel Procera Software, Nobel Biocare, AB, Göteborg, Sweden). Results: After 3 years of function a PES equal to 12/14 was obtained, with a significant increase of the esthetic outcome of soft tissues during the follow-up, in compare to implant placement. A 3-year radiograph showed a minimum bone resorption, regardless of the flapless approach and the immediately loaded implant. Conclusion: Nobel Biocare TiUnite implants are suitable for an immediate placement and immediately loading. Flapless surgery offers some advantages for both, patients and clinicians, soon after the intervention, while in the long-term it ensures the same outcomes of a minimally invasive flap, that assures a higher visibility. Further studies are needed, to analyze entirely the advantages of these tecniques. 62