MODULO DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA

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1 BANDO 2016 PER L ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI DESTINATI AI PRIVATI CITTADINI, PROPRIETARI, INQUILINI, TITOLARI DI DIRITTI REALI O CHE HANNO L IMMOBILE IN COMODATO, RESIDENTI IN UNITÀ ABITATIVE PROSPICIENTI LE AREE INTERESSATE DAI CANTIERI DELLA M4, CHE SOSTENGANO SPESE PER INTERVENTI DI ISOLAMENTO TERMO-ACUSTICO, PER ATTENUARE IL DISAGIO PROVOCATO DAI LAVORI ALLEGATO N. 1 MODULO DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA (Rev ai sensi della D.D. 45/2017)

2 Spettabile Comune di Milano c/o AMAT Via Tommaso Pini n. 1, 20134, Milano ALLEGATO N.1 Applicare marca da bollo da 16,00 euro DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL BANDO PUBBLICO 2016 PER L ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI DESTINATI AI PRIVATI CITTADINI, PROPRIETARI, INQUILINI, TITOLARI DI DIRITTI REALI O CHE HANNO L IMMOBILE IN COMODATO, RESIDENTI IN UNITÀ ABITATIVE PROSPICIENTI LE AREE INTERESSATE DAI CANTIERI DELLA M4, CHE SOSTENGANO SPESE PER INTERVENTI DI ISOLAMENTO TERMO- ACUSTICO, PER ATTENUARE IL DISAGIO PROVOCATO DAI LAVORI (compilare in tutte le sue parti a pena di esclusione) ai sensi e per gli effetti dell art. 46 e art.47 (dichiarazioni sostitutive) del D.P.R. 445/2000, e successive modifiche, sotto la propria responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni mendaci dall art. 76 del citato D.P.R. 445/2000 e del fatto che le dichiarazioni non veritiere comportano, ai sensi dell art. 75, la revoca del beneficio eventualmente ottenuto Il/La sottoscritto/a (cognome) (nome). nato/a a... Codice fiscale il residente in. Via/Piazza. N. Civico:.. CAP In qualità di persona fisica: in possesso di un titolo giuridico regolarmente registrato: proprietà, diritto reale, locazione ad uso di civile abitazione e comodato; legata con il soggetto avente il titolo giuridico di cui al punto precedente da: matrimonio o unione civile, rapporto di parentela entro il terzo grado, rapporto di affinità entro il secondo grado, convivenza di fatto ai sensi della Legge n. 76/2016 accertabile con riferimento alla dichiarazione anagrafica di cui all'articolo 4 e alla lettera b) del comma 1 dell'articolo 13 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 1989, n. 223*. *per la disciplina delle convivenze di fatto oggi vigente consultare il sito del Comune di Milano: Estremi di registrazione del titolo.. Tel. (1) Tel. (2).. /pec... 1/5

3 UNITA ABITATIVA LOCALIZZATA NEL COMUNE DI MILANO OGGETTO DELL INTERVENTO Via/Piazza: N. Civico: Cap. Dati catastali Foglio: Particella: Sub: Codice e nome dell area di cantiere della linea M4 visibile dall unità abitativa (si veda Allegato 2 del bando):... 2/5

4 CHIEDE l assegnazione di un contributo per la realizzazione dei seguenti interventi: sostituzione di finestre comprensive di infissi con vetri a isolamento termoacustico, per una spesa ammissibile complessiva pari a (al lordo di IVA); ulteriori dispositivi per il miglioramento termoacustico, per una spesa ammissibile complessiva pari a (al lordo di IVA), consistenti in: installazione di pompe di calore per il raffrescamento invernale ed estivo Installazione di secondi serramenti vetrati in aggiunta a quelli esistenti installazione dei seguenti dispositivi di schermatura solare: avvolgibili (eventualmente comprensivi di cassonetto) scuri persiane tende esterne tende veneziane esterne intervento di isolamento termo-acustico di cassonetti o sostituzione di cassonetti per avvolgibili. DICHIARA di avere un ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente), in corso di validità, inferiore a euro; di avere la residenza presso l unità abitativa oggetto degli interventi per i quali si richiede il contributo; di avere sostenuto o essere intenzionato a sostenere spese per la realizzazione degli interventi di miglioramento termo-acustico per i quali si richiede il contributo, avviati o da avviare successivamente alla data di avvio del cantiere, in data: (gg/mm/aaaa); che l unità abitativa oggetto dell intervento è già esistente e accatastata nel territorio del Comune di Milano; che l unità abitativa è classificata, ai sensi dell'articolo 3 del D.P.R. n. 412 del 26/08/1993, come categoria E 1 "edifici adibiti a residenza ed assimilabili" ed appartiene alla categoria catastale:..; che l unità abitativa oggetto degli interventi soddisfa la condizione di frontista, intendendo per frontista un immobile avente almeno una finestra o porta-finestra con affaccio sull area interessata dal cantiere, così come definito all art. 4 punto c) del bando; 3/5

5 che per l unità abitativa oggetto dell intervento non è stata presentata precedente domanda di contributo; che la distanza stimata dell unità abitativa dal perimetro di cantiere, così come definita all art. 4 e) del bando, è inferiore a 60 m (*) ; i seguenti dati tecnici necessari a stilare la graduatoria di cui all art. 8 del bando (barrare la casella): 1. Fascia di distanza stimata dal perimetro del cantiere entro la quale è collocata la finestra o la porta finestra dell unità abitativa sede dell intervento (*) : 0-10 m m m m 2. Piano cui è collocata l unità abitativa rispetto al piano stradale: Piano terra/piano rialzato/primo piano Secondo piano Terzo piano Quarto piano Quinto piano Piano superiore al quinto i seguenti dati, che verranno utilizzati per stilare la graduatoria di cui all art. 8 del bando in caso di parità di punteggio attribuito alle domande sulla base dei dati tecnici forniti ai punti 1 e 2: 3. Presenza di anziani (barrare fascia di età e indicare il numero): anni n.:.. >80 anni n Presenza di minori (barrare fascia di età e indicare il numero): 0-3 anni n.: anni n anni n anni n... 4/5

6 5. Presenza di disabili (barrare casella e indicare il numero): disabilità grave o non autosufficienza n.:.. di impegnarsi a comunicare qualsiasi variazione intervenuta successivamente alla data della presente dichiarazione, comportante la modifica o la perdita dei requisiti dichiarati, in tutto o in parte; di aver preso interamente visione del Bando in oggetto che regola l assegnazione del contributo e di osservare interamente le condizioni e le prescrizioni in esso contenute. AUTORIZZA il trattamento dei dati rilasciati, come da informativa ex art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 di cui all art. 15 del bando, e l accesso all unità abitativa ai tecnici individuati dall Amministrazione comunale, per eventuali verifiche e/o controlli Luogo e data Firma (Soggetto richiedente) ALLEGA i seguenti documenti, nelle modalità previste all art. 9 del bando: copia di un documento d identità in corso di validità del soggetto richiedente copia della planimetria catastale dell unità abitativa oggetto dell intervento, con indicazione della finestra o porta-finestra con distanza minima dal perimetro delle aree di cantiere documentazione grafica atta ad identificare la posizione della finestra o portafinestra che ha distanza minima dal perimetro delle aree di cantiere copia dei preventivi relativi agli interventi per i quali si richiede il contributo per interventi già realizzati: copia delle fatture della spesa sostenuta per la realizzazione degli interventi e dei bonifici effettuati per interventi già realizzati: copia della documentazione indicata all art. 11 punto c) del bando Copia dell attestato ISEE in corso di validità Ulteriore documentazione:... (*) Non sono soggetti agli articoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 i dati dichiarati relativamente alla distanza stimata dell unità abitativa dal perimetro di cantiere. In merito a tali dati si procederà ad accertare la correttezza di quanto dichiarato dall istante, mediante elaborazioni cartografiche di dettaglio ed eventuali sopralluoghi. In caso di discrepanza fra quanto dichiarato dall istante e l esito dell accertamento, ai fini della valutazione dell ammissibilità e del posizionamento in graduatoria si farà riferimento all esito dell accertamento. 5/5