MODULO_2 - CATEGORIA B RESIDENTI (GRUPPI G1 G2) DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI SPAZI DI SOSTA PER RESIDENTI NELL AREA DI PARCHEGGIO DI DARSENA

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1 marca da bollo COMUNE DI GENOVA MODULO_2 - CATEGORIA B RESIDENTI (GRUPPI G1 G2) DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI SPAZI DI SOSTA PER RESIDENTI NELL AREA DI PARCHEGGIO DI DARSENA IL SOTTOSCRITTO residente telefono e-m@il per comunicazioni in qualità di richiedente della presente domanda, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, previste dall art. 76 del DPR 445/2000 DICHIARA

2 A. che il proprio nucleo familiare residente, come risultante da stato di famiglia, risulta essere, al momento della sottoscrizione della presente domanda, il seguente: Indicare il numero dei componenti il nucleo familiare del richiedente (aventi età pari o maggiore a 14 anni): n Inserire di seguito i dati anagrafici di ogni singolo componente (escluso il richiedente) Secondo componente residente Terzo componente

3 residente Quarto componente residente Quinto componente residente Sesto componente

4 residente Settimo componente residente

5 B. che il numero dei veicoli di proprietà, dei componenti il nucleo familiare, risultano essere, al momento della sottoscrizione della presente domanda, i seguenti: n autoveicoli: (adibiti esclusivamente al trasporto di persone) n veicoli a 2 ruote: (motoveicoli e ciclomotori) Inserire nella apposita tabella sotto riportata i dati relativi ai veicoli appartenenti al nucleo familiare: Numero veicolo Tipo veicolo (autoveicolo ciclomotore, motoveicolo) Targa del veicolo Classe emissiva (es. Euro 3) Proprietario (nome e cognome) N.B Il richiedente è tenuto ad allegare alla presente copia dei libretti di circolazione di ciascun veicolo sopra inserito.

6 C. che ai fini dell elaborazione della graduatoria di accesso all area di parcheggio: non intende fruire del punteggio previsto per la situazione economica ISEE; intende fruire del punteggio previsto per la situazione economica presentando la dichiarazione sostitutiva dell atto notorietà relativamente all attestazione ISEE in corso di validità, ai sensi dell art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000. Indicare il valore ISEE ; indicare n protocollo INPS riportato sul documento di attestazione. D. che ai fini dell elaborazione della graduatoria di accesso all area di parcheggio: di non avere mai usufruito di un posto auto nel parcheggio in oggetto; di avere usufruito di un posto auto nel parcheggio in oggetto con decorrenza del contratto antecedente al 31/12/2013; Dichiarazione rilasciata ai sensi dell art.46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 a conoscenza che l art. 76 della medesima legge prevede sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace, e che la Genova Parcheggi Spa ha l obbligo di provvedere alla revoca del beneficio ottenuto dal richiedente in caso di falsità (art.75 D.P.R. 445 del 28/12/2000) Genova, Firma del richiedente Esprimo inoltre il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi ed effetti del D.lgs 30/06/2003 n 196, nella gestione della presente pratica. Firma del richiedente ATTENZIONE Si informano gli utenti che nella nuova area di parcheggio di Dinegro, a conclusione del Bando pubblico rivolto ai cittadini residenti del Municipio 2, sono ancora disponibili alcuni posti auto. A mero scopo esplorativo, il richiedente sarebbe interessato ad un eventuale posto auto nel suddetto parcheggio al costo di 60,00 /mese? SI NO Tale sondaggio è esclusivamente finalizzato ad un indagine preliminare ad uso del Comune di Genova, pertanto non comporta l assegnazione del posto auto.

7 Spazio riservato all operatore Ricevuta per avvenuta consegna della domanda di assegnazione di posto auto per la CATEGORIA B RESIDENTI nel parcheggio di DARSENA. Municipio ricevente Domanda n. Domanda per l assegnazione del posto auto del/la Sig./Sig.ra Firma di chi riceve la domanda Data Timbro