DOMANDA PER LA RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER L ASSEGNAZIONE DELLA

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Cristina Verde
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1 DOMANDA PER LA RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER L ASSEGNAZIONE DELLA BORSA DI STUDIO PAOLA D AVELLA - ANNO 2010/11 Spazio riservato al Protocollo Al Comune di Cremona La sottoscritta nata a il C H I E D E di essere ammessa a partecipare al concorso per l assegnazione di n. 1 borsa di studio intitolata alla memoria di Paola D Avella. A tale scopo, ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 A U T O C E R T I F I C A 1. di essere residente nel Comune di prov. cap. via n. tel. ; 2. la famiglia, come risulta dallo stato di famiglia anagrafico, è composta da: nome e cognome data di nascita grado di parentela 3. l I.S.E.E. (Indicatore di Situazione Economica Equivalente) relativo all anno 2009 della famiglia, rilasciato dal CAAF in data, è di ; 4. il numero di Codice Fiscale attribuito è: ; COMUNE DI CREMONA Categ di essere iscritta, per l anno /, all Università di al anno del Corso

2 indicare la denominazione del Corso ; di avere sostenuto i seguenti esami: VOTAZIONE DATA CFU* *CFU = Crediti Formativi Universitari secondo il seguente piano degli studi: 1 ANNO 2 ANNO

3 3 ANNO 4 ANNO 5 ANNO 6 ANNO 6. di aderire alle seguenti opere o associazioni di volontariato o comunque di impegno socialmente utile: 7. altro da autocertificare:

4 La sottoscritta consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie contenute nel presente modulo sono vere. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03. Cremona,

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (ai sensi dell art. 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445) La sottoscritta, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità D I C H I A R A Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03. Letto, confermato e sottoscritto. Cremona, lì Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

6 DOMANDA PER LA RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER L ASSEGNAZIONE DELLA BORSA DI STUDIO PAOLA D AVELLA - ANNO 2010/11 Spazio riservato al Protocollo Al Comune di Cremona La sottoscritta nata a il C H I E D E di essere ammessa a partecipare al concorso per l assegnazione di n. 1 borsa di studio intitolata alla memoria di Paola D Avella. A tale scopo, ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 A U T O C E R T I F I C A 1. di essere residente nel Comune di prov. cap. via n. tel. ; 2. la famiglia, come risulta dallo stato di famiglia anagrafico, è composta da: nome e cognome data di nascita grado di parentela 3. l I.S.E.E. (Indicatore di Situazione Economica Equivalente) relativo all anno 2009 della famiglia, rilasciato dal CAAF in data, è di ; 4. il numero di Codice Fiscale attribuito è: ; COMUNE DI CREMONA Categ di essere iscritta, per l anno /, all Università di al anno del Corso

7 indicare la denominazione del Corso ; di avere sostenuto i seguenti esami: VOTAZIONE DATA CFU* *CFU = Crediti Formativi Universitari secondo il seguente piano degli studi: 1 ANNO 2 ANNO

8 3 ANNO 4 ANNO 5 ANNO 6 ANNO 6. di aderire alle seguenti opere o associazioni di volontariato o comunque di impegno socialmente utile: 7. altro da autocertificare:

9 La sottoscritta consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie contenute nel presente modulo sono vere. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03. Cremona,

10 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (ai sensi dell art. 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445) La sottoscritta, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità D I C H I A R A Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03. Letto, confermato e sottoscritto. Cremona, lì Ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

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