Modulo 5. La prevenzione primaria del cavo orale

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1 Modulo 5 La prevenzione primaria del cavo orale 1

2 Prevenzione delle patologie del cavo orale: introduzione (1/3) La maggior parte delle patologie che colpiscono il cavo orale sono di natura degenerativa Richiedono l impiego di cospicue risorse finanziarie personali e collettive per la terapia riabilitativa È quindi indispensabile un efficace azione di prevenzione di queste patologie La natura cronica e degenerativa delle malattie dentarie (si pensi, ad esempio, alla parodontite) ha indotto allo sviluppo di misure, comunicazionali e cliniche e su diversi livelli d intervento, volte alla prevenzione delle suddette patologie. È stato più volte enfatizzato, infatti, il ruolo prezioso di una strategia efficace di prevenzione in campo odontoiatrico (Ammari JB, Baqain ZH, Ashley PF. Effects of programs for prevention of early childhood caries. A systematic review. Med Princ Pract 2007;16(6): ). 2

3 Prevenzione delle patologie del cavo orale: introduzione (2/3) Per una migliore sensibilizzazione del pubblico è importante l intervento di soggetti privati e istituzionali Nel dicembre 2009 sono state pubblicate dal Ministero della Salute le Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età adulta A novembre 2010 è stata pubblicata una versione aggiornata e revisionata delle linee guida Nello sviluppo di queste azioni, che coinvolgono sia soggetti istituzionali sia i professionisti della salute, tra cui i farmacisti, hanno svolto un importante ruolo la ricerca scientifica e le indagini cliniche. Ai fini di una migliore sensibilizzazione del pubblico ai temi della salute del cavo orale è auspicabile l intervento di soggetti istituzionali. In quest ottica, il Ministero della Salute ha promosso l elaborazione e la pubblicazione nel dicembre 2009 delle Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età adulta al fine di fornire indicazioni univoche, condivise e basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili. Nel novembre 2010, il Ministero della Salute ha pubblicato una nuova versione revisionata delle linee guida, in cui si possono trovare maggiori riferimenti alle patologie tumorali che interessano il cavo orale e relative indicazioni degli esperti designati dal Ministero per una migliore prevenzione delle stesse. 3

4 Prevenzione delle patologie del cavo orale: introduzione (3/3) Le linee guida del Ministero della Salute: il metodo Gli esperti designati dal Ministero hanno condotto una revisione della letteratura pertinente (periodo di riferimento ) Hanno selezionato lavori scientifici con una solida base di evidenza sperimentale Secondo tali dati, e congiuntamente alla valutazione di quanto derivato dall evidenza pratica e dall opinione degli esperti, gli autori dello studio hanno redatto le raccomandazioni per una prevenzione efficace delle malattie dentali in età adulta Lo studio promosso dal Ministero prevedeva un analisi sistematica della letteratura sfruttando le banche dati PubMed ed Embase, e includendo una cornice temporale tra il 1970 e il Dopo l esame e la selezione della letteratura pertinente, gli esperti designati dal Ministero hanno redatto una serie di raccomandazioni basate, ove possibile, sui dati pubblicati oppure sulla valutazione congiunta di quanto derivato dall evidenza pratica e dall opinione degli esperti. 4

5 Livelli possibili di prevenzione delle malattie del cavo orale (1/4) Sono tre i livelli di intervento per la prevenzione delle malattie del cavo orale: Prevenzione primaria Prevenzione secondaria Prevenzione terziaria I livelli di intervento per la prevenzione delle malattie del cavo orale sono tre: prevenzione primaria, secondaria e terziaria. 5

6 Livelli possibili di prevenzione delle malattie del cavo orale (2/4) La prevenzione primaria: Si realizza con azioni comunicazionali Tali azioni sono promosse da soggetti istituzionali e dai professionisti della salute, farmacista incluso Lo scopo della prevenzione primaria è evitare la comparsa di un quadro patologico, o almeno di posticiparne il più possibile i segni o attenuarne la gravità Il primo livello di prevenzione si realizza per lo più con azioni comunicazionali e queste sono la condicio sine qua non di ogni strategia preventiva. Le conoscenze in campo odontoiatrico devono essere incluse in questa strategia divulgativa più comprensiva. Lo scopo della prevenzione primaria è pertanto prevenire, secondo questi presupposti teorici, la comparsa della malattia e dei suoi sintomi, o almeno di posticiparne più possibile i segni o attenuarne la gravità. 6

7 Livelli possibili di prevenzione delle malattie del cavo orale (3/4) La prevenzione secondaria: Prevede la possibilità di individuare precocemente il danno, che è tuttavia già presente Questo rende possibile l eventuale trattamento più efficace e tempestivo Qui interviene la figura importante dell odontoiatra La prevenzione secondaria consiste nell intercettare il danno precocemente, quando tuttavia è già presente, tanto da renderlo reversibile o facilmente trattabile dallo specialista. Si attua sottoponendosi a visite periodiche dal dentista, nel corso delle quali egli potrà rilevare una gengivite iniziale o una carie nei primi stadi di sviluppo. 7

8 Livelli possibili di prevenzione delle malattie del cavo orale (4/4) Morfologia dentale La prevenzione terziaria: È il vero e proprio intervento terapeutico mirato a limitare il danno già eventualmente esteso L odontoiatra mette in atto azioni terapeutiche il cui scopo è quello di arrestarne la progressione e stabilire un quadro di salute stabile La prevenzione terziaria è l intervento terapeutico mirato a limitare il danno ormai provocato ed eventualmente già esteso. Qui entra in gioco ancora di più il ruolo importante dell odontoiatra: il suo intervento, in questi casi, pur non potendo garantire la completa restitutio ad integrum dell organo o delle parti colpite dalla malattia, mette in atto azioni terapeutiche il cui scopo è quello di arrestarne la progressione, stabilire un quadro di salute stabile e ripristinare buone caratteristiche strutturali e funzionali, ponendo le basi per una duratura e accettabile condizione di salute. 8

9 I presidi per un efficace igiene orale Ogni professionista della salute, compreso il farmacista, deve saper indicare alla persona interessata i rudimenti per una corretta igiene orale, e saper consigliare: Un opportuna pasta dentifricia Il modo più corretto su come e quando spazzolare i denti L utilizzo di altri presìdi, come lo spazzolino elettrico Il modo con cui utilizzare il filo interdentale Un buon collutorio È importante, pertanto, promuovere e favorire programmi di prevenzione e cura delle patologie più diffuse della bocca, come la carie e la malattia parodontale, allo scopo di prevenire la comparsa di condizioni, come l edentulismo. Il farmacista, forte delle basi teoriche qui fornite per una buona prevenzione dentale, deve essere anche ben consapevole degli strumenti e dei presidi disponibili e delle loro diverse caratteristiche per meglio consigliare i soggetti interessati in base ai loro particolari bisogni. 9

10 Caratteristiche dello spazzolino manuale (1/2) Caratteristiche ottimali dello spazzolino manuale Caratteristiche ottimali della testina: Deve essere piccola Deve essere arrotondata e non presentare spigoli per non traumatizzare i tessuti molli Non deve presentare fessure nella zona di inserzione dei ciuffi, questo per impedire l eventuale accumulo di batteri L uso quotidiano dello spazzolino permette di ridurre drasticamente la quantità di placca batterica che tende a formarsi sui denti (Cugini M, Warren PR. The Oral-B CrossAction manual toothbrush: a 5-year literature review. J Can Dent Assoc 2006;72(4):323). 10

11 Caratteristiche dello spazzolino manuale (2/2) Caratteristiche ottimali delle setole: Dovrebbero essere sintetiche Dovrebbero avere una consistenza medio-morbida Si consiglia inoltre di cambiare lo spazzolino ogni due mesi circa; dopo questo periodo, infatti, uno spazzolino perde totalmente la sua efficacia Le setole dello spazzolino costituiscono la porzione più importante. Possono essere naturali o sintetiche, dure o morbide, diritte e/o inclinate. Le sintetiche rappresentano un notevole miglioramento funzionale e sono da preferire, perché setole naturali si spezzano e si staccano facilmente dalla testa dello spazzolino. Tra le caratteristiche negative delle setole naturali possiamo ricordare: diametro irregolare; la punta non arrotondata e anzi molto frastagliata (il che potrebbe causare la scalfittura dello smalto dentale); la presenza di cavità all interno delle quali si possono accumulare residui di cibo che sostengono lo sviluppo di muffe e batteri; l essere costituite da materiale organico che tende a fermentare poiché, non essendo, idrorepellenti trattengono troppa acqua. 11

12 Caratteristiche dello spazzolino elettrico (1/2) Caratteristiche salienti dello spazzolino elettrico Le particolari testine montate offrono l azione combinata di pulsazioni, oscillazioni e rotazione Questo garantisce un efficace disorganizzazione della placca dentale Possibilità di monitorare il tempo di spazzolamento e la pressione esercitata sui denti Esistono diverse modalità di funzionamento, e un display, se presente, può indicare quando è il momento di passare all altra arcata dentaria Molti spazzolini elettrici possiedono un dispositivo senza fili che aiuta a mettere in pratica i consigli del dentista durante l azione di spazzolamento. Caratteristiche funzionali vantaggiose sono l azione combinata di pulsazioni, oscillazioni e rotazioni della testina per disorganizzare la placca batterica, la sagomatura della testina intercambiabile che avvolge tridimensionalmente ciascun dente, e la presenza di un timer per monitorare la durata dello spazzolamento. Inoltre, a volte è presente una funzione di controllo della pressione con display per assicurare il giusto grado di pressione sui denti: quando si supera un valore-soglia il dispositivo può emettere un segnale sonoro. 12

13 Caratteristiche dello spazzolino elettrico (2/2) Vantaggi dello spazzolino elettrico rispetto al manuale Maggiore efficacia sulla riduzione della gengivite e della placca Maggiore efficacia nelle malattie parodontali Maggiore accuratezza di spazzolamento Maggiore tempo dedicato allo spazzolamento Minore pressione applicata sui denti durante lo spazzolamento Numerose ricerche hanno constatato che gli spazzolini elettrici sono più efficaci, sotto alcuni aspetti, delle varietà manuali (Pizzo G, Licata ME, Pizzo I, D Angelo M. Plaque removal efficacy of power and manual toothbrushes: a comparative study. Clin Oral Investig 2010;14(4):375-81). Questo è particolarmente vero per gli spazzolini ad azione roto-oscillante. Diversi studi comparativi che coinvolgevano spazzolini ad azione roto-oscillante (Penick C. Power toothbrushes: a critical review. Int J Dent Hyg 2004;2(1):40-44), rispetto agli spazzolini manuali, hanno dimostrato una maggiore efficacia degli spazzolini elettrici, e in particolare: effetto positivo e maggiore rispetto agli spazzolini manuali sulla riduzione di gengivite, sanguinamento e placca batterica; maggiore efficacia nelle malattie parodontali, ad esempio in termini di diminuzione della profondità della tasca parodontale; maggiore accuratezza dello spazzolamento; maggior tempo dedicato allo spazzolamento; diminuzione dell eccesso di pressione esercitata sui denti durante lo spazzolamento grazie al sensore di pressione. 13

14 Il corretto spazzolamento dei denti: introduzione Si è dimostrato che un corretto spazzolamento dei denti riduce significativamente la placca batterica* Tuttavia, è ampiamente accettata la nozione che molta parte delle persone non è in grado di utilizzare correttamente lo spazzolino Livelli estremi di temperatura corporea Per questo motivo è opportuno indicare il modo con cui usare lo spazzolino (sia questo la versione elettrica o la manuale), con la raccomandazione di utilizzarlo due volte al giorno ** * Van der Weijden GA, Timmerman MF, Reijerse E, Snoek CM, van der Velden U. Toothbrushing force in relation to plaque removal. J Clin Periodontol.1996 Aug;23(8):724-9 ** Attin T, Hornecker E. Tooth brushing and oral health: how frequently and when should tooth brushing be performed? Oral Health Prev Dent 2005;3(3): Scopo dello spazzolamento dentale è impedire l organizzazione della placca, con cui si ottiene una disorganizzazione del complesso batterico patogeno in una struttura meno pericolosa per quantità e qualità. Lo spazzolamento dei denti con tecnica corretta previene l insorgenza di carie e di malattia parodontale e perciò anche l edentulia. Infatti, è dimostrato che lo spazzolamento corretto dei denti effettuato una volta al giorno è in grado di rimuovere in modo significativo la placca batterica (78% o più) e di ridurre la permanenza di zuccheri cariogeni nel cavo orale. 14

15 Tecnica di corretto spazzolamento (1/2) Il movimento dello spazzolino non deve essere orizzontale rispetto alla superficie dei denti Deve comprendere tutte le superfici dentali, cioè: la parte vestibolare, occlusale e linguale Nell arcata superiore, il movimento deve essere perpendicolarmente alla gengiva e dalla gengiva verso il dente, con un inclinazione di 45 gradi La tecnica di spazzolamento deve essere semplice e comprendere tutte le superficie dentali: vestibolare, occlusale e linguale. È fortemente sconsigliato lo spazzolamento dei denti con un movimento orizzontale forte e vigoroso. In primo luogo perché, così facendo, la placca batterica non viene ben rimossa ma piuttosto trascinata e depositata negli interstizi dentali, ove si accumula favorendo l insorgere di tartaro e carie. In secondo luogo, le setole dello spazzolino mosse parallelamente alla gengiva non rimuovono la placca sotto il solco gengivale e anzi tendono ad accumularla in tale sede. Inoltre, quest azione contribuisce meccanicamente a distaccare la gengiva dai colletti dentali provocando le recessioni gengivali e in alcuni casi può anche provocare erosioni del colletto dentale.

16 Tecnica di corretto spazzolamento (2/2) Nell arcata inferiore il movimento deve essere analogo ma contrario, cioè deve procedere verso l alto Le superfici occlusali (masticatorie) vanno spazzolate con un movimento avantiindietro Per una corretta igiene orale quotidiana, oltre alla pulizia dei denti e delle gengive dalla placca batterica, non va dimenticata la pulizia della lingua. Un efficace spazzolata del dorso linguale, meglio eseguibile con appositi strumenti pulisci-lingua, è in grado di tenere sotto controllo la flora batterica spesso responsabile dell alitosi.

17 Il dentifricio Gran parte del lavoro di spazzolamento e di pulizia dei denti avviene grazie all azione meccanica dello spazzolino Il dentifricio è tuttavia utile come veicolo di agenti che inibiscono la formazione di batteri responsabili della carie e della placca dentale Ad esempio, come veicolo di agenti quali composti di fluoro, antibatterici, sostanze abrasive e tensioattivi L uso di un dentifricio fluorato è fortemente consigliato ai soggetti adulti e a rischio di carie mediobasso. L apporto di fluoro con il dentifricio in concentrazioni di 1000 ppm si è dimostrato essere un valido metodo di prevenzione della carie nel soggetto adulto. È universalmente riconosciuta l azione cariostatica post-eruttiva del fluoro, per incorporazione nei tessuti duri dentali con maggior resistenza alla demineralizzazione acida. Pertanto, è consigliabile l assunzione del fluoro per tutta la vita attraverso la veicolazione del dentifricio (Llena Puy C, Forner Navarro L. Evidence concerning the medical management of caries. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2008;13(5):E ). L utilizzo di paste dentifrice fluorate comporta una riduzione della formazione di nuove carie del 33,3% rispetto al placebo di controllo (Lu KH, Hanna JD, Peterson JK. Effect on dental caries of a stannous fluoride-calcium pyrophosphate dentrifice in an adult population: one-year results. Pharmacol Ther Dent 1980;5(1-2):11-16).

18 Il filo interdentale: introduzione Il filo interdentale è un filo costituito da un insieme di sottili filamenti di nylon o di altro materiale polimerico (teflon o polietilene) È generalmente accettata la sua utilità come strumento associato all igiene orale, assieme allo spazzolino da denti e al dentifricio Attraverso il suo uso è possibile rimuovere circa il 70% dei residui di cibo e circa l 80% della placca interprossimale Il filo interdentale è un filo costituito da un insieme di sottili filamenti di nylon o di altro materiale polimerico (teflon o polietilene) o di origine naturale (seta), e il suo uso quotidiano permette la rimozione della placca batterica adesa alle superfici dentali mesiali e distali (o interprossimali). Esistono anche varianti a forma di nastro. È generalmente accettata la sua utilità come strumento associato all igiene orale, assieme allo spazzolino da denti e al dentifricio. Proprio perché attraverso il suo uso è possibile rimuovere circa il 70% dei residui di cibo e circa l 80% della placca interprossimale (Warren PR, Chater BV. An overview of established interdental cleaning methods. J Clin Dent 1996;7(3 Spec No):65-9. Review.), il filo interdentale aiuta a prevenire le lesioni cariose, le gengiviti e le parodontiti e diminuisce la profondità delle tasche parodontali (Slot DE, Dörfer CE, Van der Weijden GA. The efficacy of interdental brushes on plaque and parameters of periodontal inflammation: a systematic review. Int J Dent Hyg 2008;6(4): ).

19 Il filo interdentale: tecnica di corretto utilizzo L utilizzo del filo interdentale è consigliato come azione finale, al termine dello spazzolamento. Dopo che è stata tirata fuori la quantità desiderata, il filo viene tirato contro una piccola lama collocata nel contenitore in modo da staccare la porzione dal rotolo Avvolgere il filo intorno al dito medio di entrambe le mani per 2 giri e tenderlo tra i pollici e gli indici Mantenere il filo sempre teso e farlo passare delicatamente in mezzo ai denti, facendo attenzione a non traumatizzare la gengiva Il filo deve essere è guidato tra ogni dente e sotto il margine gengivale, per rimuovere le particelle di cibo bloccate tra i denti e la placca batterica. Disposto idealmente in una forma a C, il filo viene curvato attorno al dente e posto sotto il margine gengivale; di seguito, viene allontanato dal bordo gengivale facendogli raschiare i lati del dente, pulendo anche la parte anteriore o posteriore di questo. Muovendo delicatamente il filo da sotto il margine gengivale, esso rimuove la placca batterica attaccata alle superfici dei denti sopra e sotto il bordo gengivale. È consigliabile usare una sezione di filo nuova per pulire ogni dente, al fine di prevenire la trasmissione della placca da un dente all altro.

20 Il collutorio Soluzione medicamentosa di composizione variabile usata per effettuare sciacqui, spennellature e toccamenti delle gengive o della mucosa del cavo orale Il collutorio deve essere utilizzato come coadiuvante assieme ai normali strumenti dell igiene orale: lo spazzolino (elettrico o manuale) e il filo interdentale Dovrebbe essere usato con sciacqui di 20 ml, due volte al giorno dopo la spazzolatura Dopo lo sciacquo (che deve durare circa 1 minuto) è opportuno non risciacquare ulteriormente la bocca con l acqua del rubinetto I principi attivi e i coadiuvanti presenti nei collutori includono timolo, eucaliptolo, hexetidine, salicilato di metile, mentolo, clorexidina gluconato, benzalconio cloruro, cloruro di cetilpiridinio, metilparaben, perossido di idrogeno, bromuro di domiphen e fluoruro, oltre che enzimi antibatterici (come lisozima e lattoperossidasi) e calcio. Oltre all acqua, sono spesso presenti dolcificanti come sorbitolo, sucralosio, saccarina di sodio e xilitolo. In alcuni collutori viene anche inclusa una certa quantità di alcol (fino al 27% in volume), non per la funzione antisettica (assente in queste quantità), ma sotto forma di vettore per il sapore. Molti studi riconoscono che la clorexidina è la sostanza più efficace se usata su di una superficie dentaria già pulita o dopo un certo periodo dopo la pulizia. Nei soggetti adulti a rischio elevato di carie sono consigliati sciacqui quotidiani con collutorio fluorato e prodotti a base di clorexidina.

21 Conclusioni (1/2) La prevenzione primaria delle patologie del cavo orale prevede un approccio integrato: l utilizzo di opportuni dispositivi igienici (dentifricio, spazzolino, collutorio e filo interdentale) e la competenza nell usare correttamente questi strumenti È necessario che i professionisti della salute, farmacista compreso, sappiano consigliare il paziente a seconda delle esigenze di quest ultimo, e siano a conoscenza dei vantaggi dei nuovi strumenti disponibili La prevenzione primaria delle patologie del cavo orale prevede un approccio integrato: l utilizzo di opportuni dispositivi igienici (dentifricio, spazzolino, collutorio e filo interdentale) e la competenza nell usare correttamente questi strumenti. È necessario che i professionisti della salute, farmacista compreso, sappiano consigliare il paziente a seconda delle esigenze di quest ultimo, e siano a conoscenza dei vantaggi dei nuovi strumenti disponibili. 21

22 Conclusioni (2/2) È altresì importante che al paziente sia illustrato il corretto utilizzo dei dispositivi e dei prodotti che acquista È auspicabile mettere in atto azioni più efficaci di prevenzione delle patologie dentarie considerando l impatto economico che tali patologie hanno sulle risorse personali e collettive È altresì importante che al paziente sia illustrato il corretto utilizzo dei dispositivi e dei prodotti che acquista. È auspicabile mettere in atto azioni più efficaci di prevenzione delle patologie dentarie considerando l impatto economico che tali patologie hanno sulle risorse personali e collettive. 22

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