DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA LEGGE N. 68 (Art. 46 D.P.R n. 445 )

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1 APPALTO: TANGENZIALE OVEST DI CARAVAGGIO. CODICE CUP E61B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA LEGGE N. 68 (Art. 46 D.P.R n. 445 ) Il sottoscritto/anato/a a il e residente in via n. cod. fiscale in qualità di della impresa con sede in con sede in via n. tel. n. fax. _n. iscrizione CCIA n. iscrizione Albo imprese artigiane, VISTO il Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163, come integrato dal D.Lgs. n. 152/2008, dalla Legge n. 94/2009 e dal Decreto-Legge 25 settembre 2009, n. 135 (pubblicato sulla Gazz. Uff. n. 223 del ) DICHIARA (specificare la situazione in cui si trova l impresa barrando il punto che interessa) o o Che l impresa non è soggetta agli obblighi di cui alle norme previste dalla Legge , n. 68 Norme per il diritto al lavoro dei disabili in quanto occupa n. dipendenti (fino a 15) Che l impresa non è soggetta agli obblighi di cui alle norme previste dalla Legge , n. 68 Norme per il diritto al lavoro dei disabili in quanto occupa n. dipendenti (da 16 a 35) e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il o Che l impresa in particolare (specificare altre situazioni particolari in cui si trova l impresa). o Che l impresa è in regola con le norme previste dalla Legge , n. 68 Norme per il diritto al lavoro dei disabili come attestato dal certificato di ottemperanza rilasciato da in data qui allegato o Che, come previsto dal bando di gara, viene confermata la persistenza della situazione così come certificata dalla originaria attestazione di cui sopra, di data antecedente al bando di gara stesso Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003: I dati dichiarati saranno utilizzati esclusivamente dall Amministrazione provinciale per l istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003. potrà accedere ai dati che la riguardano chiedendone la correzione, l integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Il Responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Dott. G. Del Monte Ai sensi dell art. 76 del D.P.R n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione viene sottoscritta in data La dichiarazione di cui sopra, in quanto non sottoscritta in presenza del funzionario addetto, deve essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un valido (non scaduto) documento di identità del sottoscrittore. Dichiarazione sostitutiva di certificazione esente dall imposta di bollo ai sensi del D.P.R. n. 445/2000.

2 APPALTO: TANGENZIALE OVEST DI CARAVAGGIO. CODICE CUP E61B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA (Art. 46 e Art. 47 D.P.R n. 445 ) Il sottoscritto/a nato/a a il e residente in via n. codice fiscale DICHIARA A) di essere dell impresa con sede in via n. AA) domicilio eletto per le comunicazioni ai sensi dell art. 79, comma 5 del D.Lgs. 12 aprile 2006 n. 163, come modificato dal D.Lgs. n. 53 del 23 marzo 2010: Posta elettronica numero di fax B) che l impresa è regolarmente iscritta alla CCIAA di al numero(ovvero nel registro professionale dello Stato di provenienza con indicazione della attività) con i seguenti dati: Rappresentanti Legali: Cognome e nome _nato a _il Cognome e nome _nato a _il Direttori tecnici: Cognome e nome _nato a _il Cognome e nome _nato a _il C) che l impresa è in possesso di certificazione SOA rilasciata il per la quale è qualificata a svolgere lavori corrispondenti a: Categoria classe Categoria classe Categoria classe Categoria classe Categoria classe Categoria classe D) di accettare, in ogni sua condizione e senza riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel capitolato speciale d appalto, nello schema di contratto e in tutti gli elaborati di progetto; E) di aver preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, e delle possibilità e condizioni d approvvigionamento dei materiali e di reclutamento della mano d opera, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; F) di aver effettuato uno studio approfondito del progetto, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all offerta presentata; G) di essersi recato sul luogo ove debbono eseguirsi i lavori e di aver preso conoscenza delle condizioni locali; H) di possedere l attrezzatura, il personale ed i mezzi idonei e necessari per l esecuzione dell opera, nei tempi previsti dal capitolato speciale d appalto; I) che non sussiste alcuna delle condizioni di esclusione di cui alla vigente normativa di lotta alla delinquenza mafiosa; L) di voler concedere, nel rispetto delle disposizioni di cui all art. 118 del D. Lgs , n. 163 in subappalto o in cottimo i seguenti lavori per le parti di opere, o le forniture con mano d opera o i noli a caldo (indicare Categorie previste dal bando di gara): 1) Lavorazioni/forniture

3 M) che l impresa (barrare la voce che interessa): o è in possesso dei requisiti di cui al Decreto Min. Sviluppo Economico n. 37 (ex legge 46/90) con riferimento alle categorie di lavoro richieste dal bando di gara; o non è in possesso dei requisiti di cui al Decreto Min. Sviluppo Economico n. 37 (ex legge 46/90) e intende affidare le lavorazioni (indicare le categorie) a ditte subappaltatrici in possesso dei richiesti requisiti N) di aver valutato gli oneri previsti per l attuazione del piano di sicurezza predisposto dall Amministrazione ai sensi del D. Lgs. 81/2008 e il cui valore non è soggetto a ribasso d asta; O) che il grado di organizzazione dell impresa consente di effettuare i lavori in sicurezza e nel rispetto della normativa antinfortunistica; che sono state adempiute le prescrizioni del D. Lgs. 81/2008; che alle proprie dipendenze vi sono maestranze informate e formate correttamente dei rischi specifici dell attività oggetto dell appalto, nonché di aver effettuato le prescritte visite mediche; P) che l imprenditore e l impresa non si trovano in alcuna delle condizioni di esclusione dalla gara previste dall art. 38 del D. Lgs , n. 163, come modificato e integrato ; Q) di impegnarsi ad osservare integralmente il trattamento economico e normativo stabilito dai contratti collettivi in vigore per il settore anche a nome degli eventuali subappaltatori, di consentire i controlli o le verifiche del caso e di inviare con cadenza quadrimestrale all Amministrazione copia dei versamenti contributivi, previdenziali e assicurativi, nonché di quelli dovuti agli organismi paritetici previsti dalla contrattazione collettiva, sia propri che di competenza delle imprese subappaltatrici, riconoscendo la propria responsabilità in solido con le imprese mandanti; R) di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito. S) che l impresa (barrare la voce che interessa) (L , n. 266) o o Non si è avvalsa dei piani individuali di emersione (PIE) Si è avvalsa dei piani individuali di emersione (PIE) e che gli stessi si sono conclusi. T) che a carico dell impresa l Autorità di Vigilanza non ha attualmente assunto provvedimenti di divieto temporale alla partecipazione alle gare di appalto e che nulla osta alla partecipazione alla presente gara. Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003: I dati dichiarati saranno utilizzati esclusivamente dall Amministrazione provinciale per l istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003. potrà accedere ai dati che la riguardano chiedendone la correzione, l integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Il Responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Dott. G. Del Monte. Ai sensi dell art. 76 del D.P.R n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione viene sottoscritta in data La dichiarazione di cui sopra, in quanto non sottoscritta in presenza del funzionario addetto, deve essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un valido (non scaduto) documento di identità del sottoscrittore.

4 DICHIARAZIONE AI SENSI DELLO ART. 119, COMMA 5 D.P.R. N. 207/2010 APPALTO: TANGENZIALE OVEST DI CARAVAGGIO. CODICE CUP E61B Il sottoscritto (nome, cognome) data e luogo di nascita residente a_ nella sua qualità di della impresa domicilio fiscale CAP Codice fiscalepartita IVA D I C H I A R A di prendere atto che l indicazione delle voci e delle quantità non ha effetto sull importo complessivo dell offerta che, seppure determinato attraverso l applicazione dei prezzi unitari offerti alle quantità delle varie lavorazioni, resta fisso ed invariabile (art. 119, comma 5 del D.P.R. n. 207/2010). li, FIRMA

5 APPALTO: TANGENZIALE OVEST DI CARAVAGGIO. CODICE CUP E61B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 D.P.R n. 445) Il sottoscritto/anato/a a il e residente in via n. cod. fiscale in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE della impresa con sede in, cittadino italiano / ovvero cittadino del seguente Stato (come da art. 17, comma 1, del Regolamento di Qualificazione) VISTO il Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163, come integrato e modificato DICHIARA A) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, o di concordato preventivo e non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; B) l inesistenza di violazioni del divieto di intestazione fiduciaria posto all art. 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55; C) l inesistenza di gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; D) l inesistenza di grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla Stazione Appaltante e di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; E) l inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; F) l inesistenza di iscrizioni nel casellario informatico, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; G) l inesistenza di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; H) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 12 marzo 1999, n. 68; I) di non aver avuto applicazione della sospensione o della decadenza dell attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; L) di non avere alcuna iscrizione nel casellario informatico, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; M) l inesistenza di errori gravi nell esecuzione di lavori pubblici e di gravi negligenze o malafede nell esecuzione dei lavori affidati dalla presente stazione appaltante; N) l inesistenza di false dichiarazioni circa il possesso dei requisiti richiesti per l ammissione agli appalti e per il conseguimento dell attestazione di qualificazione. Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003: I dati dichiarati saranno utilizzati esclusivamente dall Amministrazione provinciale per l istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003. potrà accedere ai dati che la riguardano chiedendone la correzione, l integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Il Responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Dott. G. Del Monte Ai sensi dell art. 76 del D.P.R n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione viene sottoscritta in data La dichiarazione di cui sopra, in quanto non sottoscritta in presenza del funzionario addetto, deve essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un valido (non scaduto) documento di identità del sottoscrittore. Dich. sost. di certificazione esente da imposta di bollo a sensi del DPR n. 445/2000.

6 APPALTO: TANGENZIALE OVEST DI CARAVAGGIO. CODICE CUP E61B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 D.P.R n. 445) Il sottoscritto/anato/a a il e residente in via n. cod. fiscale in qualità di (specificare il ruolo dello amministratore) della impresa con sede in, cittadino italiano / ovvero cittadino del seguente Stato (come da art. 17, comma 1, del Regolamento di Qualificazione) VISTO il Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163, come successivamente integrato e modificato DICHIARA A) la seguente situazione (barrare la voce che interessa): l inesistenza di procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956,n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; che, pur in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, risulta di aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria (salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689); B) di non essere stata pronunciata nei propri confronti e nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e comunque di non aver avuto condanne, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; C) di non aver avuto applicazione di sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; D) la seguente situazione, tenuto conto dei contenuti dell articolo 2359 del Codice Civile (barrare la voce che interessa e seguire le istruzioni): dichiara di non essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura né in una qualsiasi relazione, anche di fatto, che comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale; dichiara di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente l'offerta, ed indica quale concorrente con il quale sussiste tale situazione l impresa con la seguente denominazione.

7 Dichiara, inoltre, a tal proposito, di trasmettere, in separata busta chiusa, sigillata ed inserita nel plico per la partecipazione, i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell'offerta; E) dichiara di (barrare l opzione che interessa) : aver avuto le seguenti condanne penali: (indicare anche quelle per le quali ha beneficiato della non menzione ad esclusione delle condanne per le quali il reato è stato depenalizzato, o per le quali è intervenuta la riabilitazione, o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, o in caso di revoca della condanna medesima) non aver avuto condanne penali. Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003: I dati dichiarati saranno utilizzati esclusivamente dall Amministrazione provinciale per l istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003. potrà accedere ai dati che la riguardano chiedendone la correzione, l integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Il Responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Dott. G. Del Monte Ai sensi dell art. 76 del D.P.R n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione viene sottoscritta in data Il possesso dei requisiti di cui sopra deve essere dichiarato dal Titolare se trattasi di impresa individuale, da tutti i soci se trattasi di società in nome collettivo, da tutti i Soci Accomandatari se trattasi di società in accomandita semplice, da tutti gli Amministratori muniti di rappresentanza o dal Socio Unico ovvero dal Socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se trattasi di ogni altro tipo di società o di consorzio. La dichiarazione di cui sopra, in quanto non sottoscritta in presenza del funzionario addetto, deve essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un valido (non scaduto) documento di identità del sottoscrittore. Dich. sost. di certificazione esente da imposta di bollo a sensi del DPR. N.445/2000.

8 APPALTO: TANGENZIALE OVEST DI CARAVAGGIO. CODICE CUP E61B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (Art. 46 D.P.R n. 445 ) Il sottoscritto/anato/a a il e residente in via n. cod. fiscale IN QUALITA DI DIRETTORE TECNICO dell impresa con sede in via n. tel. n. fax., cittadino italiano / ovvero cittadino del seguente Stato (come da art. 17, comma 1, del Regolamento di Qualificazione) VISTO il Decreto Legislativo 12 aprile 2006, n. 163, come successivamente integrato e modificato DICHIARA A) la seguente situazione (barrare la voce che interessa): l inesistenza di procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956,n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; che, pur in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, risulta di aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria (salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689); B) di non essere stata pronunciata nei propri confronti e nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale e comunque di non aver avuto condanne, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18; C) di non aver avuto applicazione di sanzione interdittiva di cui all art. 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; D) dichiara di (barrare l opzione che interessa) : aver avuto le seguenti condanne penali: (indicare anche quelle per le quali ha beneficiato della non menzione ad esclusione delle condanne per le quali il reato è stato depenalizzato, o per le quali è intervenuta la riabilitazione, o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, o in caso di revoca della condanna medesima) non aver avuto condanne penali. Informativa ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003: I dati dichiarati saranno utilizzati esclusivamente dall Amministrazione provinciale per l istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003. potrà accedere ai dati che la riguardano chiedendone la correzione, l integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Il Responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Dott. G. Del Monte Ai sensi dell art. 76 del D.P.R n. 445, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione viene sottoscritta in data La dichiarazione di cui sopra, in quanto non sottoscritta in presenza del funzionario addetto, deve essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un valido (non scaduto) documento di identità del sottoscrittore. Dich. sost. di certificazione esente da imposta di bollo a sensi del DPR 445/2000.

9 MODELLO G.A.P. (Art. 2 legge del 12/10/1982 n. 726 e legge del 30/12/1991 n. 410) Nr. Ordine Appalto (*) Lotto/Stralcio (*) Anno (*) IMPRESA PARTECIPANTE Partita IVA (*) Ragione Sociale (*) Luogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l impresa) Prov.(*) Sede legale (*): Cap/Zip: Codice attività (*): Tipo Impresa (*):Singola Consorzio Raggr.Temporaneo Imprese,, Tipo divisa: Lira Euro Volume affari Capitale sociale IMPRESA PARTECIPANTE Partita IVA (*) Ragione Sociale (*) Luogo (*) (Immettere il Comune italiano o lo Stato estero dove ha sede l impresa) Prov.(*) Sede legale (*): Cap/Zip: Codice attività (*): Tipo Impresa (*):Singola Consorzio Raggr.Temporaneo Imprese,, Tipo divisa: Lira Euro Volume affari Capitale sociale N.B.: Il modulo dovrà essere compilato in stampatello e con penna nera o blu. (*) Le scritte contrassegnate dall asterisco sono obbligatorie. DA RESTITUIRE IN SEDE DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA.

10 OFFERTA PER LISTA CATEGORIE (in bollo) APPALTO: TANGENZIALE OVEST DI CARAVAGGIO. CODICE CUP E61B Il sottoscritto (nome, cognome) data e luogo di nascita residente a_ nella sua qualità di della Ditta domicilio fiscale CAP Codice fiscalepartita IVA D I C H I A R A di OFFRIRE il prezzo di (diconsi EURO / ), così risultante dall Allegata Lista delle categorie di lavoro e forniture previste per l esecuzione dell appalto corrispondente al ribasso del % (diconsi in lettere ) D I C H I A R A A L T R E S I che, nella ipotesi in cui intenda avvalersi della possibilità di sub-appalto, si impegna a rispettare scrupolosamente le prescrizioni di cui all art. 118 del D. Lgs , n. 163; che ha tenuto conto, nella predisposizione dell offerta, degli oneri od obblighi in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro, previdenza ed assistenza, nonchè dei tempi di esecuzione. li,