Città di Lecce Settore Programmazione Strategica e Comunitaria

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Veronica Giuseppina Pellegrini
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1 ALLEGATO A fac-simile di domanda COMUNE DI LECCE Dirigente Settore Programmazione Strategica e Comunitaria Palazzo Carafa, Via Rubichi n. 16, LECCE OGGETTO: AVVISO PUBBLICO: PROCEDURA COMPARATIVA PER LA SELEZIONE ED IL CONFERIMENTO DI INCARICHI PROFESSIONALI A CONSULENTI ESPERTI PER L ATTUAZIONE DEL PROGETTO CLOUD APPROACH FOR INNOVATION IN PUBLIC SERVICES CLIPS FINANZIATO DAL PROGRAMMA CIP - COMPETITIVENESS AND INNOVATION FRAMEWORK PROGRAMME CODICE C.U.P. C82I ISTANZA DI PARTECIPAZIONE RELATIVA AL PROFILO PROFESSIONALE (specificare A o B) Il/La sottoscritto/a Cognome Nome nato/a a: il: residente in: CAP alla via/piazza: (Indicare l indirizzo dell eventuale domicilio se diverso della residenza) tel: p.e.c.: C.F.: eventuale P.IVA: con attuale posizione professionale CHIEDE di partecipare all avviso pubblico di cui all oggetto per il profilo professionale (specificare A o B) A tal fine, consapevole delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), sotto la sua responsabilità, DICHIARA Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 : di essere cittadino/a italiano o di altro stato membro della Comunità Europea (specificare eventuale altro Paese U.E. ); di godere dei diritti civili e politici; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ; di non essere interdetto/a dall esercizio della libera professione e dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato; di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall impiego presso la Pubblica Amministrazione, ovvero dichiarato/a decaduto/a da un impiego pubblico; 1

2 non avere riportato sentenze di condanna passate in giudicato e di non avere in corso procedimenti penali per reati contro la pubblica amministrazione (titolo secondo c.p)., contro la moralità pubblica ed il buon costume (titolo nono c.p.) contro la famiglia e la persona (titoli undicesimo e dodicesimo c.p.); non avere liti pendenti o contenziosi di qualsivoglia natura con il Comune di Lecce; di aver preso visione e di accettare integralmente le condizioni previste dal Regolamento per il conferimento di incarichi di collaborazione a soggetti esterni, con contratti di lavoro autonomo approvato con delibera di G.C. n. 524 del ; di essere a conoscenza che non saranno prese in considerazione esperienze non riportate nel dettaglio nel presente fac-simile di domanda; che quanto riportato nell allegato curriculum vitae è veritiero e corrispondente a notizie e dati documentabili; di dare il consenso all uso, alla comunicazione e diffusione dei propri dati personali per i trattamenti relativi all espletamento della procedura in oggetto ai sensi del D.lgs. 30/06/2003 n. 196 e s.m.i.; di essere a conoscenza e di accettare tutte le condizioni previste nell avviso pubblico in oggetto; di essere in possesso del seguente titolo universitario di studio, come richiesto dai Requisiti minimi specifici per la partecipazione all avviso pubblico di cui all oggetto e con riferimento al criterio di valutazione n. 1 : (Laurea specialistica/magistrale o Laurea Vecchio Ordinamento o titolo equipollente) conseguito in data presso con votazione di aver maturato esperienze lavorative presso enti pubblici e privati in attività pertinenti il profilo professionale richiesto per almeno 24 mesi, anche non continuativi, come previsto nell ambito dei Requisiti minimi specifici dell avviso pubblico di cui all oggetto e con riferimento ai criteri di valutazione n. 2 e n. 3 dell avviso pubblico di cui all oggetto, come di seguito riepilogato (N.B.: non riportare in questa sede altre esperienze diverse da quelle richieste, che potranno comunque essere inserite nel curriculum vitae): 1. presso Ente/datore di lavoro (denominazione) con sede 2. presso Ente/datore di lavoro (denominazione) con sede 2

3 3. presso Ente/datore di lavoro (denominazione) con sede 4. presso Ente/datore di lavoro (denominazione) con sede 5. presso Ente/datore di lavoro (denominazione) con sede (se necessario continuare di seguito rappresentando ulteriori rapporti contrattuali) 3

4 di possedere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i candidati non italiani); di essere in possesso di ulteriori titoli ed esperienze di preferenza valutabili, come di seguito riepilogato (N.B.: non riportare in questa sede altri titoli/esperienze professionali diversi da quelli richiesti, che potranno comunque essere inseriti nel curriculum vitae): TITOLI CULTURALI (master, corsi di specializzazione post laurea e corsi di formazione attinenti le tematiche indicate nell avviso pubblico di cui all oggetto e il profilo professionale richiesto), con riferimento al criterio di valutazione n. 4 dell avviso pubblico di cui all oggetto (se necessario continuare di seguito rappresentando ulteriori titoli conseguiti) ESPERIENZA/E LAVORATIVA/E IN ATTIVITA PERTINENTI IL PROFILO PROFESSIONALE RICHIESTO MATURATA/E PRESSO ENTI PUBBLICI O PRIVATI ULTERIORE/I OLTRE AL MINIMO DI 24 MESI RICHIESTI PER L AMMISSIONE, con riferimento al criterio di valutazione n. 5 dell avviso pubblico di cui all oggetto 1. presso Ente/datore di lavoro (denominazione) con sede (se necessario continuare di seguito rappresentando ulteriori rapporti contrattuali) di possedere conoscenza della lingua inglese parlata e scritta come di seguito specificato: o comprensione: ascolto: (inserire il livello); lettura: (inserire il livello); o parlato: 4

5 o interazione: (inserire il livello); inserire il nome del certificato di lingua acquisito (se necessario continuare di seguito con riferimento ad altre lingue straniere) Allega i seguenti documenti: a) curriculum vitae in formato europeo, datato e sottoscritto; b) copia fotostatica sottoscritta del documento d identità in corso di validità; c) copia in originale del/dei titolo/i di studio conseguito/i oppure copia fotostatica datata e sottoscritta del/dei titolo/i di studio conseguito/i autocertificata con la seguente dicitura: Il/la sottoscritto/a, nato/a il, a, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 46 del DPR n.445/2000 e nella consapevolezza che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale, sotto la propria responsabilità DICHIARA che la copia del documento è conforme all originale ; Luogo e data, Firma INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13, D. LGS. 30 giugno 2003, N.196 e s.m.i. Si comunica che in base all art.13 della legge 196/2003, sulla privacy, le informazioni che si raccolgono su i suoi dati sono finalizzate alla gestione del presente procedimento. Il trattamento è realizzato secondo le prescrizioni stabilite dal decreto legislativo 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni, con l ausilio di strumenti informatici ed è svolto da personale della Provincia e/o da soggetti terzi che abbiano con esso rapporto di servizio. I dati saranno oggetto di elaborazione nell ambito di questo servizio, potranno essere comunicati ad altro Ente Pubblico o privato per finalità istituzionali o di controllo delle dichiarazioni. Lei ha il diritto di conoscere, rettificare, integrare e aggiornare i dati in nostro possesso e di opporsi per motivi legittimi. Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Lecce e il responsabile del trattamento è il Dirigente del. Firma 5

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