TDM THERAPEUTIC DRUGS SCHEME

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1 Per aderire allo schema, completare tutte le sezioni della scheda di registrazione. Inviare a: LGC Standards S.r.L. via Fax ( ) o (it@lgcstandards.com). Codice Lab. TM CALENDARIO DELLE DISTRIBUZIONI I campioni relativi allo schema principale TDM sono distribuiti quattro volte nell arco dell anno; ad ogni invio sono spediti i campioni relativi a tre distribuzioni: ciò si applica a tutti i campioni TDM, ad eccezione dei campioni Antibiotics. Per questi ultimi, fare riferimento a pagina 5 - Calendario delle distribuzioni Antibiotics. DISTRIBUZIONE TM160 TM161 TM162 TM163 TM164 TM165 TM166 TM167 TM168 TM169 TM170 DATA DI DISTRIBUZIONE 23 Gennaio 24 Aprile 24 Luglio 23 Ottobre CHIUSURA DELLA DISTRIBUZIONE 27 Febbraio 27 Marzo 24 Aprile 30 Maggio 26 Giugno 24 Luglio 29 Agosto 25 Settembre 23 Ottobre 20 Novembre 18 Dicembre TM Gennaio 2018 Per informazioni dettagliate relative alle specifiche tecniche, si prega di consultare la Descrizione dello Schema TDM. INDIRIZZO DI SPEDIZIONE CAMPIONI E RAPPORTI: Cognome e Nome... Laboratorio / Ente... Via... Città... Prov.... CAP Tel.... Fax... INDIRIZZO DI FATTURAZIONE: Laboratorio / Ente Via... Città... Prov.... CAP... Tel.... Fax... Partita IVA... Codice Fiscale... Pagina 1 di 6 V1_IT

2 FARMACI TERAPEUTICI CODICE DESCRIZIONE ANALITI DISPONIBILI DESCRIZIONE P TM-TD1 Miscela di farmaci anti-epilettici Carbamazepina, CBZ-epossido, Carbamazepina + CBZ-epossido, Clonazepam; Caffeina, Digossina Lamotrigina, Litio, Metotrexato, Etosuccimide, Fenitoina,Fenobarbitone Primidone, Teofillina, Valproato, TD-Gentamicina, TD-Vancomicina, TD-Trobramicina,TD-Amikacina 3 x 5ml Campioni di siero umano ALTRI FARMACI TERAPEUTICI TM-CN1 Clobazam Norclobazam Clobazam Norclobazam 2 x 2ml - Campioni TM-AE1 Miscela di farmaci antiepilettici 1 OH-oxcarbazepina Gabapentin Tiagabina Levetiracetam Pregabalin 1 x 4ml - Campione TM-AE2 TM-AE3* TM-AE4* New AE5* TM-CRD Miscela di farmaci antiepilettici di 2 Farmaci anti-epilettici 3 Farmaci anti-epilettici 4 Farmaci Anti-epilettici 5 Miscela di farmaci cardiaci Topiramato Vigabatrin Felbamato Zonisamide Rufinamide Lacosamide Retigabine (Ezogabine) Perampanel Brivaracetam Amiodarone Desetilamiodarone Flecainide 1 x 4ml - Campione Pagina 2 di 6 V1_IT

3 I Farmaci antinfiammatori sono distribuiti come parte della distribuzione dello schema principale TDM (per es.: 3 distribuzioni organizzate 4 volte l anno, nelle distribuzioni TM160, TM163, TM166 e TM169. New AM1* Mix di analgesici Ibruprofen; Diclofenac; Tramadol 2 x 2ml - Campioni *I campioni non sono compresi nell accreditamento UKAS di LGC Standards. DROGHE/FARMACI UTILIZZATI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI CORRELATI ALL ABUSO DI SOSTANZE TM-SA01 Droghe/Farmaci per il trattamento di disturbi correlate alle sostanze di tipo 1 Buprenorfina Norbuprenorfina 2 x 2ml - Campione TM-SA02 Droghe per il trattamento di disturbi correlate alle sostanze di tipo 2 Metadone EDDP 2 x 2ml - Campione FARMACI PSICOATTIVI I Farmaci Psicoattivi sono distribuiti come parte della distribuzione dello schema principale TDM (per es.: 3 distribuzioni organizzate 4 volte l anno). I campioni dal TM-PS01 al TM-PS-04 sono distribuiti mensilmente, mentre i campioni dal TM-PS05 al TM-PS31 sono distribuiti ogni tre mesi, come indicato nelle tabelle sotto riportate. I campioni (5ml liofilizzati) sono allestiti da siero di vitello neonato o da siero umano. Si prega di indicare nella griglia sotto riportata i campioni che si desidera ricevere: CAMPIONI DISTRIBUITI SU BASE MENSILE CODICE DESCRIZIONE DISTRIBUZIONI DISPONIBILI TM-PS01 Amitriptilina; Nortriptilina Tutte (TM160-TM171) TM-PS02 Imipramina; Desipramina Tutte (TM160-TM171) TM-PS03 Clomipramina; Norclomipramina Tutte (TM160-TM171) TM-PS04 Clozapina; Norclozapina Tutte (TM160-TM171) Pagina 3 di 6 V1_IT

4 CAMPIONI DISTRIBUITI SU BASE TRIMESTRALE CODICE DESCRIZIONE DISTRIBUZIONI DISPONIBILI TM-PS05 Doxepina; Nordoxepina TM160;TM163;TM166;TM169 TM-PS06 Fluoxetina; Norfluoxetina TM160;TM163;TM166;TM169 TM-PS07 Flufenazina TM160;TM163;TM166;TM169 TM-PS08 Sertralina; Norsertralina TM160;TM163;TM166;TM169 TM-PS09 Trimipramina; Nortrimipramina TM160;TM163;TM166;TM169 TM-PS10 Risperidone; HO-risperidone TM160;TM163;TM166;TM169 TM-PS11 Mirtazapina; Normirtazapina TM160;TM163;TM166;TM169 TM-PS12 Maprotolina; Normaprotilina TM161;TM164;TM167;TM170 TM-PS13 Tioridazina TM161;TM164;TM167;TM170 TM-PS14 Aloperidolo TM161;TM164;TM167;TM170 TM-PS15 Olanzapina TM161;TM164;TM167;TM170 TM-PS16 Perfenazina TM161;TM164;TM167;TM170 TM-PS17 Quetiapina; Norquetiapina TM161;TM164;TM167;TM170 TM-PS18 Citalopram; Norcitalopram TM161;TM164;TM167;TM170 TM-PS19 Dothiepin; Northiaden TM162;TM165;TM168;TM171 TM-PS20 Venlafaxina; Norvenlafaxina TM162;TM165;TM168;TM171 TM-PS21 Paroxetina TM162;TM165;TM168;TM171 TM-PS22 Fluvoxamina TM162;TM165;TM168;TM171 TM-PS23 Zuclopentixolo TM162;TM165;TM168;TM171 TM-PS24 Amisulpride TM162;TM165;TM168;TM171 TM-PS25 Aripiprazolo; Deidroaripiprazolo TM162;TM165;TM168;TM171 TM-PS26 Ziprasidone TM160;TM163;TM166;TM169 TM-PS27 Duloxetina TM161;TM164;TM167;TM170 TM-PS28 Escitalopram TM162;TM165;TM168;TM171 TM-PS29 Trazodone TM160;TM163;TM166;TM169 TM-PS30 Sulpiride TM161;TM164;TM167;TM170 TM-PS31* Clorpromazina; Norchlorpromazine TM162;TM165;TM168;TM171 *I campioni non sono compresi nell accreditamento UKAS di LGC Standards. FARMACI/SOSTANZE CORRELATI AL FUMO I Campioni di Nicotina e Cotinina in matrice urina, fanno parte dello schema TDM e sono distribuiti distribuzioni: TM160, TM163, TM166 e TM169. con frequenza trimestrale nelle TM-NC01* Nicotina e Cotonina nelle urine Nicotina - Cotinina 2 x 5ml Campione di urine umane *I i campioni non sono compresi nell accreditamento UKAS di LGC Standards. Pagina 4 di 6 V1_IT

5 FARMACI ANTIBIOTICI Ogni mese sono distribuiti 7 campioni (1 ml cad.), allestiti da siero umano. CODICE DESCRIZIONE TM-AT01 TM-AT02 TM-AT03 TM-AT07 Gentamicina; Vancomicina Tobramicina Amikacina Teicoplanina FARMACI ANTIBIOTICI - CALENDARIO DELLE DISTRIBUZIONI I campioni dello schema Antibiotics sono distribuiti mensilmente, in date distinte rispetto allo schema principale TDM: DISTRIBUZIONE DATA DI DISTRIBUZIONE CHIUSURA DELLA DISTRIBUZIONE AT Gennaio 26 Gennaio AT Febbraio 23 Febbraio AT Marzo 23 Marzo AT Aprile 27 Aprile AT Maggio 25 Maggio AT Giugno 22 Giugno AT Luglio 27 Luglio AT Agosto 24 Agosto AT Settembre 21 Settembre AT Ottobre 19 Ottobre AT Novembre 23 Novembre AT Dicembre 21 Dicembre Pagina 5 di 6 V1_IT

6 Note: I prezzi riportati in questo documento sono da intendersi I.V.A. esclusa. I prezzi riportati sono comprensivi del contributo per le spese di spedizione. Contattare LGC Standards. per un preventivo completo. In caso di mancato o ritardato pagamento, LGC Standards si riserva il diritto di non inviare ulteriori campioni e/o i rapporti di analisi di precedenti distribuzioni. LGC Standards Proficiency Testing non può garantire il numero dei partecipanti che ritorneranno i risultati per ciascuna distribuzione. I prezzi qui riportati comprendono l inserimento e la trasmissione dei risultati e il ricevimento dei rapporti per via elettronica, mediante il ns. portale web PORTAL. L inserimento e la trasmissione dei risultati o il ricevimento dei rapporti per vie alternative possono essere effettuati a pagamento. Contattare LGC Standards per informazioni sulle quotazioni correnti per questi servizi aggiuntivi. Si prega di prendere nota che, a differenza del passato, la partecipazione del laboratorio non si intenderà automaticamente rinnovata quando giunta alla naturale scadenza. Per confermare/rinnovare la propria partecipazione, il laboratorio dovrà trasmettere la nuova scheda di adesione a LGC Standards. Condizioni generali di vendita Si dichiara di aver attentamente letto e inteso le condizioni generali di vendita visionate presso il Vostro sito web all indirizzo: Firma Cliente Ai sensi ed agli effetti degli articoli 1341 e 1342 c.c. si dichiara di aver attentamente letto e di approvare specificatamente le seguenti condizioni delle suddette condizioni generali di vendita visionate all indirizzo web efficacia condizioni; 1.3 riferimento a leggi/norme; 2.2 limite minimo per validità ordine; 2.3 deroghe responsabilità per ritardi consegne materiali; 3.2 valore termini consegna; 3.3. limiti responsabilità per mancata consegna; 3.4 termini denuncia vizi e difetti; 3.5 garanzie; 4.2 esclusioni garanzie; 4.3 esclusione responsabilità; 4.4 limitazione responsabilità; 4.5 modalità rimedi; 4.6 assunzione manleve; 6.2 gestione dei materiali del Cliente e liberatorie; 8 prezzo; 9.4 modalità pagamenti; 9.6 ritenzione somme del cliente; 10.2 limitazioni uso beni di proprietà intellettuale di LGC Standards; 10.3 manleva per pretese di terzi; 11.2 e 11.3 limitazione d uso dei prodotti; 11.5 assunzione responsabilità del Cliente; 13.1 manleva a carico del Cliente; 13.2 diritto di annullamento e/o recesso ed esenzione responsabilità; 14.1 risolubilità del contratto a favore di LGC Standards; 14.5 pagamento prezzo in caso di risoluzione; 15.1 causa forza maggiore; 17.1 divieto cessione; 17.6 legge applicabile e definizione del foro esclusivamente competente. Firma Cliente PRIVACY Si conferma la debita informazione ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003, di prendere atto che il Titolare del trattamento dei dati è la società LGC Standards S.r.l., con sede in Milano, Via Tintoretto, 5 e che l acquisizione e il trattamento dei dati personali sono necessari al fine contrattuale per l invio/ricezione dei prodotti oggetto dell ordine e dei documenti relativi alla partecipazione ai circuiti di Valutazione Esterna di Qualità. Do il consenso Nego il consenso Firma Pagina 6 di 6 V1_IT