CONVENZIONE SANITARIA Cassa di Assistenza del Gruppo BANCO POPOLARE

Transcript

1 CONVENZIONE SANITARIA Cassa di Assistenza del Gruppo BANCO POPOLARE GARANZIE STANDARD con integrazione SUPER PERSONALE IN QUIESCENZA 29 Dicembre 2008 Agenzia NOVARA 113 Ramo 16 Polizza N Anno 2009

2 Agenzia NOVARA 113 Ramo 16 Polizza N Anno 2009 Tra la Spett.le CASSA DI ASSISTENZA DEL GRUPPO BANCO POPOLARE Via Carlo Negroni, NOVARA Part. IVA UDM 4712 (in seguito denominato Contraente ) e la Spett.le ALLIANZ S.p.A. DIVISIONE ALLIANZ RAS Corso Italia, MILANO Agenzia di Novara (in seguito denominata Società ) e si stipula la presente C O N V E N Z I O N E Decorrenza: ore 24 del Scadenza: ore 24 del Emessa in triplice copia, in Novara il 2

3 Agenzia NOVARA 113 Ramo 16 Polizza N Anno 2009 PREMIO LORDO ANNUO - Frazionamento semestrale. (salvo regolazione) LA SOCIETA IL CONTRAENTE Allianz S.p.A. Divisione Allianz Ras Agli effetti degli art e 1342 c.c. il sottoscritto dichiara di conoscere, approvare e accettare specificatamente le disposizioni dei punti sottoelencati Art. 13 Premi e Regolazione A.2 Durata dell assicurazione/tacita proroga dell'assicurazione A.5 Foro competente B.2 Esclusioni dall Assicurazione C.2 e 3 Sinistri in strutture convenzionate e non con la Società C.6 Controversie IL CONTRAENTE Il Contraente dichiara che prima della conclusione del presente contratto ha ricevuto dalla Società ALLIANZ S.p.A. DIVISIONE ALLIANZ RAS. la NOTA INFORMATIVA, redatta ai sensi e per gli effetti di cui all Art. 123 D.Lgs. 17/3/95 n.175 e l INFORMATIVA PRIVACY redatta ai sensi dell art.13 della D. Lgs. N. 196/2003. IL CONTRAENTE

4 DEFINIZIONI DEI TERMINI UTILIZZATI NELLA POLIZZA Assicurazione Il contratto di assicurazione sottoscritto dal Contraente. Polizza Il documento che prova l assicurazione. Contraente Il soggetto che stipula la polizza. Assicurato Il soggetto nel cui interesse viene stipulata l assicurazione. Società La Compagnia di assicurazione ALLIANZ S.p.A. Premio La somma dovuta dal Contraente alle Società. Infortunio L evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che provochi lesioni corporali obiettivamente constatabili. Malattia Qualunque alterazione dello stato di salute che non sia malformazione o difetto fisico anche non dipendente da infortunio. Malformazione Deviazione congenita del normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi. Difetto fisico Deviazione acquisita del normale assetto morfologico di un organismo o di parti di suoi organi. Istituto di Cura Ospedale, clinica o istituto universitario, casa di cura, regolarmente autorizzato dalle competenti Autorità, in base ai requisiti di legge, all erogazione dell assistenza ospedaliera, anche in regime di degenza diurna, con esclusione degli stabilimenti termali, delle case di convalescenza e di soggiorno e delle cliniche aventi finalità dietologiche ed estetiche. Struttura sanitaria convenzionata Istituto di cura, poliambulatorio, centro specialistico con cui la Società ha definito un accordo per il pagamento diretto delle prestazioni. Ricovero La degenza in Istituto di cura comportante pernottamento.

5 Day-hospital Le prestazioni sanitarie relative a terapie chirurgiche e mediche praticate in Istituto di cura in regime di degenza diurna e documentate da cartella clinica con scheda nosologica. Retta di degenza Trattamento alberghiero e assistenza medico-infermieristica. Intervento chirurgico Qualsiasi atto cruento, manuale o strumentale, eseguito a fini terapeutici. Intervento chirurgico ambulatoriale Prestazione chirurgica che per la tipologia dell atto non richiede la permanenza in osservazione nel post-intervento. Accertamento diagnostico Prestazione medica strumentale atta a ricercare e/o a definire la presenza e/o il decorso di una malattia a carattere anche cruento e/o invasivo. Sinistro Il verificarsi dell evento per il quale è prestata l assicurazione. Indennizzo La somma dovuta dalle Società in caso di sinistro. Indennità sostitutiva Importo giornaliero erogato dalle Società in caso di ricovero in assenza di richiesta di rimborso delle spese per le prestazioni effettuate durante il ricovero o ad esso comunque connesse. Franchigia La somma determinata in misura fissa che rimane a carico dell Assicurato. Qualora venga espressa in giorni, è il numero dei giorni per i quali non viene corrisposto all Assicurato l importo garantito. Scoperto La somma espressa in valore percentuale che rimane a carico dell Assicurato.

6 1. OGGETTO DELL ASSICURAZIONE CONDIZIONI PARTICOLARI DI ASSICURAZIONE L assicurazione è operante in caso di malattia e in caso di infortunio per le spese sostenute dall Assicurato per le prestazioni di cui ai successivi punti da 3 a 10. Per ottenere le prestazioni di cui necessita l Assicurato può rivolgersi, con le modalità riportate alla voce Sinistri delle Condizioni Generali, a: a) Strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società b) Strutture sanitarie private o pubbliche parzialmente convenzionate (solo Istituto di Cura convenzionato ma Equipe medica non convenzionata) con la Società. c) Strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società d) Servizio Sanitario Nazionale Le modalità di attuazione delle opzioni sopraindicate, vengono specificate nei successivi punti di definizione delle singole garanzie. 2. PERSONE ASSICURATE L assicurazione è prestata a favore del Personale in quiescenza del gruppo Banco Popolare, iscritto alla Cassa Assistenza del Gruppo. La copertura è prestata a favore del coniuge fiscalmente a carico e figli fiscalmente a carico (anche del coniuge) fino al limite di età previsto dal Decreto Legislativo n. 125 del 21 aprile 2000 e Legge Nazionale n. 236 del 1993, (attualmente 35 anni) anche non conviventi. La copertura è, inoltre, prestata a favore dei coniugi e figli superstiti già fiscalmente a carico del dipendente defunto in servizio. La copertura può essere estesa, con versamento del relativo premio a carico del dipendente: 1) al coniuge non fiscalmente a carico o al convivente more uxorio (quest ultimo purché risultante dallo stato di famiglia); 2) ai figli fiscalmente a carico, non rientranti nei privilegi di cui ai riferimenti di legge suindicati, nonchè ai figli non fiscalmente a carico purchè conviventi e risultanti dallo stato di famiglia; 3) agli altri familiari purchè conviventi risultanti dallo stato di famiglia; 4) ai componenti del nucleo allargato intendendosi per tali i figli degli Iscritti che hanno lasciato il nucleo originario per formare una nuova famiglia compreso il nuovo coniuge e eventuali figli; Il coniuge, anche legalmente ed effettivamente separato, è sempre assicurabile, pur se con domicilio e/o residenza diversi dal dipendente assicurato; la copertura verrà meno nel caso in cui subentri situazione di cessazione degli effetti civili del matrimonio. La copertura è prestata indipendentemente dalle condizioni fisiche degli assicurati. 3. RICOVERO 3.1 RICOVERO IN ISTITUTO DI CURA La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni: a) Pre- ricovero Accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 120 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Integrazione SUPER: da 100 gg STANDARD -> a 120 gg SUPER 6

7 b) Intervento chirurgico Onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento; diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi. c) Assistenza medica, medicinali, cure Prestazioni mediche, infermieristiche e fisioterapiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, accertamenti diagnostici durante il periodo di ricovero. d) Rette di degenza - Struttura convenzionata: Nei limiti del Massimale di cui al punto 3.12, non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie. - Struttura non convenzionata: Nel caso di ricovero in istituto di cura non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate nel limite di 360,00 al giorno piu 30% della retta eccedente. Integrazione SUPER: da 360,00 al giorno STANDARD -> a 360,00 al giorno più 30% della retta eccedente SUPER e) Accompagnatore Retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non convenzionato con la Società, la garanzia è prestata nel limite di 50,00 al giorno per un massimo di 100 giorni per anno assicurativo. f) Assistenza infermieristica privata individuale 50,00 al giorno per un massimo di 100 giorni per anno assicurativo. g) Post ricovero Accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche, trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure, anche termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera) effettuati nei 120 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura. Integrazione SUPER: da 100 gg STANDARD -> a 120 gg SUPER 3.2 TRASPORTO SANITARIO La Società rimborsa le spese di trasporto dell Assicurato all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione, con ambulanza se in Italia e in un raggio di 200 km, con qualunque mezzo di trasporto se in Italia ma in un raggio superiore a 200 km o qualora l Assicurato si trovi all estero. Il massimale assicurato corrisponde a 1.500,00 per ricovero. 3.3 DAY-HOSPITAL Nel caso di Day-Hospital con intervento chirurgico, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura - con esclusione delle prestazioni di cui alla lett. e) ed f) - e 3.2 Trasporto sanitario entro i limiti indicati per ciascuna prestazione. Nel caso di Day-Hospital senza intervento chirurgico, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura, lett. a) Pre-ricovero, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) Rette di degenza, entro i limiti indicati per ciascuna prestazione (scoperti e franchigie ved. Art 3.10). 3.4 INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale, la Società provvede al pagamento delle spese per le prestazioni previste ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura lett. a) Pre-ricovero, b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, g) Post-ricovero e 3.2 Trasporto sanitario entro i limiti indicati per ciascuna prestazione (scoperti e franchigie ved. Art 3.10). 7

8 3.5 MIOPIA In caso di miopia, la Società rimborsa unicamente le spese per chirurgia refrattiva e i trattamenti con laser ad eccimeri, con il massimale di 1.200,00 per occhio (scoperti e franchigie ved. Art 3.10). 3.6 TRAPIANTI Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi conseguente a malattia o a infortunio, la Società liquida le spese previste ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura e 3.2 Trasporto sanitario entro i limiti indicati per ciascuna prestazione, il pre ed il post ricovero viene elevato a 180 giorni, vengono liquidate inoltre: le spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza. 3.7 PARTO E ABORTO PARTO CESAREO In caso di parto cesareo effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura lett. a) Pre-ricovero, b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) Retta di degenza, e) Accompagnatore, g) Post-ricovero e 3.2 Trasporto sanitario entro i limiti indicati per ciascuna prestazione. La garanzia è prestata nel limite previsto al punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura, con un massimale di 7.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare PARTO NON CESAREO E ABORTO TERAPEUTICO In caso di parto non cesareo e di aborto terapeutico effettuato sia in struttura sanitaria convenzionata che in struttura sanitaria non convenzionata con la Società, questa provvede al pagamento delle spese per le prestazioni di cui ai punti 3.1 Ricovero in Istituto di cura lett. a) Pre-ricovero, b) Intervento chirurgico, c) Assistenza medica, medicinali, cure, d) Retta di degenza, e) Accompagnatore, g) Post-ricovero e 3.2 Trasporto sanitario entro i limiti indicati per ciascuna prestazione. La garanzia è prestata nel limite previsto al punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura, con un massimale di 4.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare. 3.8 RIMPATRIO DELLA SALMA In caso di decesso all estero a seguito di infortunio o malattia, la Società rimborsa le spese sostenute per il rimpatrio della salma fino al luogo di sepoltura. 3.9 INTERVENTI CHIRURGICI ODONTOIATRICI La Società rimborsa le spese sostenute per gli interventi chirurgici conseguenti alle seguenti patologie compresi gli interventi di implantologia dentale: - osteiti mascellari - neoplasie ossee della mandibola o della mascella - cisti follicolari - cisti radicolari - adamantinoma - odontoma 8

9 rimborsa inoltre le spese dentarie rese necessarie da intervento chirurgico sul massiccio facciale di bambini di eta' inferiore ai 10 anni. La garanzia prevede esclusivamente le cure delle patologie sopra indicate,non sono quindi comprese le spese relative agli interventi di impiantologia, le protesi e le ricostruzioni dentarie. Le spese sostenute vengono rimborsate nei limiti previsti al punto 3.1 Ricovero in Istituto di cura. La documentazione medica necessaria per ottenere il rimborso delle spese sostenute consiste in: radiografie e referti radiologici per osteiti mascellari, cisti follicolari, cisti radicolari, adamantinoma, odontoma; referti medici attestanti le neoplasie ossee della mandibola e/o della mascella MODALITÀ DI EROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati. In questo caso le spese relative ai servizi erogati vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture sanitarie convenzionate senza applicazione di scoperti o franchigie Integrazione SUPER: da Limitatamente ai ricoveri senza intervento chirurgico, franchigia di 250,00 STANDARD -> a senza applicazione di scoperti o franchigie SUPER. Nel caso di intervento chirurgico ambulatoriale le spese vengono rimborsate con il limite di 4.000,00 Integrazione SUPER: da 2.600,00 STANDARD -> a 4.000,00 SUPER Le spese previste ai seguenti punti: 3.1 Ricovero in istituto di cura : - lettera a) Pre-ricovero - lettera f) Assistenza Infermieristica privata individuale - lettera g) Post-ricovero 3.2 Trasporto sanitario ; 3.5 Miopia ; 3.7 Parto e Aborto ; 3.8 Rimpatrio della salma 3.9 Intervento chirurgico odontoiatrico vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati. Qualora l'assicurato fosse domiciliato in una provincia priva di strutture sanitarie convenzionate o le stesse risultassero distanti più di 50 Km. dal domicilio dell'assicurato si applicheranno le Franchigie previste al punto a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche parzialmente convenzionate (solo Istituto di Cura convenzionato ma Equipe medica non convenzionata) con la Società. Integrazione SUPER: STANDARD copertura non prevista In questo caso la Società provvederà ad effettuare il pagamento diretto alla Casa di Cura di tutte le spese sanitarie previste dalla garanzia e sostenute durante il ricovero e all Assicurato le spese sanitarie previste in polizza e dallo stesso sostenute e documentate relativamente all equipe medica non convenzionata. Le prestazioni autorizzate sono liquidate dalla Società con uno scoperto del 15% con un minimo di 600,00 ed un massimo di 3.000,00 per evento, ad eccezione delle seguenti: - intervento chirurgico ambulatoriale le spese vengono rimborsate con il limite di Euro 4.000,00 nonché le spese previste ai seguenti punti: 3.1 Ricovero in Istituto di cura : - lettera a) Pre-ricovero - lettera f) Assistenza Infermieristica privata individuale - lettera g) Post-ricovero 9

10 3.2 Trasporto sanitario ; 3.8 Rimpatrio della salma che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati. Le suindicate franchigie/scoperti vengono applicate anche nel caso di: 1. Intervento chirurgico odontoiatrico, parto cesareo, parto fisiologico e aborto terapeutico fermi i massimali ai punti indicati 2. Intervento di miopia fermo il massimale al punto indicato c) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. Integrazione SUPER:: STANDARD copertura non prevista In questo caso le spese relative alle prestazioni effettuate vengono rimborsate all Assicurato con applicazione dello Scoperto del 20% con il minimo di 600,00 ed il massimo di 6.000,00 per evento, ad eccezione delle seguenti: - intervento chirurgico ambulatoriale le spese vengono rimborsate con il limite di 4.000,00 Integrazione SUPER: da 2.600,00 -> a 4.000,00 SUPER nonché le spese previste ai seguenti punti: 3.1 Ricovero in Istituto di cura : - lettera a) Pre-ricovero - lettera f) Assistenza Infermieristica privata individuale - lettera g) Post-ricovero 3.2 Trasporto sanitario ; 3.8 Rimpatrio della salma che vengono rimborsate all Assicurato nei limiti previsti ai punti indicati. Le suindicate franchigie/scoperti vengono applicate anche nel caso di: 1. Intervento chirurgico odontoiatrico, parto cesareo, parto fisiologico e aborto terapeutico fermi i massimali ai punti indicati 2. Intervento di miopia fermo il massimale al punto indicato Qualora l'assicurato fosse domiciliato in una provincia priva di strutture sanitarie convenzionate o le stesse risultassero distanti più di 50 Km. dal domicilio dell'assicurato si applicheranno le Franchigie previste al punto a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati d) Prestazioni nel Servizio Sanitario Nazionale Nel caso di ricovero in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in forma di assistenza diretta, e quindi con costo a completo carico del S.S.N., verrà attivata la garanzia prevista al punto 3.11 Indennità Sostitutiva. Qualora il ricovero avvenga in regime di libera professione intramuraria con relativo onere a carico dell Assicurato, le spese sostenute verranno rimborsate secondo quanto indicato alle lett. a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati, b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche parzialmente convenzionate con la Società o c) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società. Cessione dei diritti In caso di pagamento diretto da parte della Società alla Struttura sanitaria, ogni diritto derivante all'assicurato dalla presente polizza si intende fin d'ora irrevocabilmente ceduto, in favore della o delle Strutture sanitarie che fanno parte del servizio convenzionato Clinica Amica. Il pagamento eseguito dalla Società in forza della presente cessione ed in favore dei cessionari sopra indicati sarà pienamente liberatorio nei confronti dell'assicurato stesso. 10

11 3.11 INDENNITA SOSTITUTIVA L Assicurato, qualora non richieda alcun rimborso alla Società, né per il ricovero né per altra prestazione ad esso connessa, avrà diritto a un indennità di 80,00 per ogni giorno di ricovero per un periodo non superiore a 200 giorni per persona e per anno assicurativo. Integrazione SUPER: da 70,00 STANDARD -> a 80,00 SUPER da 180 gg. STANDARD -> a 200 gg. SUPER 3.12 MASSIMALE ASSICURATO Il massimale annuo assicurato per il complesso delle garanzie suindicate corrisponde a ,00 per nucleo familiare. Tale massimale si intende raddoppiato in caso di Grande Intervento Chirurgico. Integrazione SUPER: da ,00 STANDARD -> a SUPER - Senza i limiti previsti dalla polizza STANDARD come sotto riportato: il massimo indennizzo, al netto di eventuali scoperti e/o franchigie, relativamente ai ricoveri effettuati in: b) Strutture sanitarie private o pubbliche parzialmente convenzionate (solo Istituto di Cura convenzionato ma Equipe medica non convenzionata) con la Società. c) Strutture sanitarie private o pubbliche non convenzionate con la Società non potrà essere superiore all importo evidenziato: - colecistectomia Euro 6.300,00 - meniscectomia o leg. Crociati Euro 7.500,00 - rimozione mezzi di sintesi Euro 6.300,00 - intervento alla spalla Euro 6.300,00 - ernia inguinale Euro 4.500,00 - emorroidi Euro 4.500,00 - adenotonsillectomia Euro 4.500,00 - cataratta Euro 2.500,00 Tali sottolimiti non si intendono validi in caso di utilizzo di strutture convenzionate - a) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche convenzionate con la Società ed effettuate da medici convenzionati 3.13 REINTEGRO MASSIMALE E consentito reintegrare una volta il massimale annuo con il pagamento di un premio aggiuntivo pari al costo annuo complessivo sostenuto dall iscritto per tutti i beneficiari del suo nucleo. Il nuovo massimale opera esclusivamente nel caso di sinistri accaduti successivamente al pagamento del premio relativo. 4. ALTA SPECIALIZZAZIONE La Società provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere. Cure e Alta diagnostica Cure Chemioterapia Cobaltoterapia Laserterapia Radioterapia Dialisi Alta diagnostica 11

12 Angiografia Artrografia Broncografia Cisternografia Cistografia Clisma opaco Colangiografia Colangiografia percutanea Colecistografia Dacriocistografia Defecografia Discografia Ecografia Elettromiografia Fistolografia Flebografia Fluorangiografia Galattografia Isterosalpingografia Linfografia Mammografia Mielografia Pneumoencefalografia Retinografia Risonanza Magnetica Nucleare Rx esofago, Rx tubo digerente Scialografia Scintigrafia Splenoportografia Tomografia Assiale Computerizzata ( TAC ) Tomografia torace, Tomografia in genere Tomografia logge renali, Tomoxerografia Urografia Vesciculodeferentografia Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa compilato dal medico di base o dallo specialista che ha effettuato la prestazione. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con la Società, le spese per le prestazioni erogate vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con applicazione di una franchigia fissa di 25,00 a carico dell Assicurato. Nel caso in cui l Assicurato si rivolga a strutture sanitarie non convenzionate con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20 % con il minimo non indennizzabile di 60,00 per patologia o infortunio. Tutti i documenti di spesa relativi ad una medesima patologia o ad un medesimo infortunio debbono essere inviati alla Società in un unica soluzione. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. Il massimale assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 8.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare. Integrazione SUPER: da 7.000,00 STANDARD -> a 8.500,00 SUPER 12

13 5. VISITE SPECIALISTICHE, ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI, CURE E TERAPIE 5.1 VISITE SPECIALISTICHE / OMEOPATICHE ED ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI La Società provvede al pagamento delle spese per visite specialistiche ed accertamenti diagnostici, conseguenti a malattia o a infortunio con l esclusione delle visite pediatriche non specialistiche, cioè le visite effettuate dal pediatra di base ai fini del controllo della regolarità della crescita del bambino, dei trattamenti e delle visite psicologiche, nonché delle visite ed accertamenti odontoiatrici, ortodontici e sono anche escluse le visite medico legali. Sono inoltre comprese le visite omeopatiche ed i cicli di terapia omeopatica ad esse eventualmente collegate(compresi i medicinali) ; tali prestazioni vengono erogate esclusivamente in forma rimborsuale. Per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa compilata dal medico di base o dallo specialista che ha effettuato la prestazione. Relativamente alle visite specialistiche, i documenti di spesa (fatture e ricevute) debbono riportare l indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con la Società, le spese per le prestazioni erogate vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime con applicazione di una franchigia fissa di 25,00 a carico dell Assicurato. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga di strutture sanitarie non convenzionate con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo non indennizzabile di 60,00 per fattura. Il minimo non indennizzabile viene applicato una sola volta per i cicli di terapia omeopatica relativi ad una medesima patologia o ad un medesimo infortunio. Tutti i documenti di spesa relativi ad una medesima patologia o ad un medesimo infortunio debbono essere inviati alla Società in un unica soluzione. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. Il massimale assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate per anno assicurativo e per nucleo familiare è comprensivo nel massimale di cui al punto 4. - Alta specializzazione 5.2 TRATTAMENTI FISIOTERAPICI E RIABILITATIVI La Società provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici (Ozonoterapia, Fisioterapia, Kinesiterapia, Chiropratica, Ionoforesi, Ultrasuoni, Radar, Massoterapia, Laserterapia), sia a fini riabilitativi che per terapia antalgica, non effettuati in centri estetici o di fitness e sempreché siano prescritti da medici e siano effettuati da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie convenzionate con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione una franchigia fissa di 25,00 per singola prestazione, intendendosi per tale l insieme delle prestazioni relative ad un ciclo di cure Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie non convenzionate con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 30% con il minimo non indennizzabile di 100,00 per singola prestazione, intendendosi per tale l insieme delle prestazioni relative ad un ciclo di cure. Tutti i documenti di spesa relativi ad un medesimo evento debbono essere inviati alla Società in un unica soluzione. Nel caso in cui l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. Il massimale assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 1.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare, da intendersi come sottomassimale di cui al punto 4. - Alta specializzazione. 13

14 5.3 MEDICINALI La Società rimborsa le spese sostenute per acquisto di medicinali prescritti dal medico curante (escluso medicinali omeopatici di cui al punto 5.1) entro i limiti previsti al punto 4. Alta specializzazione. le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di una franchigia fissa di 18,00 per confezione. 5.4 CURE ONCOLOGICHE Massimale Euro ,00 per anno e per nucleo senza applicazione di nessuna franchigia 5.5 CURE DENTARIE DA INFORTUNIO La Società rimborsa le spese sostenute per cure dentarie conseguenti a infortunio. Ai fini dell operatività della garanzia è necessaria la presentazione del certificato di Pronto Soccorso relativo all infortunio occorso. Il massimale assicurato per anno assicurativo e per nucleo familiare rientra nel limite di cui al punto 4. - Alta specializzazione. 5.6 AMNIOCENTESI E VILLOCENTESI La Società rimborsa le spese sostenute dall assicurato per amniocentesi e prelievo dei villi coriali nel caso in cui sussistano sospetti di malformazioni genetiche del feto per ereditarietà, per età superiore a 36 anni o per gravidanza a rischio se prescritti da medico specialista ginecologico. Il massimale assicurato per anno assicurativo e per nucleo familiare rientra nel limite di cui al punto 4. - Alta specializzazione. 6. CURE DENTARIE La Società rimborsa le spese sostenute per cure dentarie, estrazioni, protesi odontoiatriche ed ortodontiche nonché i ticket odontoiatrici nell ambito del SSN. Il massimale assicurato corrisponde a 500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare. Le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di una franchigia di 150,00, relativa all insieme delle prestazioni di un medesimo evento. Integrazione SUPER: da Massimale 150,00 solo per otturazioni dentarie STANDARD -> Massimale 500,00 per anno assicurativo e per nucleo SUPER 7. PROTESI ORTOPEDICHE ED ACUSTICHE La Società rimborsa le spese sostenute per acquisto, riparazione e sostituzione di protesi ortopediche e acustiche quali: protesi e presidi ortopedici; cinti erniari; busti ortopedici curativi; ausili udito. Sono inoltre comprese nella garanzia: protesi oculari, ausili fonazione, ausili a mobilità. Restano escluse: calzature a plantare, corsetteria e busti estetico/formativi. Il massimale assicurato 2.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare. Le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 10% con il minimo non indennizzabile di 20,00 per singola fattura. 14

15 8. LENTI E MONTATURE La Società rimborsa le spese per lenti e occhiali (comprese le montature) o lenti a contatto correttive, (con esclusione delle soluzioni saline) con un massimale di 250,00 annuo per nucleo familiare senza applicazione di franchigia. La garanzia è operante in presenza di prima prescrizione o di modifica del visus certificata dal medico oculista, dall optometrista o dall ortottico. 9. PRESTAZIONI DI PRONTO SOCCORSO La Società rimborsa le spese sostenute per le seguenti prestazioni ambulatoriali di Pronto Soccorso conseguenti a infortunio in assenza di ricovero: applicazione gesso, accertamenti diagnostici, assistenza medica, medicinali, trasporto. Il rimborso viene effettuato nel limite di 1.000,00 per anno assicurativo e nucleo familiare. 10. PSICOMOTRICITA La Società rimborsa le spese sostenute per visite neuropsichiatriche e trattamenti psicomotori prescritti da medico psichiatra ed effettuati da fisioterapisti specializzati, entrambi se relativi ai figli degli Assicurati di età inferiore o uguale ai 16 anni (sino al compimento del 17 anno) in situazione di handicap grave che usufruiscono delle provvidenze previste dall appendice 3 del CCNL, nell ambito di un massimale annuo di 500,00 per ogni nucleo familiare. 11. ANTICIPO SPESE SANITARIE Nei casi di ricovero per intervento chirurgico per il quale l'istituto di cura richieda il pagamento di un anticipo, la Società corrisponde, su richiesta dell'assicurato, l'importo richiesto a tale titolo nella misura massima del 50% della somma garantita, salvo conguaglio a cure ultimate. L Assicurato, unitamente alla richiesta di corresponsione dell anticipo, dovrà produrre idonea documentazione medica ai fini della valutazione dell operatività della garanzia. 12. SERVIZI DI CONSULENZA I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa di Clinica Amica telefonando al numero verde dal lunedì al venerdì: h sabato: h Dall estero occorre comporre il seguente numero a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni - sia sul territorio nazionale che all estero, attraverso il circuito Blu Cross Blu Shield ; indicazioni sugli aspetti amministrativi dell attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione ticket, assistenza diretta e indiretta in Italia e all estero, ecc.); centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all'estero. b) Prenotazione di prestazioni sanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con la Società. c) Pareri medici immediati Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l Assicurato necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. 15

16 13. PREMI E REGOLAZIONE I premi annui per il complesso delle prestazioni suindicate, comprensivi di oneri fiscali, corrispondono ai seguenti importi e saranno riferiti alla data di decorrenza della polizza: a) iscritti e familiari a carico 1.350,00 da STANDARD 630,00 - > a SUPER 1.350,00 b) familiari non a carico 800,00 STANDARD 450,00 - > a PLUS 800,00 Riepilogo Integrazioni SUPER 3.1 a) Pre-ricovero: da 100 gg. STANDARD -> a 120 gg. SUPER d) Rette di degenza in struttura non convenzionata: da STANDARD non prevista -> a Massimale (vedi ricovero) SUPER g) Post-ricovero: da 100 gg. STANDARD -> a 120 gg. SUPER 3.10 a) Ricoveri con intervento chirurgico: da franchigia 150,00 STANDARD -> a senza applicazione di scoperti e franchigie SUPER Ricoveri senza intervento chirurgico: da franchigia 250,00 STANDARD -> a senza applicazione di scoperti e franchigie SUPER Intervento chirurgico ambulatoriale: da 2.600,00 STANDARD -> a 4.000,00 SUPER b) Prestazioni in strutture parzialmente convenzionate: copertura non prevista STANDARD Intervento chirurgico ambulatoriale da 2.600,00 STANDARD -> a 4.000,00 SUPER c) Prestazioni in strutture non convenzionate: copertura non prevista STANDARD Intervento chirurgico ambulatoriale: da 2.600,00 STANDARD -> a 4.000,00 SUPER 3.11 Indennità sostitutiva da 70,00 giorni 180 STANDARD -> a 80,00 giorni 200 SUPER 3.12 Massimale assicurato da ,00 STANDARD -> a ,00 SUPER senza i limiti previsti dalla polizza STANDARD 4 Alta Specializzazione: da 7.000,00 STANDARD a 8.500,00 SUPER 6 Cure dentarie: da Massimale 150,00 solo per otturazioni dentarie STANDARD -> a Massimale 500,00 per anno assicuratvo e per nucleo SUPER 8 Lenti e montature: da Massimale 100,00 (escluse montature) franchigia 50,00 per fattura -> a Massimale 250,00 annuo per nucleo familiare senza applicazione di franchigia. 14. DECORRENZA E ATTIVAZIONE DELLA COPERTURA ASSICURATIVA La copertura per i dipendenti e per i familiari inclusi prende effetto dalle ore 24 del 31/12/2008 sia in forma rimborsuale sia in forma diretta nelle strutture convenzionate con la Società. 15. INCLUSIONI/ESCLUSIONI Per i neo pensionati si conviene fra le parti che la garanzia avrà effetto dall anno assicurativo successivo del passaggio allo status di ex-dipendente. L inclusione di familiari come definiti al punto 2 Persone assicurate, in un momento successivo alla decorrenza della polizza è consentita solamente nel caso di variazione dello stato di famiglia per matrimonio, nuova convivenza o nuove nascite; essa verrà effettuata mediante apposita comunicazione alla Cassa. Se la comunicazione viene fatta alla Società entro 30 giorni dalla variazione, la garanzia decorrerà dalla data di certificazione della variazione sullo stato di famiglia; in caso contrario decorrerà dal primo giorno del mese di comunicazione alla Società. Ai soli fini del pagamento del premio resta inteso che: - se l'inclusione avviene nel primo semestre dell'anno la stessa comporta la corresponsione dell'intero premio annuo; - se l'inclusione avviene nel secondo semestre dell'anno verrà corrisposto il 60% del premio annuo. 16

17 Cessazione del rapporto di lavoro Nel caso di decesso dell ex-dipendente gli eventuali familiari assicurati vengono mantenuti nella garanzia sino alla prima scadenza annuale successiva e pertanto non si provvederà alla restituzione dell eventuale premio. LA SOCIETA IL CONTRAENTE Allianz S.p.A. Divisione Allianz Ras 17

18 A - CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE A.1 EFFETTO DELL ASSICURAZIONE L assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nella polizza, se il premio o la prima rata sono stati pagati, diversamente ha effetto dalle ore 24 del giorno dell avvenuto pagamento. I premi devono essere pagati alla Società. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno successivo a quello della scadenza e riprende efficacia dalle ore 24 del giorno di pagamento, ai sensi dell art c.c.. A.2 DURATA DELL ASSICURAZIONE / TACITA PROROGA DELL ASSICURAZIONE Il presente contratto decorre dalle ore del e scadrà alle ore del , senza tacito rinnovo. Le parti, in ogni caso, si impegnano ad incontrarsi prima della scadenza del secondo anno per la verifica degli andamenti tecnici. A tale proposito entro il 30 settembre le parti si riuniranno per condividere il rapporto sinistri a premi complessivo, della Cassa, stimato del biennio e stabilire le condizioni di rinnovo per una ulteriore annualità. Resta convenuto che, qualora tale rapporto sinistri a premi fosse inferiore al 85%, la Società si impegna a rinnovare le polizze senza alcuna modifica. A.3 MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE Le eventuali modifiche del contratto successive alla stipulazione della polizza debbono essere provate per iscritto. A.4 ONERI FISCALI Gli oneri fiscali relativi all assicurazione sono a carico del Contraente, comprese eventuali variazioni nella misura delle imposte che dovessero intervenire dopo la stipulazione della polizza. A.5 FORO COMPETENTE A scelta della parte attrice, il foro competente è quello del luogo di residenza o sede del convenuto, ovvero quello del luogo ove ha sede la Società. A.6 TERMINI DI PRESCRIZIONE Il termine di prescrizione dei sinistri relativi alla presente polizza è di due anni, a norma dell art c.c.. A.7 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Per tutto quanto non espressamente regolato, valgono le norme di legge. A.8 ALTRE ASSICURAZIONI Il Contraente è esonerato dal dichiarare alla Società l eventuale esistenza di altre polizze da lui stipulate per il medesimo rischio, fermo l obbligo dell Assicurato di darne avviso in caso di sinistro. 18

19 B - LIMITAZIONI B.1 ESTENSIONE TERRITORIALE L assicurazione vale in tutto il mondo. B.2 ESCLUSIONI DALL ASSICURAZIONE L assicurazione non è operante per: 1. i ricoveri per intervento di correzione o di eliminazione della miopia, salvo quanto previsto al punto 3.5 Miopia - delle Condizioni Particolari di Assicurazione; 2. esami, accertamenti diagnostici odontoiatrici ed ortodontici, cure dentarie, protesi dentarie, cura delle paradontopatie, cure ed interventi di ortodonzia e per disodontiasi, salvo quanto previsto al punto 6 Cure dentarie delle Condizioni Particolari di Assicurazione; 3. le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi e quelli relativi a bambini di età inferiore a tre anni); 4. i ricoveri causati dalla necessità dell Assicurato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento. 5. le intossicazioni e gli infortuni conseguenti a: - abuso di alcolici; - uso di allucinogeni; - uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti; 6. l aborto volontario non terapeutico; 7. la correzione o l eliminazione di malformazioni o difetti fisici salvo che dagli stessi non consegua una patologia o che gli stessi non siano conseguenti ad infortunio; 8. tutte le procedure e gli interventi finalizzati alla fecondazione assistita; 9. gli infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose; 10. visite odontoiatriche ed ortodontiche non conseguenti ad infortunio, trattamenti e visite psicologiche, visite pediatriche di controllo, le visite medico-legali; 11. check-up clinici; 12. le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche; 13. le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche. 19

20 C SINISTRI C.1 ATTIVAZIONE DELLE STRUTTURE SANITARIE CONVENZIONATE PRESTAZIONI AREA RICOVERO (compreso Day-Hospital ed intervento chirurgico ambulatoriale) (Attivabile per le prestazioni previste all art Ricovero - di cui alla premessa di polizza e per le quali sia previsto il convenzionamento) Nel caso l Assicurato volesse utilizzare la rete degli Istituti di Cura convenzionati fornita da Allianz S.p.A Divisione Allianz Ras tramite Clinica Amica o volesse informazioni sulle prestazioni fornite dalla copertura assicurativa, potrà contattare preventivamente Clinica Amica ai seguenti numeri telefonici e durante le seguenti fascie orarie: numero verde dall Italia - tel dall Estero operativo: dal lunedì al venerdì: h sabato: h oppure attivare la copertura direttamente presso le strutture convenzionate PRESTAZIONI AREA SPECIALISTICA (Attivabile per le prestazioni effettuate fuori ricovero di cui alla premessa di polizza e per le quali sia previsto il convenzionamento) L Assicurato potrà preventivamente contattare Clinica Amica ai seguenti numeri telefonici e durante le seguenti fascie orarie: numero verde dall Italia - tel dall Estero operativo: dal lunedì al venerdì: h sabato: h oppure, se in possesso di CARD CLINICA AMICA adottare le seguenti modalità: 1) prenotare la prestazione esibendo la Card presso la struttura convenzionata, scelta informandosi preventivamente al numero verde oppure consultando il sito ; 2) recarsi presso la struttura nel giorno previsto, con la prescrizione medica recante la diagnosi o il sospetto diagnostico, ovvero la prescrizione medica per cure fisioterapiche (la mancanza di tale documento determina l impossibilità di accedere alla prestazione); 3) effettuata la prestazione provvedere al pagamento della sola franchigia prevista dalla polizza sanitaria. C.2 SINISTRI IN STRUTTURE CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ In caso di ricovero in struttura convenzionata,, l Assicurato dovrà presentare alla struttura stessa, all atto del ricovero, un documento comprovante la propria identità e sottoscrivere, all atto delle dimissioni, i documenti di spesa per attestazione dei servizi ricevuti. In caso di prestazione specialistica in struttura convenzionata, l Assicurato dovrà presentare alla struttura stessa, all atto dell effettuazione della prestazione, un documento comprovante la propria identità e la prescrizione del medico curante contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche richieste; l Assicurato dovrà inoltre firmare i documenti di spesa a titolo di attestazione dei servizi ricevuti. La Società provvederà a liquidare direttamente alle strutture convenzionate le competenze per le prestazioni sanitarie autorizzate, fatta eccezione per gli eventuali scoperti e/o franchigie di polizza previste per la prestazione richiesta, che l Assicurato dovrà versare direttamente alla struttura convenzionata, contestualmente al ricovero. Al fine di usufruire delle prestazioni fornite dalle strutture convenzionate, l Assicurato delega la Società a pagare le strutture/i medici convenzionate/i a saldo delle spese mediche sostenute (dedotti gli eventuali scoperti e/o franchigie a carico dell Assicurato stesso), coperte dalle garanzie di polizza. 20

21 Le strutture sanitarie non potranno comunque richiedere all Assicurato né promuovere nei Suoi confronti azioni di rivalsa, salvo il caso di crediti relativi a spese per prestazioni non contenute nelle garanzie di polizza od eccedenti il massimale assicurato o non autorizzate. C.2 a) Equipe medica non convenzionata Qualora venga effettuato in una struttura convenzionata Clinica Amica un intervento chirurgico o un ricovero medico da parte di personale medico non convenzionato, tutte le spese relative al ricovero verranno liquidate in forma diretta, mentre le spese relative al personale medico non convenzionato, verranno direttamente rimborsate all Assicurato con le modalità previste ai punti C.3 Sinistri in strutture non convenzionate con la Società e 3.10 Modalità di erogazione delle prestazioni lett. b) Prestazioni in strutture sanitarie private e pubbliche parzialmente convenzionate con la Società C.3 SINISTRI IN STRUTTURE NON CONVENZIONATE CON LA SOCIETÀ Per ottenere il rimborso delle spese sostenute, l Assicurato dovrà spedire direttamente alla Società tutta la documentazione necessaria, accompagnata dal modulo di denuncia del sinistro, debitamente compilato e sottoscritto in originale, accludendo copia della cartella clinica conforme all originale in caso di ricovero e i certificati medici di prescrizione in caso di prestazioni specialistiche. La relativa documentazione dovrà essere inviata anche tramite il sistema Denuncia Elettronica fax-scanner (Fast- Allianz) a: ALLIANZ S.p.A. Polo Rimborso Spese Mediche Corporate Via Vittorio Alfieri, Torino Fax n. 011/ che procederà alla gestione per mezzo di una struttura liquidativa dedicata. Per qualsiasi necessità potrà essere contattato il Front office Tel L Assicurato deve presentare denuncia alla Società al momento che ne abbia avuto la possibilità. La documentazione dovrà essere possibilmente presentata entro 90 giorni dal termine della malattia, parto od infortunio, intendendosi come tale la data di effettuazione dell ultima prestazione fatturata ammessa al rimborso. L Assicurato deve consentire eventuali controlli medici disposti dalla Società e fornire alla stessa ogni informazione sanitaria relativamente a notizie attinenti la patologia denunciata, sciogliendo a tal fine dal segreto professionale i medici che l hanno visitato e curato. Il pagamento di quanto spettante all Assicurato viene effettuato a cura ultimata, previa consegna alla Società della documentazione di spesa (distinte e ricevute) in originale, debitamente quietanzata. Una volta accertata la risarcibilità del sinistro ed in possesso della documentazione completa, la struttura dedicata provvederà a liquidare l importo spettante entro 15 giorni. Qualora l Assicurato abbia presentato a terzi l originale dei documenti di spesa, al fine di ottenere un rimborso, all Assicurato verrà liquidato esclusivamente l importo rimasto a Suo carico, con le modalità di cui al punto 3.10 Modalità di erogazione delle prestazioni lett. b) Prestazioni in strutture sanitarie private o pubbliche parzialmente convenzionate con la Società, al netto di quanto già rimborsato da terzi, il cui ammontare dovrà essere certificato. Per i sinistri avvenuti all estero, i rimborsi verranno effettuati in Italia, in Euro, al cambio medio della settimana in cui è stata sostenuta la spesa, ricavato dalle quotazioni dell Ufficio Italiano Cambi. C.4 SINISTRI NEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Nel caso di richiesta di corresponsione dell indennità sostitutiva o di ticket sanitari, l Assicurato dovrà presentare il modulo di denuncia del sinistro, debitamente compilato e sottoscritto in originale, corredato da copia della cartella clinica conforme all originale; qualora il ricovero sia di durata non superiore ai 7 giorni, è ammessa la presentazione della scheda nosologica. Per i ricoveri e le prestazioni specialistiche effettuate in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate in regime di libera professione intramuraria, con onere a carico dell Assicurato, le spese sostenute 21

22 vengono liquidate secondo le modalità indicate ai precedenti punti C.2 Sinistri in strutture convenzionate con la Società o C.3 Sinistri in strutture non convenzionate con la Società. Si precisa che per attività intramuraria si intende l'attività di liberta professione che il personale medico, e le altre professionalità della dirigenza del ruolo sanitario (in equipe o individualmente), esercita in regime ambulatoriale sia nelle strutture ospedaliere che territoriali, di day hospital o di ricovero, su libera scelta dell'assistito e con oneri a carico dell'utente (D.M. 28 febbraio 1997). C.5 GESTIONE DOCUMENTAZIONE DI SPESA A) Prestazioni in strutture sanitarie convenzionate con la Società La documentazione di spesa per prestazioni sanitarie autorizzate dalla Società effettuate in strutture sanitarie convenzionate viene consegnata direttamente dalla struttura all Assicurato. B) Prestazioni in strutture sanitarie non convenzionate con la Società In caso di denuncia attraverso il servizio fast-allianz, per le fatture i cui importi siano inferiori a 1.000,00 non sarà necessario inviare alcun documento originale. In tal caso la Società si riserva di effettuare controlli a campione su un 5% delle denunce. In caso di controllo l assistito sarà tenuto a trasmettere alla Società gli originali delle fatture per le quali è stato richietso il rimborso. In tutti gli altri casi, la documentazione di spesa in originale viene spedita dalla Società all Assicurato all atto dell invio della lettera di liquidazione. La Società, al fine di mantenere aggiornato l Assicurato in merito allo stato delle Sue richieste di rimborso, indica in calce alla comunicazione inerente la liquidazione del sinistro, l aggiornamento dell importo residuo del massimale ancora a disposizione nell annualità assicurativa. C.6 CONTROVERSIE Le controversie di natura medica potranno essere deferite alla decisione di un Collegio Arbitrale composto da tre medici. I membri del Collegio Arbitrale verranno nominati uno per parte e il terzo di comune accordo, o, in caso di dissenso, dal Consiglio dell Ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e delle competenze del terzo medico esclusa ogni responsabilità solidale. Le decisioni del Collegio medico sono assunte a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin da ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Ove non si ricorra al collegio arbitrale, rimane salva la facoltà delle Parti di adire l Autorità Giudiziaria competente. Per tutto quanto non diversamente regolato, valgono le norme di legge. 22