L infermiere a giudizio

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1 L infermiere a giudizio Congresso SICP Milano, 24 settembre 2010 Barbara Mangiacavalli Segretaria FNC IPASVI

2 Il paradosso del professionista non intellettuale

3 Il paradosso del professionista non intellettuale Affermato nel testo unico delle leggi sanitarie R.D. 27 luglio 1934, n. 1265

4 R.D. 27 luglio 1934, n Testo unico delle leggi sanitarie Titolo II Esercizio delle professioni e delle arti sanitarie e di attività soggette a vigilanza sanitaria Capo I Dell'esercizio delle professioni sanitarie Art {I}. E soggetto a vigilanza l'esercizio della medicina e chirurgia, della veterinaria, della farmacia e delle professioni sanitarie ausiliarie di levatrice, assistente sanitaria visitatrice e infermiera diplomata. (omissis)

5 Il paradosso del professionista con mansioni esecutive

6 R.D. 2 maggio 1940, n Determinazione delle mansioni delle infermiere professionali e degli infermieri generici D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225 Modifiche al regio decreto 2 maggio 1940, n. 1310, sulle mansioni degli infermieri professionali e infermieri generici

7 D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225 Modifiche al regio decreto 2 maggio 1940, n. 1310, sulle mansioni degli infermieri professionali e infermieri generici Art {I}. Le attribuzioni assistenziali dirette ed indirette degli infermieri professionali sono le seguenti: 2) somministrazione dei medicinali prescritti ed esecuzione dei trattamenti speciali curativi ordinati dal medico;

8 L infermiere era proprio un ausiliario

9 R.D. 27 luglio 1934, n Testo unico delle leggi sanitarie Titolo II Esercizio delle professioni e delle arti sanitarie e di attività soggette a vigilanza sanitaria Capo I Dell'esercizio delle professioni sanitarie Art {I}. E soggetto a vigilanza l'esercizio della medicina e chirurgia, della veterinaria, della farmacia e delle professioni sanitarie ausiliarie di levatrice, assistente sanitaria visitatrice e infermiera diplomata. (omissis)

10 D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225 Modifiche al regio decreto 2 maggio 1940, n. 1310, sulle mansioni degli infermieri professionali e infermieri generici Art {I}. Le attribuzioni assistenziali dirette ed indirette degli infermieri professionali sono le seguenti: 4) assistenza al medico nelle varie attività di reparto e di sala operatoria;

11 L infermiere era un professionista sotto controllo

12 D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225 Modifiche al regio decreto 2 maggio 1940, n. 1310, sulle mansioni degli infermieri professionali e infermieri generici Art {I}. 12) somministrazione dei medicinali prescritti ed esecuzione dei seguenti trattamenti diagnostici e curativi ordinati dal medico: d) vaccinazioni per via orale, per via intramuscolare e percutanee; g) applicazioni elettriche più semplici, esecuzione di E.C.G., E.E.G. e similari; n) cateterismo nell'uomo con cateteri molli; o) sondaggio gastrico e duodenale a scopo diagnostico; p) lavanda gastrica;

13 D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225 Modifiche al regio decreto 2 maggio 1940, n. 1310, sulle mansioni degli infermieri professionali e infermieri generici Art {II}. Le prestazioni di cui ai punti d), g), n), o), p) debbono essere eseguite su prescrizione e sotto controllo medico. {III}. E' consentita agli infermieri professionali la pratica delle iniezioni endovenose. Tale attività potrà essere svolta dagli infermieri professionali soltanto nell'ambito di organizzazioni ospedaliere o cliniche universitarie e sotto indicazione specifica del medico responsabile del reparto.

14 Professione ausiliaria Non risponde di lesioni colpose un infermiere, il quale nell eseguire, legalmente autorizzato, delle iniezioni, abbia perforato il nervo sciatico del paziente, producendone la paralisi, perché un infermiere non è tenuto a conoscere l anatomia topografica. (Tribunale di Pavia, 30 giugno1930)

15 Professione ausiliaria Il medico è responsabile dell organizzazione interna del servizio a lui affidato e deve svolgere attività di controllo e di verifica sull operato degli ausiliari. Se il medico effettua una prescrizione di farmaci e l infermiera la trascrive per consegnarla al malato, il primo è tenuto a controllare che la seconda non incorra in errori di trascrizione causativo della morte. (Tribunale di Bolzano, 3 marzo 1980)

16 Professione sanitaria Cass. Penale, IV sez. sent. N. 859/1998: il professionista sanitario non medico ha l obbligo di accertamento prima di effettuare manovre che possono rivelarsi dannose

17 Professione sanitaria Pretura di Pavia, sent. N. 92/1999: l abbandono di garze all interno dell addome di un paziente è da attribuire alle concorrenti condotte colpose del chirurgo e dell infermiere. La divisione dell attività non è codificata per legge ma è valida nella prassi chirurgica

18 Professione sanitaria C.P. 1878/2000: l inf ermiere è tenuto a c hiedere chia rimenti a l medico, essendo esig ibile da pa rte dell infermiere c he l attiv ità di preparaz ione del f lac one non sia presta ta in modo mec ca nicistic o ma in modo c ollaborativ o col medico non per sinda ca re circa l ef fica cia ma per richia mare i dubbi a va nza ti circ a il dosa gg io in presenz a di v a ria zione dello stesso

19 Un primo cambiamento formale

20 D.P.R. 13 marzo 1992 Atto di indirizzo e di coordinamento alle Regioni... in materia di emergenza sanitaria Art. 4. Competenze e responsabilità nelle centrali operative. - la responsabilità operativa è affidata a personale infermieristico professionale.

21 Un ulteriore cambiamento ma nella confusione

22 Decreto del Ministero Sanità 14 settembre 1994 Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'infermiere Art E' individuata la figura professionale dell infermiere con il seguente profilo: l infermiere è l operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell iscrizione all albo professionale è responsabile dell assistenza generale infermieristica.

23 Persisteva e coesisteva D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225 Modifiche al regio decreto 2 maggio 1940, n. 1310, sulle mansioni degli infermieri professionali e infermieri generici

24 Il cambiamento (Senza equivoci)

25 Legge 26 febbraio 1999, n. 42 Disposizioni in materia di professioni sanitarie Art. 1. Definizione delle professioni sanitarie La denominazione professione sanitaria ausiliaria nel testo unico delle leggi sanitarie, approvato con regio decreto 27 luglio 1934, n. 1265, e successive modificazioni nonché in ogni altra disposizione di legge, è sostituita dalla denominazione professione sanitaria. 2. Dalla data di entrata in vigore della presente legge sono abrogati il regolamento approvato con D.P.R. 14 marzo 1974, n. 225, ad eccezione delle disposizioni previste dal titolo V, il D.P.R. 7 marzo 1975, n. 163 e l'articolo 24 del regolamento approvato con D.P.R. 6 marzo 1968, n. 680 e successive modificazioni. (omissis)

26 Legge 26 febbraio 1999, n. 42 Disposizioni in materia di professioni sanitarie Art. 1. Definizione delle professioni sanitarie. - (omissis) 2. (omissis) Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie di cui all'art. 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni e integrazioni, è determinato dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base nonché degli specifici codici deontologici, fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario per l'accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali.

27 L infermiere è: Il RESPONSABILE dei processi e dei risultati attinenti l Assistenza Infermieristica Il professionista con sviluppate COMPETENZE nell assistenza infermieristica Il solo a godere di AUTONOMIA decisionale ed operativa nell ambito dell assistenza infermieristica

28 RESPONSABILITA COMPETENZA (conoscenze + abilità) AUTONOMIA (decisionale ed operativa)

29 COMPETENZA E possibile insegnare ad un tacchino ad arrampicarsi sugli alberi ma è meglio assumere uno scoiattolo La competenza è innata? caratteristiche indispensabili per produrre performance ripetibili e uniformi: stabilità e intrinsecità

30 competenza come una articolata combinazione tra capacità, conoscenze ed esperienze finalizzate Stabilità: data dalla capacità (lo scoiattolo comunque si arrampica) Sviluppo: dato dalle conoscenze e dall esperienza finalizzata

31 Prestazione efficace Comportamenti Ruolo Motivazione C O M P E T E N Z A Esperienze finalizzate Conoscenze Capacità Esercizio Posizione Cultura Attitudine

32 Il richiamo al profilo (dm 739/94) L infermiere diviene competente su tutto il processo assistenziale: raccolta dati, identificazione dei bisogni, pianificazione, gestione, valutazione finale. Il richiamo agli ordinamenti didattici Il DM 2 aprile 2001 costituisce il corpo sistematico delle conoscenze teoriche e pratiche che consentono di insegnare all infermiere ad erogare le prestazioni proprie del profilo, una volta valutata e classificata la situazione dell utente.

33 AUTONOMIA La legge 251 Del 2000 L autonomia

34 Legge 10 agosto 2000, n. 251 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica. Art. 1. Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica. 1. Gli operatori delle professioni sanitarie dell'area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell'assistenza.

35 αυτός νόμος propria regola

36 competenza a darsi proprie regole e capacità di esprimerle in équipe più che indipendenza

37 e le proprie regole sono le metodologie di pianificazione per obiettivi dell'assistenza

38 L autonomia come metodo

39 L autonomia: peculiarità nella professione infermieristica

40 In base a fattori intrinseci Secondo la fase dell intervent o - nella scelta - nella progettazion e -nell applicazio ne - nella verificacontrollo Possibili suddivisioni dell autonomia (aspetti generali) Secondo macro-area di attività sanitaria - nella prevenzion e - nella diagnosi (valutazion e) - nell assistenza - nella terapia - nella riabilitazion Secondo la natura dell atto sanitario - intellettual e - relazionale - tecnica In base a fattori estrinseci Secondo l integrazione con altri professionisti sanitari - nel coordinament o - nella collaborazion e - nell attività di équipe - nell attività individuale Secondo la relazione con il medico - su prescrizion e medica - su iniziativa personale

41 Campo proprio esclusivo di autonomia e 1. Identifica i BAI responsabilità 2. Pianifica l intervento infermieristico 3. Gestisce l intervento infermieristico 4. Valuta l intervento infermieristico 5. Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche 6. Agisce sia individualmente sia in collaborazione con altri operatori sanitari e sociali 7. Si avvale, ove necessario, dell opera del personale di supporto

42 Il richiamo al profilo d.m. 739/740 /1994 Il profilo in modo assoluto non pone dei limiti all attività dell infermiere; descrive gli ambiti in cui la sua competenza può e deve esprimersi mediante prestazioni e funzioni. Il profilo indica l articolazione dei settori che costituiscono il potenziale operativo degli infermieri

43 Il profilo professionale consegna agli infermieri la responsabilità del processo assistenziale, riconosce l autonomia decisionale, richiede competenze e capacità di lavoro interdisciplinare.

44 RESPONSABILITA responsabilità rispondere spondeo assumere un impegno solenne a carattere religioso

45 L INFERMIERE è responsabile dell assistenza generale infermieristica/pediatrica. L infermiere risponde, quale professionista, direttamente delle sue azioni orientate al risultato assistenziale, sopportandone l onere delle relative conseguenze di natura civile, penale e disciplinare

46 Ogni infermiere assume la responsabilità della propria professione in funzione del livello di competenza raggiunto, livello che non può considerarsi statico ma dinamico in continua costruzione attraverso la formazione e la ricerca.

47 Il tentativo che ogni professionista dovrebbe cercare di compiere è quello di un livello ottimale di sicurezza e di professionalità, pur sapendo di doversi assumere il peso e la responsabilità delle proprie azioni

48 Due questioni problematiche da affrontare e risolvere

49 Le questioni problematiche da affrontare e risolvere 1

50 la definizione delle funzioni tecnico-operative e relazionali di ciascun professionista sanitario, nel rispetto dei profili professionali e secondo condivisa interpretazione degli stessi, ove non fossero di per sé sufficientemente esplicativi

51 esempi di punti critici: - quale conoscenza, fra i medici, della evoluzione normativa e, ancor prima, culturale?

52 esempi di punti critici: - come lavorare insieme, quando il concetto di ausiliarietà è ancora presente in una buona quota di medici ed è mal tollerato da buona parte degli altri professionisti sanitari?

53 esempi di punti critici: - quale integrazione fra professioni, quando esiste una sorta di sotterranea lotta per affrancarsi?

54 e ancora: non sempre i profili sono chiari: - la questione delle zone grigie (sovrapposizione di funzioni) - l ambigua prassi della delega

55 chi interpreta i profili quando non sono chiari? verso un interpretazione integrata? esperti / aziende / collegi?

56 approccio al problema 1: formazione integrata dei professionisti sanitari e dei medici diffusione della cultura dell esercizio professionale per funzioni, promozione dell interpre-tazione condivisa dei profili professionali

57 Le questioni problematiche da affrontare e risolvere: 2

58 la definizione del concetto di autonomia e degli ambiti di autonomia e di integrazione dei vari professionisti, nonché le modalità ed i contenuti delle comunicazioni reciproche

59 esempi di punti critici: - quale capacità dei vari professionisti sanitari nella gestione dell autonomia fra desiderio e difficoltà di affrancamento?

60 approccio al problema 2: educazione all autonomia nell integrazione, promozione della comunicazione interprofessionale

61 La responsabilità contrattuale e la colpa grave

62 La giurisprudenza La Cassazione S.U. nel 2008 ha previsto che la responsabilità professionale è da intendersi solo come responsabilità contrattuale e che il paziente che agisce ( ) deve dare prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, limitandosi alla mera allegazione della circostanza dell inadempimento della controparte, mentre il debitore convenuto è gravato dell onere della prova del fatto estintivo, costituito dall avvenuto adempimento

63 In base al DPR n.3 del 1957 le ASL possono garantire anche i Medici (non devono ma possono ), mediante adeguata polizza di assicurazione per la responsabilità civile, dalle eventuali conseguenze derivanti da azioni giudiziarie promosse da terzi, ivi comprese le spese di giudizio, relativamente alla loro attività, senza diritto di rivalsa, salvo i casi di colpa grave o di dolo.

64 La condanne della Corte dei Conti sono in aumento esponenziale negli ultimi anni sia per la responsabilità dei dipendenti che per danno all immagine

65 Fino al 1997 dimenticata poi estensione nei CCNL Le polizze stipulate dagli enti sono connotate da scarsa copertura e instabilità (Claims Made) che si riflettevano anche sulle polizze offerte ai dipendenti (come appendici del contratto generale) a copertura della c.d. colpa grave (di cui manca una nozione)

66 NELLA BANCA DATI DELLA CORTE DEI CONTI CI SONO PROVVEDIMENTI PUBBLICATI. INSERENDO COME MATERIA LA RESPONSABILITÀ, E COME PAROLE INFERMIERE RISULTANO PRESENTI 45 PROVVEDIMENTI: n.ro 0 per il 1999 n.ro 4 per il 2005 n.ro 0 per il 2000 n.ro 9 per il 2006 n.ro 0 per il 2001 n.ro 9 per il 2007 n.ro 4 per il 2002 n.ro 4 per il 2008 n.ro 1 per il 2003 n.ro 9 per il 2009 n.ro 4 per il 2004

67 PROBLEMA 1

68 PROBLEMA 1 Corte dei Conti Lombardia (n.57/2008) pagando personalmente e direttamente alla compagnia assicurativa un autonomo premio ( ), l'assicurato è il dipendente, per un rischio proprio, e a suo esclusivo carico restano gli oneri contrattuali, senza alcuna indebita incidenza diretta sull'erario

69 PROBLEMA 2 La completa separazione acuirà i conflitti interni Dalla analisi dei sistemi centralizzati sino ad oggi attivati, il 15% ca dei sinistri riguarda un errore del singolo, l'85% concerne problemi organizzativi, di comunicazione e/o di interfacciamento fra strutture complesse. La Cassazione nel 2004 ha introdotto fra i requisiti del consenso informato anche i casi di disservizio o le disfunzioni

70 PROBLEMA 2 CONFLITTI INTERNI VERSO L'AZIENDA (difetti organizzativi e carenze strutturali) VERSO I COLLEGHI Orizzontale (difetti organizzativi e carenze strutturali) Verticale (es tra anestesisti e rianimatori)

71 PROBLEMA 2 Chi restera' con il cerino in mano?

72 PROBLEMA 3 1) Con la Responsabilità contrattuale non c'è partecipazione al giudizio e alla definizione delle responsabilità 2) La Colpa Grave è un fenomeno elastico ed affidato alla giurisprudenza e la Corte dei Conti è libera di decidere autonomamente 3) La separazione assicurativa (con Assicurazioni instabili e di scarsa qualità) trasformerà la Colpa Grave in un terreno di scontro 4) Fondi regionali e franchigie acuiscono il problema

73 Grazie per l attenzione