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1 BAMBINI - Stampa il modulo sottostante - Compilalo in stampatello senza tralasciare alcun dato - Nello spazio delle date indica il primo giorno in cui verrai qui da noi per iniziare i corsi - Nello spazio scelta del corso indica quale corso desideri fare (tra quelli indicati nei nostri orari pubblicati sul nostro sito) - Apponi le firme laddove vengano richieste - Porta tutto con te il primo giorno in cui vieni in Thomas Art - Nello spazio delle deleghe, indica chi è autorizzato a venire a prendere il bambino -Il modulo scarico di responsabilità è necessario nel caso in cui, il primo giorno di inizio corsi, non si è ancora provvisti di certificato medico. Nel caso in cui si è già in possesso del certificato, non compilare il modulo scarico responsabilità - E necessario compilare il tutto con i dati del minore. Ma deve essere il genitore/tutore ad apporre le firme.

2 RINNOVO ADESIONE NUOVA ADESIONE TESSERA N. Codice fiscale..... MODULO DI ADESIONE Intestazione ente Anno Sportivo 2013/2014 COMPILARE IN STAMPATELLO Nome: Cognome: Residente in via n Città della residenza: Prov.: CAP: Nato/a a: Prov.: il: Telefono: Cell.: CHIEDE L iscrizione/il Rinnovo in qualità di SOCIO all associazione sportiva in intestazione; Di essere ammesso/a a partecipare ai Corsi di Ballo e/o Lezioni individuali sotto indicati, consapevole che la loro frequenza è subordinata al regolare versamento dei rispettivi contributi specifici deliberati dal Consiglio Direttivo dell associazione e alla documentazione richiesta da quest ultimo. DICHIARA Di aver preso visione dello statuto sociale dell ente e di condividerne contenuti e finalità senza riserva alcuna; Di essere a conoscenza che a giugno 2014 si celebrerà l ASSEMBLEA ORDINARIA DEI SOCI per l approvazione del rendiconto consuntivo 2013 (è la consueta assemblea di tutti gli anni alla fine dei corsi). Questa assemblea si svolgerà in data 06/06/14 con 1 convocazione alle ore e la seconda un ora dopo. Si terrà presso la sede sociale di Via Guinizelli 15 Milano. Ulteriore avviso della suddetta assemblea verrà dato tramite affissione di una locandina sulla bacheca dell albo sociale Thomas Art e tramite (ai soci cui desiderano lasciarla). Di aver preso visione dell informativa di cui all art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali e di autorizzare il sodalizio ad acquisire, trattare e archiviare, anche a mezzo di strumenti elettronici, i propri dati personali comuni e sensibili, consapevole delle finalità organizzative interne del trattamento dati e del loro possibile impiego anche per lo svolgimento di campagne pubblicitarie e promozionali. Nel caso di dissenso nell utilizzo dei dati per tali ultimi scopi pubblicitari barrare il riquadro Di autorizzare l acquisizione di proprie immagini durante lo svolgimento dell attività didattica o in occasione di esibizioni, feste e altri eventi organizzati dall associazione, nonché il loro impiego a scopo informativo e pubblicitario, nell ambito di volantini, riviste periodiche o sito internet dell associazione. Nel caso di dissenso barrare il riquadro Di essere a conoscenza che eventuali acconti e/o saldi versati a favore di Thomas Art, non vengono ne restituiti ne trasmessi ad altri soci. CHIEDE di poter frequentare i seguenti CORSI di BALLO/LEZIONI INDIVIDUALI LISCIO UNIFICATO BASE DANZE LATINO AMERICANE DANZE CARAIBICHE AVANZATO ATTIVITA SOCIO-RICREATIVE Data: Firma del richiedente: PER IL MINORE DI ANNI 18 il sottoscritto, genitore (ovvero tutore) del minore suindicato richiede l iscrizione ai corsi/lezioni individuali dello stesso, assumendo personalmente le responsabilità di cui sopra. Data: Firma del genitore/tutore:

3 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ai sensi dell art. 13, Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196) Gentile Associato, La informiamo, ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. 196/2003 che la scrivente Associazione procederà al trattamento dei dati personali da Lei forniti con la compilazione del modulo di adesione, nel rispetto della normativa in materia di tutela del trattamento e della protezione dei dati personali. Il conferimento dei dati è facoltativo ma un eventuale rifiuto di fornirli determina l impossibilità di dare soddisfazione alla Sua richiesta di adesione e pertanto la non ammissione ai corsi e alle attività dell ente. I dati personali da Lei forniti sono raccolti con modalità manuali e/o telematiche e trattati, anche con l ausilio di mezzi elettronici, attraverso l inserimento degli stessi in apposite banche dati e archivi protetti dall accesso non autorizzato e accessibili ai soli incaricati appositamente istruiti e nominati dal titolare e direttamente per le seguenti finalità: Amministrative: connesse alla gestione del rapporto associativo (iscrizione a libro soci, invio di convocazioni e comunicazioni, ecc.); Statistiche: invio di materiale pubblicitario al recapito fornito (anche mediante l utilizzo della posta elettronica) offerte ed iniziative commerciali e/o di marketing. La informiamo altresì che Il trattamento dei dati può essere affidato a società di servizi esterne, cui è comunque esteso l obbligo di segretezza, diligenza nel trattamento dei dati personali e protezione dall accesso non autorizzato. I dati potranno essere comunicati (in Italia ed all Estero) a Enti pubblici e privati, Federazioni Sportive Nazionali e/o Discipline Associate, ai fini del tesseramento a tali organismi. I dati verranno trattati per tutta la durata del rapporto associativo instaurato e anche successivamente per l espletamento di tutti gli adempimenti di legge nonché per future finalità commerciali. Può accadere che in relazione a specifiche attività svolte per il perseguimento delle rispettive finalità, l associazione venga in possesso di dati che la legge definisce sensibili, perché da essi possono desumersi informazioni sullo stato di salute (es. certificati medici degli atleti). Per il loro trattamento da parte dell associazione la Legge richiede una specifica manifestazione scritta di consenso. L associazione potrà comunicare i dati sensibili ai soggetti di seguito elencati: a) Autorità giudiziaria e di polizia o altre amministrazioni pubbliche per l adempimento di obblighi normativi, nel quale caso la Legge non richiede il consenso alla comunicazione; b) Alla Federazione Sportiva Nazionale o Enti di promozione di appartenenza, ovvero al CONI; c) Alle imprese assicurative, con le quali la Federazione stipula contratti relativi ai tesserati. Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. 196/2003, Lei ha diritto in qualsiasi momento: 1. di ottenere a cura del Titolare/Responsabile del trattamento, informazioni sul trattamento dei Suoi dati, sulle modalità e finalità e sulla logica ad esso applicata; 2. di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che La riguardano, anche se non ancora registrati e la loro comunicazione in forma intelligibile; 3. di ottenere l indicazione: a. dell origine dei dati personali; b. delle finalità e modalità del trattamento; c. della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d. degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e. dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello stato, di responsabili o incaricati. 4. di richiedere e ottenere: a. l aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati; b. la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione, in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c. l attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 5. di opporsi, in tutto o in parte: a. per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che La riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b. al trattamento di dati personali che La riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. TITOLARE DEL TRATTAMENTO DEI DATI (Timbro dell associazione)

4 Iscrizione a quadrimestre corsi bambini per il periodo feb 14 giu 14 (sono esclusi corsi estivi) 1 volta la settimana euro (tessera) 2 volte la settimana euro (tessera) Indicare qui il corso scelto (nome del corso, orario, giorno) se il corso è due volte la settimana indicare i giorni scelti, gli orari, e la tipologia di corsi

5 MODULO DI SCARICO RESPONSABILITA compilare in maiuscolo In attesa del certificato medico obbligatorio per legge (decreto legge 28 febbraio 1983) IO SOTTOSCRITTO/A COGNOME..NOME..Telefono se minorenne: genitore del figlio/a Cognome Nome. DICHIARO DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE, SENZA CERTIFICATO MEDICO, NON SI E TUTELATI DA ALCUNA COPERTURA ASSICURATIVA NE PER DANNI VARI ALLA PROPRIA PERSONA NE PER MALESSERI VARI Dichiaro inoltre 1) seppure non oggi con me, di essere in possesso della certificazione medica richiestami per l idoneità dell attività sportiva non agonistica. E mia intenzione presentare prima possibile tale certificato 2) di essere in condizioni psicofisiche idonee per l attività 3) di non aver assunto e non assumere nelle 48 ore precedenti l attività sostanze stupefacenti e/o psicotrope, di non essere sotto l effetto di farmaci, di non aver ecceduto nel consumo di bevande alcoliche e cibo 4) di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili ed imprevedibili, connessi alla pratica dell attività pur non potendosi considerare tale un attività potenzialmente pericolosa 5) di assumermi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo alla mia persona, per danni personali e/o procurati da altri (e/o cose) a causa di un mio comportamento non conforme alle norme 6) per me, nonché per i miei eredi e/o aventi causa, di sollevare l A.S.D. THOMAS ART, i suoi collaboratori o/e dipendenti, nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni responsabilità per lesioni, morte e/o qualsivoglia danno (anche causato da terzi), dovesse derivare alla mia persona in occasione ed a causa dell attività scolta presso l Associazione 7) di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di avere compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo. Capisco e condivido pienamente gli scopi di queste norme stabilite per la mia sicurezza e che non rispettarle può porre sia me che i miei compagni in una situazione di pericolo. Agli effetti degli artt e 1342 del Codice Civile, dichiaro di approvare specificamente i punti 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 della presente scrittura. Luogo e data Firma CONSENSO Ricevuta Decreto legislativo n. 196/2003 (codice sulla privacy) Ricevuta informativa circa l art. 13 del Codice sulla privacy e preso atto dei diritti di cui agli artt. 7 e segg., esprimo - per quanto occorrere possa ed ai fini previsti dalla legge il consenso al trattamento dei miei dati personali da parte dell A.S.D. THOMAS ART per le sue finalità istituzionali, connesse o strumentali, con l autorizzazione alla loro comunicazione ai terzi facenti parti delle categorie indicatemi, nonché alla loro diffusione entro i limiti stabiliti. Firma per la prestazione del consenso ai sensi del Codice sulla Privacy, per prestazione del consenso trattamento dati personali ai sensi del Decreto legislativo 196/2003, per prestazione consenso utilizzo immagini fotografiche, sul sito Internet o Brochure illustrative. Luogo e data Firma

6 DELEGA RITIRO MINORI anno sportivo Gentile Genitore, al fine di tutelare al meglio i nostri allievi, ci indichi cortesemente chi, oltre a Lei, è autorizzato nell accompagnare o venire a prendere suo figlio/a a lezione. Scriva il nome, cognome del delegato e l eventuale grado di parentela. Se Lei autorizza a fare uscire il minore senza un accompagnatore, lo indichi in fondo pagina. PER UNA MAGGIORE SICUREZZA ED UN VELOCE RISCONTRO LE VERRA CONSEGNATO (quando giungerà qui in Thomas Art) UN BADGE SU CUI LA INVITEREMO AD INDICARE I DELEGATI. OGNI DELEGATO DA LEI INDICATO, AL MOMENTO DEL RITIRO DEL MINORE, DOVRA ESSERE IN POSSESSO DEL BADGE. La ringraziamo cordialmente. NOME E COGNOME ALLIEVO ETA Papà (o chi ne fa le veci): nome/cognome Mamma (o chi ne fa le veci): nome/cognome Delegato 1: Nome / Cognome / Grado di parentela Delegato 2: Nome / Cognome / Grado di parentela NOTE (scrivere se torna a casa senza accompagnatore) data e Firma del Genitore (o chi ne fa le veci)

7 ATTENZIONE ti ricordiamo che senza certificato medico non si ha alcuna copertura assicurativa di alcun genere Se non l hai ancora fatto, portalo al più presto. Firma

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