La riabilitazione di arcate totalmente edentule con protesi

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1 Implant Bridge: un protocollo semplice e predicibile Vito Minutolo, Antonello Di Felice, Fabio Galli Introduzione La riabilitazione di arcate totalmente edentule con protesi fisse supportate da impianti osteointegrati è stata tradizionalmente applicata seguendo un protocollo suddiviso in due distinte fasi chirurgiche. I lunghi tempi di guarigione, la compressione delle protesi rimovibili sui tessuti molli che potrebbe generare micromovimenti, con rischio di interferire sui processi di osteointegrazione e l intolleranza dei pazienti nei confronti delle protesi rimovibili durante la fase di guarigione, hanno spinto i clinici alla ricerca di protocolli finalizzati a ridurre il discomfort, senza compromettere l osteointegrazione. Si è giunti così a sottoporre gli impianti ad un carico funzionale entro ore dalla fase chirurgica. Attualmente questo protocollo è considerato altamente predicibile, specialmente nella mandibola totalmente edentula. Tale metodica presenta importanti vantaggi: ridotto costo biologico con un solo intervento chirurgico, minor impatto psicologico legato alla condizione di edentulia totale, annullamento del disagio del paziente nelle fasi di guarigione non utilizzando protesi rimovibili. Viene presentato un caso di riabilitazione implantare a carico immediato con impianti post-estrattivi mandibolari, successivamente finalizzato con un implant bridge in zirconia utilizzando, nella fase di ceratura e ceramizzazione, la metodica trasformer. Caso clinico Fase diagnostica Si presenta alla nostra attenzione una paziente di 65 anni portatrice di protesi totale rimovibile superiore e protesi scheletrica inferiore, con elementi frontali parodontopatici che richiede una riabilitazione fissa del mascellare inferiore (Figg. 1 e 2). L esame clinico e le indagini radiologiche evidenziano atrofia delle selle edentule con impossibilità di posizionare impianti nei settori latero-posteriori senza eseguire innesti a blocco bilaterali, elementi frontali non recuperabili, parodontopatici, con abbondanti depositi di placca e tartaro, mobilità di 3. Corone incongrue in con infiltrazioni marginali. Sufficiente volume osseo intraforaminale per l inserimento di impianti. Illustrate le alternative terapeutiche e valutati i costi-benefici delle singole procedure chirurgico-protesiche, si concorda con la paziente il seguente piano di trattamento: avulsione degli elementi i con contestuale inserimento di 5 impianti intraforaminali, 3 posizionati ortogonalmente e 2 impianti distali angolati con protesi provvisoria avvitata a carico immediato. Viene mantenuta provvisoriamente la protesi totale superiore preesistente. Figg. 1 e 2 Caso iniziale 70

2 Fig. 3 Impronta di posizione Fig. 4 Modello di lavoro Figg. 5 e 6 Montaggio in articolatore con ripristino della dimensione verticale Fig. 8 Dima chirurgica Fig. 7 Ceratura diagnostica Fase chirurgica e protesica provvisoria Montati i modelli in articolatore, si esegue ceratura diagnostica dell arcata inferiore che verrà poi utilizzata per la realizzazione della dima chirurgica (Figg. da 3 a 7). Tale dima (Figg. 8 e 9) servirà come guida nel posizionamento degli impianti e verrà unita ai mount implantari con resina autopolimerizzante permettendo di rilevare simultaneamente la posizione implantare e la verticentrica. Per ottenere tale risultato la dima deve avere alcune caratteristiche peculiari: contenere le informazioni inerenti la relazione intermascellare precedentemente rilevata attraverso la riproduzione della ceratura diagnostica dei settori posteriori bilaterali con apposite identizioni eseguite con resina rossa autoindurente ed un punto d appoggio anteriore al fine di ottenere un tripode; essere stabile; fungere da guida per la preparazione dei siti implantari; avere un appoggio ottimale nei settori posteriori e sui trigoni retromolari e uno spazio adeguato nelle sedi implantari programmate dal clinico. Fig. 9 Dima chirurgica con porzione posteriore in masticazione 71

3 Figg. da 10 a 12 Fase chirurgica Fig. 13 Modello con parte anteriore asportata Effettuata una prova intraorale della dima, si procede alla fase chirurgica (Figg. da 10 a 12). Previa estrazione degli elementi i, si inseriscono gli impianti, lasciando connessi i dispositivi di montaggio. Ultimato il posizionamento degli impianti, si invita il paziente ad occludere e previa verifica della corretta intercuspidazione sugli stop occlusali posteriori precedentemente ottenuti, si uniscono i dispositivi di montaggio alla dima con resina autopolimerizzante. In questo modo la mascherina fungerà da impronta della posizione implantare e da chiave per il montaggio dei modelli in articolatore. In laboratorio verrà modificato il modello dell arcata inferiore scartandolo nelle sedi implantari per posizionare gli analoghi avvitati sui dispositivi di montaggio fissati alla dima chirurgica. Si procede quindi alla colatura in gesso di classe IV del modello riproducendo così la situazione intraorale (Figg. da 13 a 15) e infine si montano i modelli in articolatore sempre con l utilizzo della dima (Fig. 16). Posizionati e modificati in altezza i cilindri in titanio grazie alle mascherine di riferimento in silicone (Fig. 17), viene realizzato un rinforzo in cromo-cobalto che verrà unito ai cilindri con un composito metallo-metallo auto indurente (Fig. 18). Questa tecnica ci permette con molta semplicità di evitare eventuali tensioni dovute a saldature laser e ridurre i tempi di lavorazione, visto che il provvisorio dovrà essere consegnato entro 24 ore. Dopo avere applicato uno strato di opaco sulla struttura metallica (Fig. 19) si procede iniettando resina acrilica a caldo nella muffola. Questa soluzione garantisce grande affidabilità e resistenza del manufatto protesico (Figg. da 20 a 22). In questa fase l estetica non è l obbiettivo primario, bensì l ottenimento dell osteointegrazione degli impianti; quindi, il provvisorio deve essere passivo, funzionale, garantire adeguati spazi per la guarigione dei tessuti molli e per le manovre di igiene domiciliare (Figg. 23 e 24). Fig. 14 Dima in posizione con analoghi montati Fig. 15 Colatura del gesso nella parte anteriore del modello 72

4 Fig. 16 Montaggio in articolatore Fig. 17 Limatura cilindri in titanio e costruzione rinforzo metallico Fig. 18 Incollaggio del rinforzo metallico ai cilindri Fig. 19 Opacizzazione delle strutture metalliche Figg. da 20 a 22 Provvisorio ultimato 73

5 Figg. 23 e 24 Provvisorio nel cavo orale dopo 24 ore dall intervento Figg. 25 e 26 Chiave di verifica Fig. 27 Impronta di posizione Fase protesica definitiva A guarigione avvenuta si procede alla rilevazione dell impronta definitiva, che viene eseguita con l utilizzo di una chiave di verifica della posizione creata sul modello dove è stato eseguito il provvisorio a carico immediato (Figg. da 25 a 27). La tecnica utilizzata per rilevare la posizione implantare e i rapporti interarcata per eseguire un provvisorio a carico immediato, non fornisce informazioni adeguate sui tessuti molli. L impronta viene sviluppata realizzando un modello in resina acrilica rosa auto indurente (Fig. 28). Il modello, resistente ed estetico, è in grado di fornire un effetto realistico del nostro manufatto e contemporaneamente ci permette di stratificare la ceramica senza assorbire acqua. Fig. 28 Modello master in resina estetica Montato il modello in articolatore viene effettuata una ceratura definitiva molto accurata sia dei denti che dei tessuti molli (Figg. da 29 a 31) che ci aiuterà sia nella realizzazione della struttura in ossido di zirconio che nel successivo stampaggio della ceramica. La ceratura così eseguita su modello viene inserita all interno del verticolatore della sistematica Trasformer (Fig. 32) per effettuare le registrazioni delle modellazioni con siliconi di precisione e per verificare gli spessori necessari per il rivestimento estetico e lo stampaggio della ceramica. Si procede ora alla realizzazione in resina fotopolimerizzante della struttura (Figg. da 33 a 36) che dovrà essere realizzata in zirconia. 74

6 Figg. da 29 a 31 Ceratura definitiva Fig. 32 Mascherina occlusale in silicone sul verticolatore Figg. 33 e 34 Fasi della costruzione della travata in resina fotopolimerizzabile Figg. 35 e 36 Verifica degli spazi 75

7 Fig. 37 Posizionamento della struttura in resina sul supporto dello scanner Figg. 38 e 39 Visione della scansione 41 Fig. 40 Struttura in resina e in zirconia a confronto Figg. da 41 a 43 Verifica della struttura in zirconia sul modello Il manufatto in resina è così pronto per la scansione (Figg. da 37 a 39). I dati ottenuti vengono trasmessi al centro fresaggio che realizzerà la struttura. Dopo aver ricevuto la suddetta, si controlla la corrispondenza tra la modellazione in resina e la struttura fresata (Fig. 40) e la passività sul modello master (Figg. da 41 a 43). Fase di ceramizzazione: pur procedendo con la tecnica dello stampaggio, con il verticolatore è possibile eseguire la stratificazione anche in maniera tradizionale con il pennello. Prima di iniziare la stratificazione viene passato uno strato di massa spalla su tutta la superficie come se fosse un liner e cotta ad alta temperatura (1050 C). 76

8 Figg. 44 e 45 Posizionamento di masse colorate a livello cervicale e occlusale Figg. da 46 a 52 Posizionamento della dentina nella mascherina in silicone sul verticolatore Questo procedimento è molto importante perché ha la duplice funzione di aumentare l adesione e di coprire il biancore dello zirconio. Prima di procedere allo stampaggio è necessario isolare accuratamente la mascherina con isolante per ceramica. La prima cottura si realizza posizionando delle masse più sature nelle zone cervicali e occlusali (Figg. 44 e 45) e successivamente riempiendo di dentina la mascherina occlusale in silicone (Figg. da 46 a 52). 77

9 Figg. 53 e 54 Chiusura del diverticolatore Fig. 55 Distacco della mascherina dalla dentina Fig. 56 Vista occlusale della ceramizzazione ottenuta tramite stampaggio Figg. 57 e 58 Viste laterali Fig. 59 Particolari dei contatti occlusali Si esegue lo stampaggio chiudendo il coperchio trasparente del verticolatore (Figg. da 53 a 54); vengono così replicate in brevissimo tempo le anatomie occlusali progettate e modellate con grande cura in cera (Figg. da 55 a 59). Completate le parti vestibolari e linguali, si procede alla scavatura della dentina al fine di creare lo spazio per smalto e masse traslucenti. Effettuata la prima cottura di dentina, si continua con la stratificazione di smalto e traslucenti ottenendo così con la seconda cottura una struttura pressoché definitiva (Figg. da 60 a 64). La ceramica così condensata e pressata darà una contrazione molto ridotta in modo che in terza cottura bisognerà effettuare solo minime correzioni, aggiungendo eventuali creste ed effetti e la realizzazione della gengiva rosa (Figg. da 65 a 67). 78

10 Figg. da 60 a 64 Fasi di ceramizzazione dello smalto in seconda cottura Figg. 65 e 66 Ceramizzazione parte gengivale e aggiunta di piccoli particolari sui denti in terza cottura Fig. 67 Aspetto della struttura dopo la terza cottura 79

11 Figg. da 68 a 71 Struttura sul modello rifinita e lucidata Figg. 72 e 73 Particolare che evidenzia la stratificazione Con questa metodica è possibile eseguire una ceramizzazione complessa in sole tre cotture ed ottenere un manufatto protesico estetico-funzionale (Figg. da 68 a 81). 80

12 Figg. 74 e 75 Evidenza che la struttura ceramizzata è l esatta copia della ceratura Figg. 76 e 77 Particolari della precisione della struttura dopo la ceramizzazione 81

13 Figg. da 78 a 81 Caso finito nel cavo orale Conclusioni La procedura di carico immediato permette di ottenere notevoli vantaggi gestionali. Con questo protocollo è possibile riabilitare intere arcate annullando il discomfort di protesi rimovibili durante le fasi di guarigione, fornendo al paziente una buona estetica e funzione immediata. Nelle fasi di realizzazione del manufatto definitivo, la tecnica di ceramizzazione con la metodica Trasformer su barra in zirconia permette di ottenere una riabilitazione altamente estetica riducendo notevolmente i tempi di fabbricazione. L adozione di protocolli predicibili ed innovativi permette di aumentare il grado di soddisfazione dei pazienti riducendo anche i tempi operativi del team medico-odontotecnico. Vito Minutolo Diplomato nel 1984, relatore A.R.C.O. (Assemblea dei Relatori per la Cultura Odontotecnica), socio attivo A.I.F.O. (Accademia Italiana Fotografia Odontoiatrica). Ha seguito numerosi corsi di formazione in Italia e all estero, concentrando le proprie capacità nel campo della microscopia collegata alla protesi implantare. Ha frequentato numerosi Master sulla ceramizzazione e l estetica seguendo Michel Magne presso l Oral Design di Montreaux. Relatore a corsi in campo nazionale ed autore di numerosi articoli; ha partecipato attivamente alla formazione ed allo sviluppo dei gruppi di studio ANTLO, presieduti da Renato Compagni. Titolare di laboratorio odontotecnico in Monza. Antonello Di Felice Diplomato in Odontotecnica presso l Istituto G. Eastman di Roma. Dal 1980 al 1984 collabora presso il laboratorio del Prof. M. Martignoni diretto da A. Schonenberger. Dal 1986 al 1989 collabora presso il laboratorio Schonenberger Dentatechnik di Zurigo. Dal 1989 ad oggi è titolare del Laboratorio Tecnologia Dentale Italia di Roma. Dal 1995 al 2000 dirige il laboratorio del Dr. G. Calesini di Roma. Membro fondatore della Trexenta University del Dr. I. Loi e del G.I.C. (Gymnasium Interdisciplinare Cad-Cam). Relatore a corsi e congressi, autore di pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali. Dr. Fabio Galli MD, Responsabile del Reparto di Protesi Implantare, Reparto di Implantologia e Riabilitazione Orale (Responsabile: Dr. T. Testori), Clinica Odontoiatrica (Direttore: Prof. R.L. Weinstein), Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Tecnologie per la Salute, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi. Vito Minutolo Lab. Od. Dental Work Snc di Minutolo Vito e Sanseverino Franco Via F. Ferrucci Monza Tel work.snc@tiscali.it 82