SPECIALE CAD/CAM. Odontotecnica e implantologia: le nuove sinergie. Alberto Bonaca. La tecnologia CAD/CAM nella riabilitazione implantoprotesica

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1 Odontotecnica e implantologia: le nuove sinergie Alberto Bonaca La tecnologia CAD/CAM nella riabilitazione implantoprotesica facilita la realizzazione di soluzioni protesiche individuali, anche in casi complessi, con l utilizzo di tecnologie e materiali innovativi. Questo articolo descrive la realizzazione di un trattamento implantare completo eseguito con tecnica chirurgica guidata mini invasiva (NobelGuide ) e finalizzato con tecniche protesiche CAD/CAM (NobelProcera ). La chirurgia guidata consente infatti il posizionamento di impianti con tecnica flapless, approccio atraumatico ed estremamente conservativo. Le soluzioni CAD/CAM NobelProcera che sfrutta il sistema di lettura ottica Conografia oloscopica consente Questo articolo si pone l obiettivo di analizzare e valutare i vantaggi che le sistematiche CAD/CAM hanno portato all interno dei laboratori odontotecnici. La filosofia di lavoro pone particolare attenzione all ottimizzazione del risultato estetico funzionale e alla semplificazione delle procedure cliniche e di laboratorio. L obiettivo è quindi il biomimetismo, inteso come massima integrazione funzionale ed estetica del manufatto protesico. Per raggiungere un risultato così ambizioso è indispensabile l utilizzo di tutte le nuove tecnologie, partendo dalla chirurgia guidata fino alla realizzazione di strutture con tecnologia CAD/CAM. Nasce così un protocollo di lavoro che parte dalla progettazione della chirurgia fino ad arrivare alla protesizzazione, passando per fasi di lavoro che esaltano l individualità di ogni passaggio: dalla realizzazione di abutment in zirconio dal design individuale, a cappette, ponti avvitati e cementati prodotti dall industria. 38 Quintessenza Odontotecnica 2010;10:xx-xx

2 al team tecnico-protesico di realizzare riabilitazioni protesiche con un elevato grado di precisione e accuratezza. Queste nuove soluzioni di trattamento contengono notevolmente il disagio postoperatorio e garantiscono soluzioni protesiche estremamente accurate. Parole chiave: Chirurgia Mini invasiva, Tecnologia CAD/CAM, Strutture in titanio e zirconia. Il protocollo di laboratorio prevede l esecuzione di un modello master che definiremo virtuale perché ottenuto non da un impronta dei pilastri implantari, bensì connettendo le repliche degli impianti alla dima chirurgica, attraverso una componentistica dedicata, prima dell esecuzione della chirurgia. Il modello master virtuale è montato in articolatore con l arcata antagonista trasferendo le registrazioni originali del paziente, relative alla relazione centrica e alla corretta dimensione verticale, attraverso l interposizione della dima radiografica e dell indice radiografico in polivinilsilossano di registrazione interocclusale. A questo punto, si posiziona la dima chirurgica sul modello master virtuale e viene eseguito un nuovo indice in polivinilsilossano che definiremo chirurgico che faciliterà il posizionamento spaziale del template chirurgico nel cavo orale nella posizione programmata, trasferendo inoltre tutte le informazioni relative allo studio della relazione centrica e della dimensione verticale del paziente, necessarie alla riabilitazione immediata postchirurgica. Sul modello master virtuale è stata costruita una protesi fissa in resina acrilica, con una struttura metallica di rinforzo all interno che, connettendo gli abutment implantari, garantisce il rispetto del principio della stabilizzazione crociata degli impianti nella gestione del carico immediato del paziente. L utilizzo di nuove tecnologie e nuovi materiali pone gli operatori di fronte a nuove difficoltà, in particolar modo legate alla lavorazione dei materiali, modificare una dima chirurgica ottenuta per stereolitografia richiede competenza e l utilizzo di materiali particolari. La lavorazione dei nuovi materiali come zirconia, allumina e titanio richiedono la loro conoscenza merceologica e degli strumenti utilizzati nella lavorazione. Quando bisogna intervenire e modificare asportando o aggiungendo del materiale su una dima chirurgica ottenuta per stereolitografia le sue caratteristiche di particolare sensibilità all umidità, luce, calore rendono l intervento particolarmente delicato bisogna infatti usare resine auto polimerizzabili, porle in situ in piccole quantità e aspettare il loro indurimento per contenere la reazione isotermica e anche la contrazione da polimerizzazione. Non rispettare questi princìpi vuol dire rovinare in maniera spesso irreparabile la dima chirurgica. Altro aspetto eclatante nella lavorazione dei nuovi materiali come zirconia e allumina è l utilizzo di ausili di raffreddamento come aria e acqua, il mancato rispetto di queste regole fondamentali spesso ha conseguenze molto gravi. Anche per questo molti operatori del settore dopo alcuni tentativi hanno fatto marcia indietro attribuendo ai materiali difetti invece causati da un errata lavorazione. L utilizzo di nuovi materiali mai usati in campo odontoiatrico fanno di questi sistemi la soluzione vincente per una nuova odontoiatria d eccellenza. L Autore, uno dei primi utilizzatori in Italia di questi sistemi, illustra nell articolo anche le nuove interazione tra le sistematiche CAD/CAM e i moderni sistemi di progettazione delle chirurgia guidata. L utilizzo di materiali come il titanio nelle riabilitazioni totali pone l operatore di fronte a scelte merceologiche importanti è infatti noto come il titanio per il suo potere fortemente ossidante non sia il materiale votato alla ceramizzazione, ma le sue caratteristiche fisicomeccaniche di leggerezza, resistenza, biocompatibilità lo rendono indicato per la realizzazione di sovrastrutture implantari. Quintessenza Odontotecnica 2010;10:xx-xx 39

3 Da alcuni anni, per risolvere questo problema le aziende produttrici di materiali estetici hanno messo in commercio vari tipi di compositi che si uniscono al titanio con legami chimici e quindi non necessitano di cotture termiche in forno contenendo il fenomeno dell ossidazione. Questa soluzione è molto usata e consente di ottenere buoni risultati estetici a costi contenuti. Ha, però, dei limiti: il più importante è la lucidatura che spesso non è possibile eseguire in maniera adeguata, favorendo il deposito di placca con conseguente colorazione. In effetti, se questi materiali vengono trattati superficialmente con una rifinitura naturale tendono a trattenere placca. La soluzione a questo problema è quella di realizzare una sottostruttura in titanio che, con i suoi requisiti di precisione e passività ottenute con il sistema CAD/CAM, salvaguarda gli impianti e garantisce adeguata resistenza e biocompatibilità, il tutto rivestito con delle corone in zirconia ceramizzate che garantiscono il massimo dell estetica. A Nobel Biocare va riconosciuto il merito di aver messo a punto un sistema che partendo dalla progettazione della chirurgia passando per l esecuzione della medesima in maniera guidata e ponendo, in fine, un ventaglio di soluzioni protesiche all avanguardia nelle mani degli operatori che possono così chiude il cerchio della riabilitazione protesica con le migliori soluzioni secondo lo stato dell arte attuale Un particolare ringraziamento alla mia famiglia a cui spesso tolgo tempo per svolgere la mia attività didattica, a tutto il mio staff. Grazie al Prof. Alessandro Pozzi di Roma autore della parte clinica con cui ho il piacere di condividere queste belle esperienze lavorative. Ringraziamenti Alberto Bonaca Laboratorio Kronos Via G. Dottori, S. Sisto Perugia Tel Autori Fig. 1 Caso iniziale. Fig. 2 Viene eseguita una dima radiografica che ci consente di progettare una chirurgia protesicamente guidata. In questo caso, per migliorare la stabilizzazione del template chirurgico, si è deciso di lasciare alcuni elementi dentali, soluzione che implica la costruzione di una doppia dima chirurgica. 40 Quintessenza Odontotecnica 2010;10:xx-xx

4 Fig. 3 Le due dime chirurgiche e quella radiografica. Fig. 4 Seconda dima con tutti gli impianti posizionati. Fig. 5 Situazione dopo la chirurgia. Anche se non viene eseguito un lembo esteso l estrazione degli elementi dentali compromessi obbliga l operatore al posizionamento di alcuni punti di sutura. Fig. 6 Provvisorio in situ. Fig. 7 A osteointegrazione avvenuta, viene rilevata un impronta in gesso che ci consente di realizzare il modello master. Quintessenza Odontotecnica 2010;10:xx-xx 41

5 Fig. 8 Modello master. La realizzazione dei tessuti molli con resina rosa viene effettuata dopo la resinatura del PIB sul modello. Fig. 9 La ceratura viene trasformata in resina. Fig. 10 e poi rifinita secondo l utilizzo che ne verrà fatto. Fig. 11 Con il nuovo scanner Procera è possibile leggere la ceratura e chiedere un cut back automatico. Fig. 12 Lo scanner riesce a leggere la ceratura in maniera molto dettagliata. Fig. 13 Lettura del PIB in resina. 42 Quintessenza Odontotecnica 2010;10:xx-xx

6 A B C Fig. 14a La produzione riesce a riprodurre con estrema fedeltà la struttura scansionata. Fig. 14b,c Dettaglio della lettura dello scanner. Fig. 15 Struttura come viene fornita da Nobel Biocare. Fig. 16 Per facilitare la lettura da parte dello scanner la modellazione in resina viene ricoperta con una vernice opaca. Quintessenza Odontotecnica 2010;10:xx-xx 43

7 Fig. 17 Vista la qualità della finitura fornita dalla Nobel Biocare l intervento dell operatore a laboratorio è contenuto. B A Fig. 18a La prova in bocca. Fig. 18b Anche nella parte inferiore dove spesso è più difficile avere elevati dettagli anatomici per la presenza delle connessioni implantari. Fig. 19 Sulla struttura in titanio, opportunamente rifinita, vengono realizzate delle cappette in zirconia 44 Quintessenza Odontotecnica 2010;10:xx-xx

8 Figg e poi ceramizzate. Fig. 23 Se i passaggi, partendo dalla programmazione chirurgica fino alla protesizzazione, sono eseguiti correttamente, l ingombro della protesi definitiva sarà sovrapponibile alla dentatura originaria del paziente, considerando che si è eseguita una chirurgia postestrattiva. Fig. 24 La cementazione delle corone, con cemento definitivo, negli elementi che non sono interessati da fori può essere fatta extraoralmente. Fig. 25 Lavoro finito. Quintessenza Odontotecnica 2010;10:xx-xx 45