SCHEDA DI ISCRIZIONE

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Brigida Abate
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1 RISERVATO ENTE Domanda pervenuta il / / n. ANIMATORE SOCIALE Rif.PA 2015/2909-BO SCHEDA DI ISCRIZIONE Nome Cognome Data nascita Comune Nascita prov. Codice Fiscale Sesso M Nazionalità Cittadinanza F FOTO Residente in Via CAP Città prov. N. Telefonico Cell. (STAMPATELLO) se il domicilio attuale è diverso dalla residenza Via CAP Città Prov. Eventuali preferenze nell organizzazione del corso (è possibile barrare più opzioni): 1 incontro a settimana 2 incontri a settimana SOLO mattina SOLO pomeriggio In possesso della patente di guida: SI tipo NO Automunito: SI NO Titolo di Studio (barrare) 1. Nessun titolo 2. Licenza elementare 3. Licenza media 4. Diploma di scuola superiore di 2-3 anni che non consente l iscrizione all università 5. Diploma di scuola superiore di 4-5 che consente l iscrizione all università 6. Accademia di Belle Arti, Istituto Superiore Industrie Artistiche, Accademia di Arte Drammatica, 7. Diploma universitario o di scuola diretta fini speciali (vecchio ordinamento) 8. Laurea triennale (nuovo ordinamento) 9. Master post laurea triennale (o master di I livello) 10. Laurea di durata superiore ai tre anni 11. Master post laurea specialistica o post laurea vecchio ordinamento (o master di secondo livello) 12.Specializzazione post laurea (specialistica) 13. Dottorato di ricerca 14. Qualifica professionale di primo livello, eventualmente conseguita anche tramite apprendistato 15. Qualifica professionale di secondo livello, eventualmente conseguito anche tramite apprendistato 16. Certificato di Tecnico Superiore (Ifts) 17. Diploma di specializzazione 18. Abilitazione professionale 19. Patente di mestiere 20. Altro (specificare) Specifica di avere conseguito il seguente titolo di studio: presso in data/anno 1

Eventuali preferenze nell organizzazione del corso (è possibile barrare più opzioni): 1 incontro a settimana 2 incontri a settimana SOLO mattina SOLO pomeriggio In possesso della patente di guida: SI

2 Condizione Occupazionale 1. In cerca di prima occupazione 2. Occupato alle dipendenze (compreso chi ha un occupazione saltuaria/atipica e chi è in CIG) 3. Occupato autonomo 4. Disoccupato alla ricerca di nuova occupazione (o iscritto alle liste di mobilità) 5. Studente 6. Inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in servizio di leva o servizio civile, in altra condizione) 7. Altro (specificare): ESPERIENZE DI STUDIO/FORMAZIONE O DI LAVORO/VOLONTARIATO ATTINENTI L AREA PROFESSIONALE Erogazioni servizi socio sanitari : CONOSCENZE INFORMATICHE: NO SI Video scrittura Foglio di calcolo Posta elettronica Altro (specificare) CONOSCENZE LINGUISTICHE: LINGUA INGLESE Livello scolastico Livello intermedio Livello avanzato Altro (specificare) Se cittadino straniero, specifica di possedere : un permesso di soggiorno in regola con la normativa vigente se cittadino extra UE un attestazione di regolarità del soggiorno se cittadino UE Dichiara inoltre di essere informata/o, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.13 del D. Lgs n. 196 che i dati personali raccolti nel presente documento saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Firma del/la candidato/a 2

Inattivo diverso da studente (casalinga/o, ritirato/a dal lavoro, inabile al lavoro, in servizio di leva o servizio civile, in altra condizione) 7.

3 Eventuale Richiesta Crediti Formativi Compilare la seguente sezione solo in caso di richiesta di riconoscimento di crediti di frequenza (ovvero una decurtazione oraria rispetto al monte ore totale del corso). La concessione del credito è subordinata alla valutazione di titoli, anche ed eventualmente attraverso specifiche prove, che dimostrino il possesso di conoscenze e capacità inerenti la qualifica del corso. Io sottoscritto/a chiedo il riconoscimento dei crediti per: il/i i titolo/i conseguito/i : di cui allego fotocopia del certificato le esperienze professionali di cui allego attestazione del datore di lavoro (indicare solo in caso di esperienze significative e strettamente attinenti al profilo professionale): Per ciò che concerne il trattamento dei dati personali ci si atterrà alle disposizioni previste dal Decreto legislativo 30 Giugno 2003, n Dichiarazione rilasciata ai sensi dell art. 2 della Legge 4 Gennaio 1968 come modificato dall art. 3 comma 10 Legge 15 Maggio 1997 n. 12 Firma del/la candidato/a E NECESSARIO ALLEGARE AL MODULO DI ISCRIZIONE I SEGUENTI DOCUMENTI Fotocopia del Titolo di studio Una fotografia formato tessera Curriculum Vitae in cui si evinca l esperienza e/o formazione nel settore della qualifica Fotocopia fronte retro di documento di identità in corso di validità ( carta di identità o, in caso di cittadini extra-ue che non la possiedono, passaporto) Fotocopia del Codice Fiscale Eventuale dichiarazione dell azienda che dimostri esperienza nell area professionale di riferimento della qualifica Documentazione idonea in caso di richiesta di riconoscimento di crediti formativi Se cittadino straniero appartenente UE: copia conforme del titolo di studio con traduzione in lingua italiana(fatta da un traduttore ufficialmente autorizzato) e regolare carta di soggiorno Se cittadino straniero Extra UE: copia conforme del titolo di studio con traduzione in lingua italiana (fatta da un traduttore ufficialmente autorizzato) e Permesso di soggiorno valido secondo le normative vigenti ovvero richiesta di rinnovo! NOTA BENE La presente iscrizione non comporta l ammissione immediata al corso. In seguito alla ricezione della domanda il candidato verrà contattato da Irecoop per concordare l appuntamento del colloquio conoscitivo/informativo. 3

La concessione del credito è subordinata alla valutazione di titoli, anche ed eventualmente attraverso specifiche prove, che dimostrino il possesso di conoscenze e capacità inerenti la qualifica del

4 Esperienze di STUDIO/FORMAZIONE attinenti le unità di competenza del profilo/qualifica (dettagliare consultando l allegato 1) UC Unità di Competenza Sede Periodo Attestazione finale 1 Formulazione interventi di prevenzione primaria Oggetto formazione/studio 2 Animazione Sociale 3 Animazione Educativa 4 Animazione Ludica Culturale 4

Sede Periodo Attestazione finale 1 Formulazione interventi di prevenzione primaria

5 Esperienze di LAVORO VOLONTARIATO attinenti le unità di competenza del profilo/qualifica (dettagliare consultando l allegato 1) UC Unità di Competenza Sede Periodo Attività svolta 1 Formulazione interventi di prevenzione primaria 2 Animazione Sociale 3 Animazione Educativa 4 Animazione Ludica Culturale 5

Competenza Sede Periodo Attività svolta 1 Formulazione interventi di

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA (barrare) di essere a conoscenza e di possedere i requisiti previsti per l'ammissione: Assolvimento o adempimento dell obbligo scolastico Diploma di Scuola Media inferiore Possesso del seguente titolo di studio Se cittadino straniero: di possedere un permesso di soggiorno in regola con la normativa vigente se cittadino extra UE di possedere un attestazione di regolarità del soggiorno se cittadino UE Si impegna inoltre, a richiesta, a produrre i documenti comprovanti quanto dichiarato nella presente domanda di ammissione. Data Firma DICHIARA Ai sensi dell art. 13 del D. Lgs 30/06/2006 n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a ed espressamente acconsente che i dati personali raccolti possano essere comunicati e forniti agli Enti Pubblici erogatori di finanziamenti relativi ai corsi di formazione professionale e/o ad Enti e Società da questi delegati, a società ed enti interessate ad offrire opportunità di stage, di impiego o di collaborazione, nonché elaborati e trattati anche con strumenti informatici e utilizzati per la promozione di iniziative formative. Firma! NOTA BENE Allegare al momento della presentazione della domanda: - 1 fototessera - fotocopia fronte/retro di documento d identità in corso di validità - fotocopia del codice fiscale - dichiarazione sostitutiva (autocertificazione) titolo di studio (il presente modulo) solo per cittadini extra-comunitari: - fotocopia permesso di soggiorno in corso di validità; - fotocopia del titolo di studio (con traduzione ufficiale in italiano) solo per chi richiede l ammissione con credito: - copia del titolo conseguito e/o copia dei certificati di servizio e /o dichiarazioni 6

P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA (barrare) di essere a conoscenza e di possedere i requisiti previsti per l'ammissione: Assolvimento o adempimento dell obbligo scolastico Diploma di Scuola

7 ALLEGATO 1 7

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