COPERTURA DELLE RECESSIONI GENGIVALI DOPO INNESTO DI CONNETTIVO CON TECNICHE DI LEMBO BILAMINARE

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1 marzotti :00 Pagina 511 Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 511 Arnaldo Marzotti Maurizio Maggioni Paolo Cremona Simone Grandini* Liberi professionisti *Università degli Studi di Siena Cattedra di Endodonzia Clinica Professore supplente COPERTURA DELLE RECESSIONI GENGIVALI DOPO INNESTO DI CONNETTIVO CON TECNICHE DI LEMBO BILAMINARE TREATMENT OF GINGIVAL RECESSIONS AFTER CONNECTIVE TISSUE GRAFT WITH BILAMINAR FLAP TECHNIQUES RIASSUNTO PAROLE CHIAVE Scopo del lavoro. Lo scopo di questa indagine è verificare la predicibilità degli interventi a lembo, con innesto connettivale libero, per la ricopertura di recessioni radicolari. Materiali e metodi. Gli autori esaminano i risultati, a sei mesi dall intervento chirurgico, in un gruppo di 32 casi di recessione tissutale periradicolare, trattati con innesto connettivale al di sotto di un tunnel a tasca vestibolare o di un lembo bilaminare da spostare coronalmente. Risultati e conclusioni. Gli autori confermano la predicibilità degli esiti postchirurgici di tale tecnica, osservando come la ricopertura radicolare sia buona e così l estetica conseguente e la soddisfazione dei pazienti. Si chiedono, inoltre, se gli attacchi neoformati siano funzionalmente validi per garantire risultato nel tempo e osservano come, in ogni caso, ci sia un notevole recupero di gengiva propria rispetto alla situazione di partenza. Recessione gengivale, lembo bilaminare, innesto connettivale, esito in guarigione predicabile. ABSTRACT Aim of the work. The aim of this study is to assess the predictability of flap techniques with connective tissue graft for treating gingival recessions. Materials and methods. The authors analyse the results at 6 months after surgery in a group of 32 cases with periradicular tissue recession treated by connective tissue graft below a vestibular pocket tunnel or a bilaminar flap to be coronally positioned. Results and conclusions. The authors confirm the predictability of postsurgical results obtained by this technique, observing the eventful radicular covering, as well as the esthetic result and the patients satisfaction. They also wonder if the newly formed attachments are functionally acceptable for assuring a good result over time and they underline that, in any case,, there is a significant gingival recovery compared with the initial situation. KEY WORDS Gingival recession, bilaminar flap, connective tissue graft. 511

2 marzotti :00 Pagina 512 Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): INTRODUZIONE L impiego di tecniche di chirurgia parodontale resettiva incontra sempre minori consensi, anche se i meccanismi di guarigione sono prevedibili e stabili, proprio per l inestetismo che si viene a creare come conseguenza del rimodellamento dei tessuti duri e del riposizionamento apicale di quelli molli. L attività chirurgica, quindi, si rivolge prevalentemente a tecniche di rigenerazione tissutale, con cui risolvere atteggiamenti disfunzionali e problemi di natura estetica. Al di fuori di poche eccezioni, la paradontologia operativa resettiva non è più accettata. Diviene preminente la correzione di difetti estetici e, tra questi, la necessità di ricreare papille e di ricoprire scoperture radicolari impone atteggiamenti chirurgici particolari. L allungamento clinico della corona dei denti, i cui tessuti duri e molli hanno subito una recessione, deriva dall usura o dallo spostamento apicale, rispetto alla giunzione smaltocemento, dei tessuti stessi; in tutti questi casi, l osso vestibolare che ha subito la recessione è perso senza possibilità di recupero. Il fenotipo gengivale determina le modalità della recessione, nel senso che, se preesiste una banda di gengiva propria spessa e poco festonata, presumibilmente si realizza una recessione larga che mantiene una buona altezza di tessuto cheratinizzato residuo. Nel caso in cui il parodonto sia sottile e festonato, è facile che la recessione sia stretta e dolente alle sollecitazioni meccaniche e che sia andata perduta interamente la gengiva presistente. L eziopatogenesi delle scoperture radicolari è sempre la conseguenza di un processo flogistico acuto, con la caratteristica di riacutizzarsi in modo episodico, innestandosi su precedenti di natura meccanica o meno. Ne consegue una migrazione della mucosa orale a sostituire epitelio e connettivo distrutti, anche se il punto di partenza del processo è diverso a seconda della causa iniziale che la provoca; nelle recessioni di natura microbica, la distruzione inizia sempre dall epitelio sulculare; nelle lesioni di origine meccanica, la recessione inizia dai tessuti confinanti con la mucosa orale per migrare poi verso l interno. Riassorbimento tissutale da edentulia contigua alla scopertura, cause di natura pre e postortodonzia, spazzolamento scorretto dei denti, presenza di inserzioni mucose, traumatismo occlusale, oltre a episodi flogistici iniziali e concomitanti, sono le cause più frequenti delle recessioni. Va tenuto presente che o- gni mancanza grave di tessuto di sostegno, anche nella zona interprossimale, condiziona l inefficacia della chirurgia di riparazione; per la IV Classe della classificazione delle recensioni di Miller, non è prevedibile alcun risultato. Dal punto di vista funzionale, la recessione tissutale spesso è causa di ipersensibilità radicolare, con ostacolo conseguente alle manovre di rimozione della placca. Dal punto di vista estetico, invece, oltre all aspetto più lungo del dente, è spesso presente un alterazione di colore del cemento esposto. Il contrasto cromatico, poi, indotto dalla presenza di tessuto cheratinizzato intorno a denti vicino ai quali uno o più elementi sono circondati da mucosa non specializzata, spesso altera significativamente la qualità e- stetica della zona. La chirurgia parodontale dei tessuti molli che bisogna effettuare, quindi, si rivolge prevalentemente a necessità rigenerative, utilizzando tecniche che datano anni ottanta, anche se rivisitate e migliorate. Non c è nulla di nuovo nelle pubblicazioni di oggi più predicibile in termini di successo. Bisogna chiedersi il perché. Le ottimizzazioni delle tecniche, il disegno rivisitato dei lembi di a- pertura e di richiusura, l utilizzo di materiali di sutura ideali sono, probabilmente, la risposta al quesito di prima. Anche i tessuti selezionati per realizzare l innesto dovranno possedere caratteristiche cromatiche analoghe a quelle della gengiva di partenza. Gli innesti subepiteliali bilaminari rappresentano la tecnica che offre maggiori probabilità di successo nella ricopertura; a nostro avviso, i lembi liberi di gengiva e di tessuto alloplastico non garantiscono una predicibilità certa. Ancora, le tecniche bilaminari che prevedono interventi per la rigenerazione tissutale protetta da sistemi barriera sortiscono effetti non sempre analoghi ai precedenti, per cui si possono ritenere, sempre a nostro avviso, un inutile esibizione di preziosismo tecnicistico, per lo meno nelle recessioni di dimensioni inferiori ai 5 mm. L esito di guarigione di una qualunque delle numerose tecniche di ricopertura deve, in ogni caso, prevedere, in assenza di fenomeni flogistici residui, l esistenza di una valida banda di gengiva propria che copra la giunzione smalto-cemento, un sondaggio nei limiti, un riassetto istologico che replichi le condizioni di integrità. Gli interrogativi che ci si deve porre, a questo punto, riguardano la possibilità che la mucosa intorno alla recessione, in seguito all innesto connettivale, possa trasformarsi in tessuto privilegiato intorno alla scopertura e che, di conseguenza, le caratteristiche istologiche degli attacchi neoformati garantiscano l efficacia funzionale del sistema. In una pubblicazione di qualche anno fa, avevamo accertato, negli innesti alloplastici, che, istologicamente, l apparato di attacco che si riforma non è quasi mai connettivale, in sintonia con la bibliografia più accreditata; Harris (1) riporta conclusioni analoghe, anche se riferisce che le tecniche che impiegano membrane sembrano meno efficaci nell indurre ricopertura, per recessioni inferiori a 5 mm, soprattutto per la frequente esposizione della barriera. A questo proposito, è da verificare anche se l utilizzo di queste tecniche, che prevedono l interposizione della membrana tra le due fasi del lembo bilaminare, possa consentire la trasformazione della mucosa orale, intorno alla recessione, in gengiva propria, tenendo presente che Harris (2, 3) di recente ha messo in e- videnza come le tecniche che utilizzano sistemi barriera non inducano modificazioni della quantità di tessuto gengivale cheratinizzato rispetto alla situazione di partenza.

3 marzotti :00 Pagina 513 Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 513 MATERIALI E METODI Sono state trattate 32 recessioni gengivali di I e II Classe di Miller in 31 pazienti di età compresa fra 26 e 62 anni. Di questi, 23 sono donne, delle quali una aveva 62 anni, mentre le altre non superavano i 40. Tutti rispondevano a requisiti di selezione ben precisi: non fumatori; esenti da malattie intercorrenti; non malattie dismetaboliche; profondità della recessione superiore a 3 mm; assenza di parodontopatia interprossimale concomitante; dislocazione prevalente dei siti da operare nell arcata superiore; indice di placca molto basso. Ogni paziente ha continuato a mantenere le sue abitudini alimentari, lavorative e di spazzolamento dopo una motivazione e una seduta di igiene orale. In tutti i casi la zona da operare è stata levigata; è stata u- tilizzata clorexidina allo 0,2% per alcuni giorni prima e per 15 giorni dopo l intervento; è stata assunta a- moxicillina un ora e mezza prima dell intervento e per 7 giorni dopo alla dose di 50 mg/kg. Ogni recessione è stata misurata con sonda parodontale nelle due dimensioni sul piano frontale; il sondaggio è stato effettuato in sei punti, intorno al dente (fig.1). È stata misurata la banda di gengiva propria residua ed è stato attribuito ad ognuno dei casi un atteggiamento anatomico di appartenenza per quanto attiene al tipo di tessuto parodontale, segnalando nella cartella l esistenza di abitudini viziate, malposizioni dentali, frenuli, esistenza di restauri compositi e protesici di metallo o impianti. Lo studio dei casi trattati ha previsto la documentazione fotografica prima, dopo 15 giorni, dopo un mese, dopo 3 mesi e dopo 6 mesi; nessuna analisi statistica è stata e- seguita, ritenendo esiguo il numero di interventi e, comunque, più utile una completa documentazione fotografica, oltre a frequenti controlli clinici. TECNICHE CHIRURGICHE Tutti i casi sono stati eseguiti dallo stesso operatore ed è stata effettuata anestesia locale con vasocostrittore 1:80000 vestibolarmente e lingualmente, oltre che nella sede di prelievo. Tutte le superfici radicolari esposte sono state levigate con curette di Gracey. 4 casi sono stati innestati con tecnica a tunnel secondo Raetzke (4) solamente con una incisione soprasulculare a manicotto vestibolare (fig. 2). In tutti gli altri casi si è sollevato un lembo trapezoidale, a spessore parziale, con una incisione intrasulculare che continua a sezionare le papille mesiale e distale dei denti vicini, risparmiando, di queste, una porzione coronale a- naloga alla misura della recessione, rispetto alla giunzione smaltocemento (fig. 3). Le parti residue delle papille sono state disepitelizzate. Due incisioni verticali, divergenti tra loro, sono state eseguite, a partire dalle zone più mesiali e distali dei denti contigui (fig. 4). I Fig. 1. Fig. 2. Fig. 3. Fig

4 marzotti :00 Pagina 514 Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 514 prelievi sono stati eseguiti dopo a- ver sondato lo spessore del tessuto palatino, in zone posteriori, realizzando una finestra a 3 lati, da poter richiudere perfettamente (figg.5, 6 e 7). Lo spessore del connettivo prelevato, liberato dal tessuto adiposo, è risultato, mediamente, di 2-3 mm; in ogni caso, il tessuto è stato lasciato in fisiologica per 10 minuti, perché si potesse compiere una contrazione volumetrica primaria. Negli innesti a tunnel (5, 6), il prelievo, trazionato da un filo di sutura riassorbibile 5/0, dopo essere stato intascato con cautela, viene posizionato in modo corretto e suturato con punto a materassaio e fionda vestibolare (figg. 8 e 9). La manovra di adattamento del lembo libero richiede alcuni minuti, ma, una volta posizionato, l innesto è stabile e si lascia suturare con facilità. Il prelievo nella tecnica del lembo a ritenzione del periostio (7, 8) viene suturato con filo 5/0 riassorbibile sintetico a punti staccati; la posizione che assume è esuberante rispetto alla ricopertura necessaria e oltrepassa sempre la giunzione smalto-cemento coronalmente. La dissenzione apicale del lembo con forbici libera lo stesso dal periostio, rendendolo trazionabile coronalmente a ricoprire la zona innestata. Punti staccati di seta 4/0 assicurano stabilità al tessuto spostato coronale (figg. 10, 11 e 12). Nessun condizionamento radicolare è stato eseguito e nessun materiale barriera è stato impiegato. In tutti i casi, è stato posizionato vestibolarmente impacco chirurgico Fig. 5. Fig. 6. Fig. 7. Fig. 8. Fig

5 marzotti :00 Pagina 517 Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 517 Fig. 10. Fig. 11. Fig. 12. e non è stato applicato ghiaccio, con l intento di non diminuire l apporto ematico iniziale al prelievo connettivale. PERIODO POSTCHIRURGICO Controlli sono stati effettuati per i 15 giorni successivi all intervento, per verificare la placca, la stabilità dell impacco, l edema e il dolore. Le suture sono state rimosse dopo 2 settimane; le ferite sono state deterse con acqua ossigenata 10 vol. ed è stato ripristinato lo spazzolamento della zona operata. Nessun paziente ha lamentato dolore né sanguinamento nella zona di prelievo (9). Le visite di controllo sono state programmate settimanalmente per un mese, poi, o- gni 2 settimane per i primi 3 mesi successivi. Un richiamo è stato fatto al sesto mese. Documentazione fotografica è stata effettuata ad ogni controllo, per seguire, anche visivamente, l evoluzione del meccanismo di guarigione postchirurgica. Nella cartella paradontale sono stati annotati gli aumenti di tessuto cheratinizzato, l aspetto esteriore della zona, il suo colore, i valori del sondaggio effettuati dopo 3 mesi dall intervento. RISULTATI Nella fase preoperatoria sono stati raccolti i dati attinenti al sito dentale delle recessioni, all ampiezza della scopertura, alla quantità di gengiva cheratinizzata e al sondaggio iniziale. In tutti i casi il sito dentale da operare è riferito al mascellare, l ampiezza delle recessioni non è mai inferiore a 3,5 mm, la quantità di gengiva propria non supera 0,6 mm e il sondaggio iniziale non va oltre 2,8 mm. In 28 casi, la ricopertura è stata totale, con piena soddisfazione dei pazienti (figg. 13, 14, 15, 16 e 17); in 2 casi, per recessioni iniziali superiori a 6 mm, la recessione residua è stata di 1 mm (figg. 18 e 19); in altri 2 pazienti, portatori di corona metallo-ceramica sul dente interessato e con recessione iniziale superiore a 4 mm, è residuata una scopertura, dopo 6 mesi di circa 1 mm. È interessante notare che tutti i casi in cui si è riscontrata recessione residua sono stati trattati con la tecnica dell innesto sotto il tunnel vestibolare. La quantità di gengiva propria, a 6 mesi, è risultata significativamente aumentata (10) rispetto alla misurazione di partenza e, nel caso in cui la copertura non è risultata completa, tale aumento sussiste in proporzioni analoghe (da 1,8 a 4,2 mm). Il sondaggio iniziale della scopertura è sempre stato nella norma, tranne in quei casi in cui, per la totale assenza di gengiva propria in fase di pretrattamento, si poteva presupporre di sondare una pseudotasca della mucosa non specializzata che contornava la recessione, in cui, ovviamente, manca ogni forma di attacco efficace. La fase postchirurgica della tecnica a tunnel, dopo un mese, mette in evidenza un aspetto clinico molto buono, con tessuti ordinati e ma- 517

6 marzotti :01 Pagina 518 Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 518 Fig. 13. Fig. 14. Fig. 15. Fig. 16. Fig. 17. Fig. 18. Fig. 19. Fig

7 marzotti :01 Pagina 519 Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 519 turi, mentre, dopo chirurgia con lembo riposizionato coronale, i tessuti, per i primi 3 mesi, appaiono spesso esuberanti e meno maturi. Il sondaggio a 6 mesi è stato sempre nella norma. L estetica dei siti è risultata, in ogni caso, ottimale, senza discromie rispetto ai tessuti vicini e senza nessuna tendenza clinica alla recidiva della scopertura. Anche dopo un lungo periodo di maturazione postchirurgica dei lembi spostati coronali, le incisioni verticali si intravedono e rappresentano un in estetismo considerevole (fig. 20). Per eliminare le incisioni di scarico e il conseguente deficit estetico si deve pensare di estendere l incisione primaria a più denti contigui, per poter poi trazionare coronalmente il lembo sopra l innesto. DISCUSSIONI E CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE Appare evidente la totale prevedibilità della chirurgia che utilizza il lembo a spessore parziale rispetto a quella che prevede la preparazione di un tunnel; la soddisfazione dei pazienti deriva dai risultati, oltre che dalla mancanza di dolore postopeatorio e di complicanze. Nel caso preesista un restauro protesico, come in uno dei casi trattati, il risultato finale risente, probabilmente, dell azione di corpo e- straneo indotta dal bordo del manufatto. Il sondaggio, dopo maturazione dei lembi, contenuto nei limiti di norma, fa presupporre la neoformazione postchirurgica di sistemi di attacco connettivale. A parte la correzione delle manovre di errato spazzolamento e la lucidatura dei restauri compositi, non si è provveduto ad eliminare altre implicazioni possibili di interesse radicolare, per cui rimane da verificare la tenuta, nel tempo, degli effetti postchirurgici a carico dei denti trattati. L aumento del tessuto cheratinizzato, conseguente all innesto connettivale, fa ben sperare in questo senso. BIBLIOGRAFIA 1) Harris RJ. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining root coverage. J Periodontol 1992 May;63(5): ) Harris RJ. The connective tissue with partial thickness double pedicle graft: the results of 100 consecutively-treated defects. J Periodontol 1994 May;65(5): ) Harris RJ. A comparison of two techniques for obtaining a connective tissue graft from the palate. Int J Periodontics Restorative Dent 1997 Jun;17(3): ) Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the "envelope" technique. J Periodontol 1985 Jul;56(7): ) Harris RJ. A comparative study of root coverage obtained with guided tissue regeneration utilizing a bioabsorbable membrane versus the connective tissue with partial-thickness double pedicle graft. J Periodontol 1997 Aug;68(8): ) Harris RJ. A comparison of 2 root coverage techniques: guided tissue regeneration with a bioabsorbable matrix style membrane versus a connective tissue graft combined with a coronally positioned pedicle graft without vertical incisions. results of a series of consecutive cases. J Periodontol 1998 Dec;69(12): ) Nelson SW. The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. J Periodontol 1987 Feb;58(2): ) Miller PD Jr. Root coverage using the free soft tissue autograft following citric acid application. III. A successful and predictable procedure in areas of deep-wide recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5(2): ) Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol 1985 Dec;56(12): ) Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5(2):8-13.