Chirurgia plastica parodontale

Transcript

1 Chirurgia plastica parodontale opzioni terapeutiche nel trattamento estetico delle recessioni gengivali Autori_R. Abundo*, G. Corrente*, Italia *Adjunct Professor - Department of Periodontics - University of Pennsylvania, Philadelphia (USA) Libero Professionista, Torino _Le recessioni gengivali, patologiche esposizioni radicolari con migrazione apicale del tessuto marginale (Fig. 1), sono largamente diffuse. Esse costituiscono un problema in termini di durata degli elementi dentari otre che estetici e, talora, di ipersensibilità dentale. Numerose tecniche sono state a oggi proposte per il trattamento chirurgico di tale condizione clinica, gran parte di esse con ormai confermata predicibilità di successo sulla base della letteratura scientifica 1-5. La rigenerazione del tessuto connettivo è completa nelle recessioni inquadrabili nella prima e seconda classe secondo Miller 6, condizione in cui è ancora presente l integrità del tessuto osseo e gengivale nelle aree interprossimali in corrispondenza dei denti da trattare. Condizioni in cui altresì tale supporto interprossimale non risulti più integro, potranno essere ricoperte solo parzialmente (classe terza secondo Miller) o saranno prive di qualunque possibilità di ricopertura (classe quarta secondo Miller). _Web Article Questo articolo è presente sul sito Fig. 1 Fig. 1_Recessione gengivale. 15

2 Fig. 2_Recessione gengivale a carico di un canino superiore di sinistra: si osservi una banda residua di 3 mm di tessuto cheratinizzato. Fig. 3_Lembo posizionato coronalmente con incisioni verticali di rilascio per trattare la recessione in Fig. 2. Fig. 4_Risultato a sei mesi del caso in Figg. 2, 3. Fig. 5_Recessioni gengivali multiple contigue dall incisivo centrale al secondo premolare superiore di sinistra: si osservi la presenza di un adeguata banda di tessuto cheratinizzato residuo. Fig. 6_Trattamento del caso in Fig. 5 mediante lembo posizionato coronalmente senza incisioni di rilascio. Fig. 7_Risultato a sei mesi del caso in Figg. 5,6: si osservi la completa ricopertura radicolare ottenuta. Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 2 Scopo del presente lavoro è fornire sinteticamente dei criteri guida nella selezione della tecnica chirurgica finalizzata alla ricopertura radicolare, illustrando per mezzo di casi clinici le differenti opzioni terapeutiche oggi a disposizione dell odontoiatra nella pratica quotidiana 7. Fig. 3 Fig. 4 Laddove sussistano i requisiti di sufficiente quantità di tessuto cheratinizzato residuo apicalmente alla recessione da trattare (3 mm), saranno sempre da prediligere tecniche di posizionamento coronale del lembo 8, tanto nel trattamento di recessioni singole quanto in quello di recessioni multiple. Nello stesso modo sarebbero utilizzabili tecniche di posizionamento laterale del lembo 9 qualora, pur in assenza di tessuto cheratinizzato apicalmente alla recessione, vi fosse un adeguata quantità di gengiva aderente in sede immediatamente mesiale o distale rispetto al dente da trattare: tale quantità peraltro dovrebbe prevedere una dimensione mesio-distale pari a circa tre volte l ampiezza mesio-distale della recessione da trattare e una disponibilità verticale di tessuto cheratinizzato in corrispondenza del sito donatore pari ad almeno 6 mm (3 mm da lasciare a protezione del dente in corrispondenza di tale area donatrice più 3 mm da portare a ricopertura della radice patologicamente esposta). È evidente come tale criterio sia dunque così restrittivo da rendere questa tecnica raramente applicabile nella pratica clinica quotidiana. Nelle procedure di lembo posizionato coronalmente, la mobilizzazione avverrà attraverso una dissezione del lembo stesso, in direzione corono-apicale, a spessore parziale nell ambito delle papille, a spessore totale fino a superare appena la linea mucogengivale, quindi di nuovo a spessore parziale nella compagine superficiale della mucosa alveolare. La passività dei tessuti da riposizionare ottenuta mediante le suddette manovre rappresentano la chiave del successo delle tecniche in questione. La tecnica con incisioni verticali di rilascio 8 verrà preferita per il trattamento di recessioni singole (Figg. 2-4), quella senza incisioni di rilascio 10 si prediligerà per recessioni multiple contigue. 16

3 Fig. 8 Fig. 9 In questi ultimi casi verrà identificato in primis il centro di rotazione del lembo che in generale coinciderà con il canino ogniqualvolta il dente in questione risulti da trattare (Figg. 5-7); qualora le recessioni coinvolgano il settore frontale superiore, la papilla interincisiva verrà preferibilmente elevata a tunnel ma non convenzionalmente incisa e scollata (Figg. 8-10). Tale scelta di privilegiare le tecniche in cui il tessuto cheratinizzato residuo venga posizionato a livello della linea amelo-cementizia rispetto alle Fig. 10 Fig. 11 tecniche di innesto, risulta legata alla generale tendenza della chirurgia che l orienta verso la selezione di tecniche a ridotta invasività. Le tecniche di innesto di tessuto connettivo prevedono infatti a oggi la necessità di ricorrere a un secondo sito chirurgico per il prelievo del tessuto stesso, esponendo dunque il paziente a una duplice possibilità di effetti collaterali e discomfort, eventi avversi largamente più frequenti nella sede palatina donatrice rispetto a quella ricevente in cui siano presenti le recessioni. Fig. 8_Recessioni gengivali a carico degli incisivi centrali e dell incisivo laterale superiore di sinistra: si osservi l ampia banda di tessuto cheratinizzato residuo. Fig. 9_Lembo posizionato coronalmente per trattare le recessioni in Fig. 8: si osservi come la papilla interincisiva non sia stata convenzionalmente incisa e scollata, ma elevata mediante procedura di tunnelizzazione. Fig. 10_Risultato a sei mesi del caso in Figg. 8,9: si osservi la completa ricopertura radicolare ottenuta. Fig. 11_Recessione gengivale a carico del canino inferiore di sinistra: si osservi l assenza di tessuto cheratinizzato apicalmente alla recessione. Fig. 12_Prelievo di tessuto connettivo Fig. 13_Il prelievo di tessuto connettivo in Fig.13 innestato a busta per trattare la recessione in Fig.11. Fig. 14_Risultato a sei mesi del trattamento in Figg : si osservino la completa ricopertura radicolare ottenuta e l ampia band di tessuto cheratinizzato. Fig. 12 Fig. 13 Fig

4 Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Fig. 15_Recessioni gengivali a carico del canino e dei premolari inferiori di sinistra: si osservi la pressochè totale assenza di tessuto cheratinizzato residuo. Fig. 16_Prelievo di tessuto connettivo Fig. 17_Il prelievo in Fig. 16 è stato innestato e rivascolarizzato mediante lembo posizionato coronalmente. Fig. 18_Risultato a sei mesi del caso in Figg.15-17: si osservi la pressoché completa ricopertura radicolare ottenuta. Fig. 19_Recessione gengivale a carico dell incisivo centrale inferiore di destra: si osservi l assenza di tessuto cheratinizzato apicalmente alla recessione. Tuttavia ogniqualvolta il tessuto cheratinizzato residuo non sia sufficiente per ampiezza e spessore, la scelta ricadrà sull utilizzo di tali tecniche di innesto. Qualora infatti non si disponga di tessuto cheratinizzato in misura di 3 mm o, per altri motivi (in primo luogo in vista di interventi restaurativi in prossimità del margine gengivale), si ritenga opportuno ispessire il tessuto marginale, si ricorrerà a innesti di tessuto connettivo con tecnica bilaminare 11. Il prelievo connettivale verrà dunque ospitato tra uno strato profondo e uno Fig. 20_Prelievo di tessuto connettivo Fig. 21_Il prelievo in Fig. 20 è stato posizionato a ricopertura della recessione in Figg. 19. Fig. 22_Un lembo posizionato lateralmente è stato utilizzato per rivascolarizzare l innesto in Figg. 20,21. Fig. 23_Risultato a sei mesi del caso in Fig : si osservi la pressoché completa ricopertura radicolare, compatibilmente con la condizione di classe terza secondo Miller. Fig. 20 Fig. 21 Fig. 22 Fig

5 Fig. 24_Recessione gengivale a carico del primo premolare inferiore di sinistra: si osservi la minima quantità di tessuto cheratinizzato residuo e le ben rappresentate papille mesiale e distale. Fig. 25_Prelievo di tessuto connettivo Fig. 25 Fig. 24 superficiale, ottenendo una duplice fronte di rivascolarizzazione che consentirà le migliori condizioni di sopravvivenza del tessuto innestato. Fondamentale sarà il contatto fra la superficie dell innesto e tale duplice fronte vascolare. Ogniqualvolta sia possibile avere un buon rapporto tra la superficie, per così dire, avascolare dell innesto (ovvero la porzione che riposa sulla radice resta esposta nel cavo orale profondamente e superficialmente) e la superficie vascolarizzata (ovvero racchiusa all interno dei tessuti superficiali del sito ricevente), sarà possibile utilizzare tecniche a busta 12,13 (Figg.11-14) (o a tunnel 14 quando si tratti di terapia di recessioni multiple contigue). Quando tuttavia tale rapporto - descritto in letteratura come variabile a seconda dei differenti autori, ma consigliabile, alla luce della nostra personale esperienza, nella misura di 1:5 - risulti inadeguato, si renderà opportuno rivascolarizzare (cioè ricoprire totalmente un prelievo di dimensioni ridotte o destinato a ricoprire un ampia area di recessione) l innesto mediante un lembo posizionato coronalmente 15 (Figg ) o lateralmente 16 (Figg ) o ancora mediante un lembo a doppia papilla 17 (Figg ). Attenendosi a questa semplice modalità di selezione, qui sinteticamente descritta, dell opportuna tecnica chirurgica finalizzata alla ricopertura radicolare, sarà possibile con elevata predicibilità trattare con successo estetico le recessioni gengivali. Fig. 26_Le papille delimitanti la recessione in Fig. 24 vengono incise al fine di rivascolarizzare l innesto in Fig. 25. Fig. 27_Le papille incise in Fig. 26 vengono ribattute a rivascolarizzare l innesto in Fig. 25. Fig. 28_Il lembo a doppia papilla suturato a rivascolarizzare l innesto. Fig. 29_Risultato a sei mesi del caso in Figg : si osservi la pressoché completa ricopertura radicolare e l ampia banda di tessuto cheratinizzato. Fig. 26 Fig. 27 Fig. 28 Fig

6 _bibliografia 1. Roccuzzo M, Bunino M, Needleman I, Sanz M. Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:178-94; discussion Oates TW, Robinson M, Gunsolley JC. Surgical therapies for the treatment of gingival recession. A systematic review. Ann Periodontol Dec;8(1): Clauser C, Nieri M, Franceschi D, Pagliaro U, Pini-Prato G. Evidence-based mucogingival therapy. Part 2: Ordinary and individual patient data meta-analyses of surgical treatment of recession using complete root coverage as the outcome variable. J Periodontol May;74(5): Chambrone L, Sukekava F, Araújo MG, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Root coverage procedures for the treatment of localised recession-type defects. Cochrane Database Syst Rev Apr 15;(2):CD Chambrone L, Sukekava F, Araújo MG, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Root-coverage procedures for the treatment of localized recession-type defects: a Cochrane systematic review. J Periodontol Apr;81(4): Miller PD jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985; 5: Abundo R & Corrente G. Chirurgia plastica parodontale. Trattamento estetico delle recessioni gengivali. ACME edizioni Allen E. & Miller PD. Coronal positioning of existing gingiva: Short-term result in the treatment of shallow marginal tissue recession. J. Periodontol.1989; 60: Zucchelli G., Cesari C., Amore C., Montebugnoli L., de Sanctis M. Laterally moved, coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects. J. Periodontol. 2004; 75: Zucchelli G & De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J. Periodontol. 2000; 71: Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J. Periodontol. 1985;56: Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the envelope technique. J. Periodontol. 1985;56: Abundo R, Corrente G, des Ambrois AB, Perelli M, Savio L. A connective tissue graft envelope technique for the treatment of single gingival recessions: a 1-year study. Int J Periodontics Restorative Dent Dec;29(6): Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I. Rationale and technique. Int. J. Periodontics Restorative Dent. 1994;14: Zucchelli G., Amore C., Sforza N.M., Montebugnoli L., de Sanctis M. Bilaminar techniques for the treatment of recession-type defects. A comparative clinical study. J. Clin. Periodontol. 2003; 30: Harris RJ, Miller LH, Harris CR, Miller RJ. A comparison of three techniques to obtain root coverage on mandibular incisors. J. Periodontol. 2005; 76: Jarris RJ. The connective tissue with partial thickness double pedicle graft: the results of 100 consecutivelytreated defects. J. Periodontol. 1994;65: ordini & Tueor Servizi srl Corso Sebastopoli, Torino &info Tel.: Fax: libri con cofanetto ::.. CHIRURGIA PLASTICA PARODONTALE Trattamento estetico delle recessioni gengivali Volume 1 Chirurgia plastica parodontale - Cenni di anatomia del parodonto - Recessioni gengivali - Indicazioni al trattamento, valutazioni Preoperatorie e selezione della tecnica chirurgica - Processi di guarigione della ferita chirurgica - Generalità di chirurgia plastica parodontale - Tecniche chirurgiche - Regime post operatorio e mantenimento - Gestione delle complicanze Volume 2 Appendici - Applicazione di biomateriali e biotecnologie in chirurgia plastica parodontale - Sinergie tra chirurgia plastica parodontale e odontoiatria restaurativa - Applicazioni della chirurgia plastica parodontale in rigenerazione parodontale e implantologia - Indice analitico - Riferimenti merceologici R. ABUNDO, G. CORRENTE 298,00 euro