Le recessioni, ovvero la migrazione apicale alla giunzione amelocementizia

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1 P corso ecm a distanza: modulo didattico 4 - diagnosi e trattamento delle malattie parodontali Chirurgia mucogengivale parodontale Massimo Di Stefano Andrea Rodolfi Università degli Studi di Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Servizio di Odontostomatologia, Milano Le recessioni, ovvero la migrazione apicale alla giunzione amelocementizia del margine gengivale (AAP 1996), sono comuni nella popolazione 1-4. Si definisce recessione gengivale uno spostamento apicale del margine gengivale rispetto alla sua posizione fisiologica, ossia 1-2 mm coronale alla giunzione amelocementizia (Cemento Enamel Junction, CEJ), con esposizione patologica della superficie radicolare (Figure 1 e 2). Le recessioni sono spesso localizzate nella superficie buccale di pazienti con alto standard igienico 3,4, possono essere associate ad aumento della sensibilità 5, lesioni cervicali non cariose 6, carie radicolari e tendono a peggiorare nel tempo 7. L identificazione della giunzione smalto-cemento risulta di fondamentale importanza per la diagnosi e il trattamento delle recessioni. La sua precisa identificazione consente di stabilire diagnosi differenziale con l eruzione passiva ritardata o alterata, condizioni che rappresentano il mancato accorciamento in senso apicale del tessuto gengivale marginale al momento del raggiungimento del contatto del dente antagonista. Questo processo può richiedere diversi anni per il suo completamento; nella fase di crescita dentale prende il nome di eruzione passiva ritardata. Nel caso in cui qualche elemento dentario non termini questa fase, l eruzione passiva diventa alterata 8. La determinazione della giunzione amelocementizia è di fondamentale importanza nella fase di trattamento chirurgico, consentendo di predeterminare la ricopertura radicolare 9,10. Il recente Consensus report del decimo Workshop Europeo di Pa La figura mostra una recessione gengivale di un elemento dell arcata mascellare. Si noti la migrazione apicale del tessuto gengivale e la presenza di un iniziale perdita di sostanza dentale dovuta a fenomeni abrasivi. 2. Rappresentazione schematica delle recessioni gengivali. Si noti come la perdita di attacco complessiva sia data dalla somma dell entità della recessione gengivale (se presente) e della profondità di sondaggio. rodontologia ha sottolineato come le indicazioni all incremento di tessuto marginale dentale e/o implantare siano mutate significativamente 11. Il passato ha visto i clinici impegnarsi nell aumento in altezza e spessore di gengiva cheratinizzata con l intento di stabilizzare il livello del margine gengivale Con il passare del tempo, l attenzione si è via via focalizzata al raggiungimento della ricopertura radicolare e sull estetica. Una superficie radicolare non adeguatamente coperta può essere associata a sensibilità e a lesioni cervicali non cariose che, a loro volta, possono dare adito a lesioni Riassunto La recessione del tessuto gengivale può causare una compromissione a livello estetico e un incremento dell ipersensibilità dentinale, ponendo inoltre le basi per un incremento del rischio di carie radicolare. L eziologia delle recessioni è estremamente varia e comprende fattori correlati alle abitudini del soggetto. Diverse tecniche sono state proposte nel tempo al fine di condurre a una completa e stabile ricopertura delle recessioni gengivali. Queste tecniche possono comportare l avanzamento coronale di un lembo appositamente allestito con il posizionamento o meno di un innesto di tessuto connettivo autologo prelevato dal palato. La stabilità a lungo termine dei risultati di questo tipo di intervento dipende, oltre che dalla tecnica utilizzata, anche dalle abitudini e dal grado di adesione del paziente al piano di mantenimento. Summary Periodontal mucogingival surgery: rationale and techniques Gingival tissue recession could cause an esthetic damage and the occurrence of dentin hypersensitivity, also increasing the risk of radicular caries. The etiopathogenesis of gingival recessions is extremely variable, and implies a correlation to patient s lifestyle. A number of surgical techniques were proposed in order to obtain a full coverage of gingival recessions. These techniques could imply the coronal repositioning of an appropriately designed flap, with or without the positioning of a free connective tissue graft from the palate. Long-term stability of the clinical results obtained depends on the used technique and on the adherence of the patient to the maintainence plan. z PAROLE CHIAVE: recessione gengivale, chirurgia mucogengivale, chirurgia plastica parodontale, innesto connettivale, lembo bilaminare z KEY WORDS: gingival recession, mucogingival surgery, periodontal plastic surgery, connective tissue graft, bilaminar flap 30

2 cariose anche secondarie alle ricostruzioni in composito di quinta classe. Ottenere la ricopertura radicolare rappresenta oggi la via più vicina all agognata restitutio ad integrum. I soggetti colpiti da recessione possono avere una coscienza del loro problema che varia dalla paura infondata di perdere i denti a una mancata accettazione del proprio sorriso menomato dall allungamento degli stessi. Il clinico dovrà essere innanzitutto in grado di comprendere le aspettative del paziente, integrarle con la valutazione professionale della prognosi e intervenire sui fattori predisponenti. L intervento del clinico dovrà comprendere la rassicurazione, la correzione di errate manovre igieniche traumatiche, la modifica dei fattori di rischio, il controllo della sensibilità radicolare e il trattamento chirurgico della recessione. Nel workshop è stato evidenziato come la gestione ottimale debba comprendere cambiamenti nelle manovre di igiene orale in modo da assicurare un ottimale rimozione del biofilm senza abbinare a esso inopportune erosioni chimiche e abrasioni meccaniche nei confronti della superficie radicolare e dello smalto cervicale. È stato inoltre sottolineato come la decisione di estendere i margini cervicali di una otturazione sia da mettere in discussione, alla luce della possibilità di ricoprire la recessione predicibilmente. Tra i diversi fattori di rischio allo sviluppo di recessioni radicolari è stato commentato anche il trattamento ortodontico. L associazione Americana di Ortodonzia nel 2006 ha riconosciuto la malocclusione come un fattore predisponente alle malattie parodontali ; è stata infatti dimostrata una maggior frequenza di recessioni nei pazienti trattati con ortodonzia (OR = 4,48) 15. Anche i tessuti molli attorno agli impianti godono di attenzione crescente. È dato di fatto di come il successo a lungo termine passi dalla salute del sigillo mucoso perimplantare. A esso vengono richieste doti di stabilità nei settori posteriori (e anteriori in caso di edentulismi totali avanzati) e di estetica nei settori anteriori dove fattori come la presenza di papille di adeguata grandezza e forma, la festonatura dei profili gengivali, la mimesi della protuberanze radicolari, l assenza di disaccoppiamenti cromatici cicatriziali sono sempre più raggiungibili dal clinico attento alla gestione dei tessuti molli. 1. Eziologia e patogenesi delle recessioni La causa principale delle recessioni (Tabella 1) consiste nell errata tecnica di spazzolamento o nell utilizzo di uno spazzolino troppo duro 16. Altra causa è l applicazione di forze ortodontiche non controllate 17. Non disponiamo tuttavia di un evidenza scientifica definitiva 18. Fattori anatomici quali il biotipo tissutale sottile, la fenestrazione, la deiscenza ossea, la forma o la posizione aberrante dell elemento dentario in arcata rappresentano fattori favorenti l insorgenza (Tabella 2). TABELLA 1 - EZIOLOGIA DELLE RECESSIONI (ZUCCHELLI, 2012) Traumatiche Batteriche Virali Miste Trauma da spazzolamento Marginali Herpes simplex virus Trauma da filo interdentale Trauma da piercing Trauma ortodontico Trauma da occlusione Trauma da preparazione protesica Apicali TABELLA 2 - FATTORI PREDISPONENTI ALLE RECESSIONI GENGIVALI (ZUCCHELLI, 2012) Biotipo sottile Prominenze radicolari Malposizioni dentarie Frenulo che si inserisce sul margine gengivale Fattori iatrogeni: manufatti protesici debordanti, bande e fili ortodontici, otturazioni di 5ª classe in composito, perforazioni endodontiche Nella dentizione in via di sviluppo è altresì possibile il reperimento di recessioni nel quinto sestante. Esse non vanno trattate immediatamente: sono infatti frequenti le remissioni spontanee, senza necessità di alcun intervento nel tempo 19. L applicazione di forze non controllate attraverso il filo interdentale può essere altresì una causa di lesioni traumatiche dette cleft, che Stillmann attribuì erroneamente al trauma occlusale (Figura 3). Le cleft si dividono in rosse, quando conservano tessuto connettivo al fondo della lesione, e bianche, quando sono composte da una lesione a tutto spessore, lasciando intravedere la superficie dentale. Le cleft sono altresì suddivise in complete, quando la loro estensione raggiunge la linea mucogengivale, e incomplete quando sono da essa confinate. Comunemente le cleft sono considerate lesioni precoci che, se non adeguatamente diagnosticate e trattate, vanno incontro invariabilmente all ampliamento della lesione portando alla formazione di una recessione gengivale. Nel caso di cleft rosse, 3. Esempio di lesione cleft rossa il ripristino di adeguate abitudini di igiene orale domiciliare è le causata da manovre di igiene ora- inadeguate. 31

3 P corso ecm a distanza: modulo didattico 4 - diagnosi e trattamento delle malattie parodontali sufficiente per condurre a una guarigione completa nel giro di pochi giorni. Nel caso di cleft bianche, la lesione risulta molto più complessa da trattare con successo. Il trauma da piercing (labiale o linguale) assume una morfologia simile a quella delle cleft, posizionato in corrispondenza del punto di contatto traumatico del piercing con la gengiva marginale. Tali lesioni possono assumere dimensioni significativamente importanti, conducendo a recessioni tessutali di elevata entità, spesso complesse da trattare. La rimozione del piercing conduce certamente ad arrestare la progressione della lesione stessa, ma talvolta non è sufficiente a portare a una guarigione spontanea. La terapia ortodontica e specialmente lo spostamento ortodontico dei denti in posizione vestibolare possono provocare la fuoriuscita dell elemento dentale dall alveolo, creando così un locus minoris resistentiae per la formazione di recessioni gengivali 8. Va considerato che il trauma occlusale, inteso come alterazione del normale carico occlusale da precontatti o parafunzioni, non è un fattore causale di recessioni gengivali. Si può parlare invece di recessione gengivale da occlusione traumatica nel caso di un morso profondo in cui il margine incisale traumatizzi direttamente la gengiva marginale degli elementi incisivi inferiori. Anche in questa situazione, la rimozione del fattore traumatico non è in grado di condurre a una restitutio ad integrum dei tessuti traumatizzati, ma può essere sufficiente ad arrestare la progressione della recessione. Un altro importante fattore che può influire nello sviluppo di recessioni gengivali è quello iatrogeno. Una preparazione protesica che non rispetti l andamento festonato della linea amelocementizia, andando a minare le fibre connettivali interprossimali, può provocare una recessione vestibolare per rimodellamento compensatorio nel caso di biotipi sottili. Nel caso di biotipi spessi, si potrà generare una tasca. Anche il posizionamento di manufatti protesici incongrui agisce da fattore predisponente alla comparsa di recessioni gengivali, per l impossibilità di mantenere un igiene adeguata a causa della presenza di margini debordanti, che contribuiscono anche direttamente inducendo una irritazione nei confronti dei tessuti gengivali. La presenza di margini debordanti comporta l accumulo di placca e tartaro con le conseguenze note sia a livello dei tessuti gengivali che dentali. Le recessioni a eziologia batterica sono provocate da un accumulo di placca e tartaro. Sono caratterizzate da presenza di sanguinamento al sondaggio (Bleeding on Probing, BOP+), sono spesso accompagnate dalla presenza di perdita di attacco circumferenziale e possono essere associate a malattia parodontale. In questi casi è necessario eseguire una adeguata terapia causale volta ad eliminare la malattia parodontale prima di procedere alla eventuale terapia chirurgica di ricopertura radicolare. Nei casi in cui risulti necessario, si procede alla rimozione di tutti i fattori irritativi locali e alla rimozione dei restauri debordanti attraverso il rifacimento dei dispositivi protesici coinvolti o dei restauri conservativi. Nella patogenesi delle recessioni va ricordato anche il virus herpes simplex, causa di lesioni bollose del tessuto cheratinizzato che evolvono in ulcere. Queste ultime vanno poste in diagnosi differenziale con le lesioni traumatiche. Le lesioni ascrivibili a infezioni di natura virale, a differenza delle lesioni traumatiche, non sono dolenti alla palpazione. Fondamentale in questo caso è sospendere qualsiasi manovra di spazzolamento, che porterebbe in caso di vicinanza del margine gengivale, alla formazione di una recessione. Il trattamento in questo caso richiede l eliminazione del fattore causale scatenante (il virus) attraverso adeguati trattamenti farmacologici, che possono essere scelti anche di concerto con lo specialista in patologia orale; solo successivamente è possibile valutare la possibilità di procedere con il trattamento chirurgico per il ripristino delle condizioni iniziali. La patogenesi delle recessioni è definita centripeta in quelle traumatiche e centrifuga in quelle batteriche. Il trauma, infatti, provoca la recessione quando l ulcera erosiva formatasi arriva alla superficie radicolare, quindi proviene dalla superficie gengivale esterna e si dirige in direzione della radice. Al contrario, le recessioni di origine batterica prevedono la formazione di una tasca che, sottendendo una perdita di attacco, può provocare il collasso dei tessuti buccali e la conseguente formazione di una recessione del tessuto gengivale esterno, a livello di tutti i versanti che circondano l elemento dentale. 2. Classificazione e prognosi delle recessioni L obiettivo del chirurgo parodontale nel trattamento di una recessione gengivale, così come suggerito dalla letteratura internazionale, è la ricopertura radicolare. Essa può essere completa o parziale 20. Il fattore prognostico più importante per l ottenimento della ricopertura radicolare completa (CRC) è l altezza (intesa un senso corono-apicale) dei tessuti parodontali di supporto (attacco connettivale e osso alveolare proprio) 8. Un articolo classico focalizzato sui difetti dei tessuti molli localizzati nel quinto sestante divideva i difetti in quattro classi, ancora oggi utilizzate come riferimento in chirurgia plastica parodontale 21 (Tabella 3). Similmente Miller ha classificato le recessioni a seconda della prognosi di copertura radicolare: } I classe: recessione confinata alla gengiva cheratinizzata senza perdita di supporto interprossimale. Attraverso le manovre chirurgiche che saranno descritte, in questi casi è possibile ottenere una ricopertura radicolare completa; 32

4 TABELLA 3 - CLASSIFICAZIONE DI SULLIVAN E ATKINS (1968) Narrow Wide Shallow Deep TABELLA 4 - CLASSIFICAZIONE DI PINI-PRATO (2010) Classe A Presenza di LAC (linea amelocementizia) Classe B Assenza di LAC (linea amelocementizia) + Presenza di gradino Assenza di gradino } II classe: recessione che si estende oltre la linea mucogengivale, senza perdita di supporto interprossimale; in questi casi è possibile ottenere una ricopertura radicolare completa; - IIa: conservazione di un margine di tessuto cheratinizzato apicale all esposizione radicolare, evidenziabile clinicamente (secondo alcuni autori questa porzione di tessuto è rappresentata in tutti i casi); - IIb: mancanza di un margine di tessuto cheratinizzato apicale all esposizione radicolare; } III classe: recessione che si estende apicalmente rispetto alla giunzione mucogengivale; la perdita di supporto interprossimale risulta essere di entità comunque inferiore alla perdita di attacco vestibolare; il dente può essere moderatamente ruotato, malposizionato o estruso e le papille non riempiono completamente gli spazi interdentali fino al punto di contatto; in questi casi non è generalmente possibile ottenere una ricopertura radicolare completa, ma solo parziale a causa principalmente della perdita di dimensione delle papille interprossimali; } IV classe: perdita di osso interprossimale apicalmente all estremità apicale della recessione; la perdita di attacco interprossimale è di entità uguale o maggiore della perdita di attacco vestibolare; la recessione raggiunge o supera la giunzione mucogengivale; il dente può essere severamente ruotato/malposizionato o estruso; le papille non riempiono gli spazi interprossimali fino al punto di contatto; in questa situazione clinica, indipendentemente dalla tecnica utilizzata (con o senza apposizione di un innesto connettivale o epitelio-connettivale), non è possibile ottenere una ricopertura della superficie radicolare esposta. Altri fattori sono stati riconosciuti importanti nella prognosi della ricopertura radicolare, come ad esempio la differenza tra la situazione pre- e post-chirurgica 22, la dimensione della papilla interdentale 23 e la presenza di alcune abitudini viziate, come, ad esempio, il fumo di sigaretta 24,25. La presenza o meno della giunzione amelocementizia e/o di un gradino erosivo ha inoltre ispirato la classificazione di Pini Prato del 2010, che ha introdotto, quindi, un importante parametro per la valutazione delle lesioni parodontali 26 (Tabella 4). Secondo la classificazione di Pini-Prato e collaboratori, le recessioni possono essere classificate in base alla possibilità o meno di riscontrare la presenza della giunzione amelocementizia e in base alla presenza o meno di un gradino o di un abrasione a livello della superficie radicolare. Una diversa classificazione basata sulla perdita di attacco interprossimale e sulla predicibilità di ricopertura completa della recessione è stata proposta ancora più recentemente da Cairo e collaboratori 27. } Tipo 1 (RT1): nessuna recessione interprossimale; } Tipo 2 (RT2): recessione con perdita di attacco interprossimale minore o uguale a quella presente buccalmente; } Tipo 3 (RT3): recessione con perdita di attacco interprossimale maggiore di quella presente buccalmente. Lo stesso autore ha dimostrato una maggiore frequenza di coperture radicolari complete negli RT2 trattati con lembo a posizionamento coronale associato a innesto di tessuto connettivo, specialmente nei casi con discrepanze di perdita di attacco interdentale 3 mm 28. Sussistono delle condizioni locali che possono limitare la copertura radicolare completa. } Perdita di altezza (in senso apico-coronale) della papilla interdentale: le tecniche di ricopertura radicolare di posizionamento coronale prevedono l ancoraggio del lembo a una papilla chirurgica la cui altezza deve essere preservata, rappresentando il letto vascolare di ancoraggio dei tessuti molli destinati alla copertura radicolare. } Rotazioni dentarie: la rotazione di un elemento dentario porta alla variazione del rapporto tra papilla e CEJ. Ne scaturisce la riduzione in altezza di una papilla senza perdita di attacco e di osso interprossimale. Questo porta a una diminuzione del potenziale di ricopertura radicolare, sempre considerando che il tessuto delle papille interdentali rappresenta il tessuto di ancoraggio del lembo una volta riposizionato coronalmente. } Estrusione dentaria: assenza o malposizioni dell elemento antagonista che portano alla estrusione di un elemento dentario portano alla riduzione dello spazio presente tra CEJ e vertice della papilla. } Abrasione occlusale: anche l abrasione occlusale, con conseguente estrusione dentaria, porta alla riduzione dello spazio presente tra CEJ e vertice della papilla. 3. Predeterminazione del livello di ricopertura radicolare Il massimo livello di ricopertura radicolare ottenibile in assenza di CEJ anatomica evidenziabile e con presenza di fattori locali limitanti la ricopertura radicolare può essere valutato prima della chirurgia. Il clinico ha così la possibilità di comunicare al paziente una corretta prognosi oltre ad avere indicazioni precise riguardo alla ricostruzio- 33

5 P corso ecm a distanza: modulo didattico 4 - diagnosi e trattamento delle malattie parodontali ne conservativa della giunzione amelocementizia nel caso non sia determinabile nemmeno nell elemento controlaterale. In letteratura esistono diversi metodi per rilevare il massimo livello di ricopertura radicolare ottenibile. Di seguito viene presentato quello proposto da Zucchelli 9. Il protocollo prevede la misurazione di una papilla ideale capace di determinare la massima ricopertura radicolare. Ovviamente vi sono alcune situazioni nelle quali la papilla ideale non corrisponde alla papilla anatomica, come invece succede nelle classi I-II di Miller. Per misurare la papilla ideale bisogna rilevare in primo luogo il punto angolare della CEJ: lo si può ottenere come intersezione della CEJ, solitamente rintracciabile a livello interprossimale anche in casi di abrasione, e la linea angolare buccale del dente (passaggio tra superficie vestibolare e superficie interprossimale). La retta congiungente il punto di contatto interprossimale con la tangente proiettata del punto angolare permette di ottenere la misura della papilla ideale. Riportando il valore sulla papilla anatomica e proiettando il punto più apicale verso la radice, si ottiene un punto che, unito al controlaterale da una linea convessa, rileva la linea di ricopertura radicolare. Solo nelle classi di Miller I-II la papilla ideale coincide con quella anatomica, mentre invece nelle classi di Miller III e IV la papilla anatomica è sempre di dimensioni ridotte rispetto all ideale. Questa osservazione consente di capire come solo nelle classi Miller I-II si possa ottenere completa ricopertura radicolare. La valutazione della linea di ricopertura radicolare deve tener conto anche dell eventuale rotazione del dente che modifica la posizione del punto angolare della CEJ, e dell eventuale estrusione del dente affetto da recessione; in questi casi l indicazione per valutare l altezza della papilla ideale è quella di osservare il dente contiguo o il dente omologo non ruotato e non estruso. 4. Guarigione delle ferite I processi di guarigione delle ferite, siano esse di origine sia traumatica che iatrogena, avvengono seguendo iter predefiniti e diffusamente descritti. Benché siano più numerosi i lavori riguardanti la guarigione delle ferite cutanee, tali processi avvengono in modo similare nel cavo orale. La cute presenta uno strato cheratinizzato notevolmente più spesso e rappresentato, rispetto al cavo orale dove la cheratinizzazione si presenta di molto ridotta se non del tutto assente. Inoltre, nel cavo orale sono assenti gli annessi cutanei e il livello di contaminazione non risulta comparabile con quello della cute. Sono pochi gli articoli in letteratura che evidenziano le differenze tra la guarigione delle ferite parodontali e quelle cutanee e per lo più riguardano modelli animali. In termini speculativi, si può dedurre che il processo di guarigione che interessa il cavo orale è più rapido e dà luogo a una minore incidenza di tessuto cicatriziale 29,30. Assume importanza il ruolo dell interleuchina 1, che gioca un ruolo importante nella guarigione delle ferite a livello orale, mentre non ne ha nessuno nella guarigione delle ferite cutanee 31. Sempre nell ambito della speculazione, l unicità del cavo orale si lega alla saliva e alle sue note attività biologiche che possono giocare un ruolo di rilievo nel processo di guarigione 32. Secondo gli studi condotti da Bodner e collaboratori, la guarigione delle ferite cutanee e ossee in topi sottoposti a scialoadenectomia sottolinguale risultava più lenta e difficoltosa rispetto al gruppo controllo. Osservazioni successive dello stesso gruppo hanno valutato una rallentata guarigione delle ferite palatali che risultava in generale tanto più lenta quanto maggiore era l estensione della ferita L azione delle differenti cellule immunitarie prese e studiate singolarmente in assenza di patogeni non sembra essere fondamentale nei processi di guarigione nel topo Il modello studiato dagli autori non è tuttavia completamente sovrapponibile alla guarigione di una ferita parodontale: in questo caso esistono problematiche legate alla flora microbica e soprattutto a possibili ridondanze tra i vari tipi di cellule immunitarie. Sicuramente l infiammazione, soprattutto se protratta nel tempo, porta all ottenimento di una quota maggiore di tessuto cicatriziale: ecco perché il suo controllo può avere come risultato una migliore guarigione 36. Riguardo all eterogenea popolazione di linfociti T, si possono osservare azioni differenti: la riduzione di linfociti T helper e di linfociti citotossici porta a un incremento della velocità di guarigione della ferita 39. La riduzione di cellule dendritiche T provoca un ritardo nella chiusura della ferita 40. La genetica è un aspetto da tenere in considerazione nella guarigione delle ferite. Esistono diversi geni capaci di codificare molecole con attività regolatrice su tali processi: il TGF-b ne è un esempio. Conoscere le basi molecolari della guarigione può tradursi nel pianificare razionalmente l intervento in modo da controllare ritardi nella guarigione o esuberi riparativi. } Il TGF-b risulta avere funzioni pleiotropiche, influenza la sintesi collagenica dei fibroblasti e la loro trasformazione in miofibroblasti 41. } In topi con assenza di Smad3, che trasduce i segnali dal TGF-b, si osserva un accelerazione dei processi riparativi se rapportati al controllo di topi selvatici 42. Antagonizzando Smad3, risulta inoltre in un accelerazione dei processi riparativi 43. } Topi knockout per il gene codificante il TFN-g, che sembra avere stretti rapporti con il TGF-b, mostrano una più veloce tendenza alla guarigione. Dalla recente revisione condotta da Sculean 44 si possono così rias- 34

6 sumere le fasi e i processi che portano alla guarigione delle ferite, a livello dei tessuti orali e parodontali nello specifico. } Fase dell emostasi. Nel sito lesionato l attivazione delle vie della coagulazione e l aggregazione piastrinica portano alla formazione di un coagulo. La matrice esterna è essenzialmente formata da fibrina e proteine promuoventi l adesione, come la fibronectina e la vitronectina. In questa struttura vengono inglobate piastrine, emazie e polimorfonucleati. La formazione di una struttura così organizzata getta le basi per una corretta diapedesi della componente infiammatoria che migra nella trama di fibrina che viene a formarsi al termine della cascata della coagulazione che, come noto, termina con la trasformazione del fibrinogeno in fibrina. } Fase infiammatoria. I neutrofili vengono richiamati nel sito dal rilascio di chemochine e dal sistema del complemento. Tale fase prende inizio da un ora dopo la comparsa della ferita fino alle 24 ore. I macrofagi e i neutrofili hanno il compito di ripulire la ferita dalle cellule necrotiche, dai batteri penetrati attraverso la soluzione di continuo nel tessuto e di modulare la risposta infiammatoria nei confronti dell insulto che si è creato. } Fase di nuova formazione tessutale. Si caratterizza per la presenza di un tessuto riccamente colonizzato da cellule epiteliali, endoteliali, fibroblasti e matrice extracellulare. Le cellule endoteliali derivano da precursori circolanti o da cellule endoteliali già presenti. I fibroblasti possono derivare dal connettivo dei margini della lesione, oppure differenziarsi a partire da monociti. Alcuni fibroblasti mutano il loro fenotipo in forme capaci di attività contrattile simile a quella propria della muscolatura liscia e vengono per questo definiti miofibroblasti; queste cellule sono importanti nel determinare la contrazione della ferita e devono essere tenute in considerazione come criticità nell affrontare il problema legato alle recidive. } Fase di rimodellamento a lungo termine. Sotto impulsi veicolati dal tessuto in maturazione, si assiste a una consistente riduzione del numero di cellule presenti nella matrice extracellulare collagenica. In questa fase, il possibile esito fibrotico della guarigione può ridurre la funzionalità e l estetica tessutale; per questo motivo si spendono molte risorse in approcci clinici capaci di ridurre al minimo questo problema. La sequenzialità degli eventi sopra citati è fondamentale per il compimento del processo di guarigione sia dei tessuti molli sia dei tessuti duri e rappresenta il presupposto biologico fondamentale alla guarigione sotto il profilo clinico. 5. Il tessuto gengivale cheratinizzato L importanza della presenza di tessuto cheratinizzato attorno ai denti e agli impianti è stata ampiamente documentata 11. Come osservato da Karring nel , la specificità dell epitelio risulta determinata a livello sia genetico-ereditario che funzionale. Lo studio descritto in questo articolo caposaldo è stato condotto su primati. Sono state effettuate su 8 scimmie delle chirurgie volte a trasporre lembi di tessuto gengivale a lembi di tessuto mucoso in area premolare. Oltre a questi interventi, sono stati prelevati dal palato degli innesti liberi epitelio-connettivali poi innestati nelle regioni anteriori di maxilla e mandibola. Il sacrificio degli animali ha permesso di ottenere delle sezioni istologiche a 5 giorni - 14 giorni mesi. Dopo 2 mesi i tessuti innestati mostravano caratteristiche cliniche proprie dei tessuti donatori e in tutto il periodo sperimentale tali tessuti hanno mantenuto le suddette caratteristiche. Nei siti trattati con trasposizioni a lembo, i tessuti hanno mantenuto la loro specificità. Innesti liberi di connettivo prelevati dal palato e posizionati in regioni con insufficienti ampiezze e spessori di tessuto cheratinizzato ne determinano un incremento 46. Lo stesso gruppo di autori evidenzia come risulti possedere un differente potenziale di cheratinizzazione il connettivo prelevato dagli strati profondi del palato rispetto a quello subepiteliale: inoltre, il connettivo prelevato subito sotto lo strato epiteliale risulta dotato di una migliore capacità di indurre cheratinizzazione 47. Ulteriore osservazione di rilievo è la capacita del solco gengivale di controllare il potenziale di cheratinizzazione dell epitelio; infatti, a prescindere dalla capacità del connettivo di indurre cheratinizzazione, l epitelio sulculare non è cheratinizzato. Se tramite allestimento di lembi lo si espone all ambiente orale, quest ultimo va incontro a cheratinizzazione e, viceversa, la parte cheratinizzata posta a contatto con la superficie del dente assume aspetti tipici dell epitelio sulculare 48. Da queste osservazioni nasce la possibilità di trasporre il tessuto connettivo in zone carenti di tessuto cheratinizzato mediante lembi liberi o tecniche bilaminari. 6. Prelievo connettivale autologo Il prelievo connettivale viene di norma effettuato a livello palatino in corrispondenza della cresta alveolare compresa tra la superficie distale del secondo premolare e i molari; a questo livello il connettivo risulta di qualità migliore (cioè si presenta più adatto per l innesto a livello gengivale), la componente adiposo-ghiandolare è meno rappresentata e le criticità anatomiche sono ridotte, dal momento che si interviene a distanza di sicurezza da strutture anatomiche nobili vascolari, come l arteria palatina maggiore. Prima di effettuare il prelievo, è utile riuscire a localizzare il forame palatino maggiore, dal quale fuoriesce l omonimo fascio vascolonervoso che poi procede nella volta palatina da posteriore ad anteriore sfioccandosi e anastomizzandosi in regione premaxillare con il 35

7 P corso ecm a distanza: modulo didattico 4 - diagnosi e trattamento delle malattie parodontali controlaterale e con il fascio vascolo-nervoso interincisivo di Scarpa. L emergenza dell arteria si localizza di norma a circa 1 cm di distanza dalla parete distale del settimo molare sulla linea di transizione tra palato duro e molle: tenendo conto di queste coordinate anatomiche l emergenza arteriosa può essere apprezzata con digitopressione avvertendone il polso. Le tecniche di prelievo connettivale si possono distinguere in due gruppi principali: } prelievo del solo connettivo attraverso incisioni a busta con o senza rilascio ( trap-door, tecnica a L e tecniche a busta ); si tratta quindi di incisioni orizzontali o triangolari; } prelievo epitelio-connettivale da disepitelizzare al di fuori del cavo orale. Tramite degli stop in gomma posizionati sull ago per l anestesia, può essere rilevato lo spessore della fibromucosa definendo meglio il tipo di approccio chirurgico e la qualità dei tessuti dove si vuole effettuare il prelievo: connettivo ed epitelio ben rappresentati offrono più resistenza alla penetrazione dell ago rispetto a tessuto adiposoghiandolare. La tecnica viene scelta in base alla necessità operativa: per tecniche bilaminari, lo spessore di connettivo necessario si aggira tra gli 0,8 mm e 1 mm, mentre per ricoprire bordi metallici, ad esempio in chirurgia dei tessuti molli perimplantari o in presenza di particolari condizioni protesiche, lo spessore aumenta. La tecnica di prelievo connettivale è indicata laddove gli spessori della fibromucosa siano sufficientemente rappresentati (cioè maggiori di 2,5 mm), poiché lo spessore connettivale a protezione del lembo primario deve essere di almeno 0,5-0,7 mm e almeno 0,5 mm devono rimanere a protezione del periostio per evitarne la necrosi e non compromettere il decorso postoperatorio. In queste situazioni è stato osservato un decorso favorevole, anche considerando la qualità della vita postoperatoria del paziente. Inoltre la tecnica è consigliata per innesti che non superino i 6 mm di dimensione apico-coronale per evitare danni vascolari (Figura 3). Le tecniche di prelievo del connettivo prevedono lo scollamento di un lembo primario d accesso al tessuto molle sottostante (la prima incisione deve essere condotta orizzontale paramarginale a circa 2 mm dal margine gengivale e correlata poi a incisioni di rilascio in base al tipo di approccio), il prelievo di un innesto di tessuto connettivo e l eventuale chiusura per prima intenzione del lembo d accesso. Lo scopo è quello di ridurre la morbilità del paziente, alleviandogli il decorso postoperatorio. Zucchelli conclude affermando che meno del 50% dei pazienti presenta una fibromucosa palatale che soddisfi tutti questi parametri necessari per ottenere un prelievo connettivale adeguato; nei casi dove questo approccio non possa essere eseguito correttamente, 4. Prelievo connettivale. si deve ricorrere al prelievo epitelio-connettivale che deve essere successivamente disepitelizzato. La tecnica di prelievo epitelio-connettivale in presenza di spessori della fibromucosa ridotti (cioè inferiori ai 2,5 mm) consente di ottenere uno spessore di connettivo adeguato; in questo caso dopo aver tracciato con la lama 15c il disegno del prelievo, utilizzando delle pinzette chirurgiche e lama si procede al prelievo, incidendo a mezzo spessore a una profondità di circa 1,5 mm. Il prelievo ha inizio dall angolo mesio-coronale, procede prima lungo l incisione orizzontale coronale, viene poi liberato l angolo mesio-apicale, si esegue l incisione orizzontale apicale e da ultimo viene completato il prelievo con l incisione distale (Figura 4). La disepitelizzazione verrà eseguita su piastra di vetro sterile con lama nuova sotto ingrandimento e adeguata illuminazione: in tal modo la differente diffrazione della luce tra connettivo ed epitelio guiderà il clinico nella manovra. Mettendo a confronto le due tecniche, appare chiaro che il prelievo epitelio-connettivale, da utilizzare obbligatoriamente in presenza di ridotto spessore della fibromucosa, risulta di più facile gestione, migliore nel trattare difetti multipli e dotato di un potenziale riparativo migliore poiché migliore è la qualità del connettivo prelevato (appena sotto l epitelio). Il punto di forza del prelievo connettivale è la possibilità di far guarire l area del prelievo per prima intenzione, a condizione di gestire la tecnica correttamente: se il lembo primario dovesse andare incontro a necrosi, la guarigione per seconda intenzione sarebbe peggiore rispetto a quella derivante da un prelievo epitelio-connettivale. Da notare, inoltre, che un prelievo epitelio-connettivale che non superi 1,5 mm di profondità mostra un postoperatorio confortevole. 7. Procedure di ricopertura radicolare chirurgica L obiettivo da raggiungere nelle procedure di ricopertura radicolare è la completa risoluzione del difetto, accompagnata da un sondaggio minimo e da un aspetto estetico totalmente affine ai tessuti cir- 36

8 TABELLA 5 - PROCEDURE CHIRURGICHE PER LA RICOPERTURA RADICOLARE Lembi peduncolati Lembi liberi Lembi ruotati Scorrimento laterale Innesti epitelio-connettivali Doppia papilla Innesti di tessuto connettivale subepiteliale Rotazione obliqua Lembi con avanzamento Posizionamento coronale Semilunare Procedure rigenerative GBR Proteine dello smalto (EMD) costanti nel colore e nella tessitura (Tabella 5) 49. Inoltre, è necessario ridurre al minimo l impatto sulla qualità della vita del paziente e tentare di ridurre l entità di fenomeni di ipersensibilità dentinale (Tabella 6). Differenti sono le tecniche proposte dalla letteratura internazionale al fine di ottenere una copertura radicolare completa. La selezione della tecnica dipende da vari fattori, quali la natura, l entità del difetto, la presenza o l assenza di tessuto cheratinizzato, l ampiezza e l altezza delle papille, la presenza di frenuli e, non da ultimo, la richiesta estetica del paziente. In generale si raccomandano tecniche di mobilitazione coronale e/o apicale se si vogliono ottenere i migliori risultati estetici e minimizzare la morbilità postoperatoria di un secondo sito di prelievo. Tuttavia, l irrobustimento ottenuto mediante l esecuzione di un innesto di tessuto connettivale va tenuto in considerazione nei casi più complessi (tecnica bilaminare). 7a. Recessioni singole senza perdita di attacco interprossimale 7aa. Lembo a posizionamento coronale Inizialmente descritta da Norberg 50 (1926), poi perfezionata prima da Allen e Miller 51 (1989) e poi da De Sanctis e Zucchelli (2007) 49, è la tecnica principe nei casi in cui si dispone di tessuto cheratinizzato (KT) apicale al difetto sufficiente, ovvero 1 mm per le recessioni <5 mm e 2 mm per quelle di maggiore estensione. Particolari situazioni, come la presenza di trazioni marginali muscolari da parte di un frenulo, perdita massiva di struttura dentale, dislocazione radicolare buccale e limitata profondità vestibolare, sono invece controindicazioni alla esecuzione della tecnica (Figure 5-8)(vedi video). Nei casi in cui non è presente un sufficiente quantitativo di KT, si procederà con un innesto connettivale contestuale. L efficacia della tecnica di ricopertura radicolare di lembo a posizionamento coronale (Coronally Advanced Flap, CAF) con o senza posizionamento contestuale di innesto di connettivo (Connective Tissue Graft, CTG) è stata discussa e validata. TABELLA 6 - INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE RECESSIONI Ragioni estetiche Ipersensibilità (se non recede con trattamenti desensibilizzanti) Necessità di aumento di gengiva cheratinizzata in situazioni localmente difficoltose al mantenimento igienico Abrasioni/carie radicolari Inconsistenza/disarmonia del margine gengivale (cleft)/recessioni che si estendono al di là della linea mucogengivale Sulla base dell evidenza scientifica disponibile si può affermare che: } CAF associato a un innesto connettivale è più efficace rispetto al CAF semplice nell ottenimento della copertura radicolare, specialmente sul medio periodo, dove l irrobustimento del margine può proteggere da recrudescenze della recessione 26 (Figura 9); l applicazione dell innesto connettivale non è comunque ritenuta sempre necessaria, specialmente nelle prime classi di Miller, dove il semplice posizionamento coronale del lembo, associato a una educazione del paziente allo spazzolamento corretto, consente di avere risultati estetici migliori; } il CAF associato a un innesto connettivale è più efficace rispetto al CAF associato a procedure di rigenerazione tessutale guidata con l utilizzo di membrane; } l aggiunta di derivati della matrice dello smalto (EMD) migliora i risultati in termini di copertura radicolare completa. Nella prognosi a lungo termine delle recessioni gengivali va considerato il fatto che la posizione delle giunzione mucogengivale sia probabilmente geneticamente determinata 52. Questo ci consente di osservare aumenti di ampiezza di tessuto cheratinizzato nei mesi post-chirurgia di posizionamento coronale. Questo diventa significativo dopo almeno 1 anno dalla chirurgia. 7ab. Lembo a scorrimento laterale Si tratta di una tecnica modificata da vari autori. Inizialmente proposta da Grupe e Warren (1956) 53, poi modificata da Staffileno (1964) 54, vede la sua ultima modifica nella proposta di Zucchelli e collaboratori (2004) 55 che prevede uno spostamento laterale e coronale del lembo. Questa tecnica richiede importanti quantità di KT lateralmente alla recessione e trova indicazione nelle recessioni profonde degli incisivi inferiori e nelle recessioni che interessano la radice mesiale dei molari superiori. Pur essendo una tecnica che riporta copertura radicolare completa e percentuali di ricopertura radicolare (PRC) molto variabili, Zucchelli e De Sanctis nel riportano risultati eccellenti che si attestano nell 80% di CRC e nel 96% di PRC. 37

9 P corso ecm a distanza: modulo didattico 4 - diagnosi e trattamento delle malattie parodontali 5. Rappresentazione schematica di recessione gengivale singola. 6. Le porzioni laterali del lembo vengono allestite a spessore parziale, mentre la regione al di sotto della recessione viene scollata a spessore totale mediante un microscollatore. 7. La recessione viene misurata dal margine gengivale alla linea amelocementizia; tale misura viene riportata a livello mediale e distale sulle papille anatomiche incrementata di 1 mm al fine di contrastare la contrazione post-chirurgica. 7b. Recessioni multiple senza perdita di attacco interprossimale Le recessioni multiple rappresentano dei difetti ancor più impegnativi nella gestione: il campo chirurgico è più grande e possono TABELLA 7 - TECNICHE PER IL TRATTAMENTO DI RECESSIONI MULTIPLE Autori Anno Tecnica Hattler 1967 Scorrimento papillare Langer e Calagna 1980 Tecnica bilaminare Allen 1994 Tecnica bilaminare Zabalegui et al Tunnel Zucchelli e De Sanctis 2000 CAF modificato Aroca et al MCAT 8. Il lembo rilasciato mediante incisioni muscolari superficiali e profonde viene posizionato coronalmente in eccesso di circa 1 mm con un punto incrociato attorno al dente che oppone la papilla chirurgica a quella anatomica sottostante. essere comprese variazioni anatomiche come radici prominenti o vestiboli non adeguati. Differenti tecniche sono state proposte (Tabella 7). Graziani e collaboratori (2014) 56 hanno attestato che le modifiche del lembo a posizionamento coronale apportate De Sanctis e Zucchelli, eventualmente abbinate a innesti connettivali, rappresentano il trattamento di plastica parodontale maggiormente predicibile. Nella revisione sono stati estrapolati dati che, nelle recessioni di prima e seconda classe di Miller, per questa tecnica attestano la completa copertura radicolare dal 61% all 89,93%, con riduzione della recessione di 2,89 mm e guadagno di tessuto connettivo di 0,37 mm (Tabella 8). Il biotipo è un fattore significativo nel raggiungimento dell estetica nelle procedure di ricopertura radicolare (Paolantonio et al. 2002). Esiste, infatti, una correlazione positiva tra lo spessore gengivale (Gingival Thickness, GT) e il raggiungimento della copertura radicolare completa, infatti 1,3-1,2 mm di spessore sono stati associati alla CRC 57,58. 38

10 TABELLA 8 - EFFICACIA DELLE DIVERSE TECNICHE (GRAZIANI ET AL., 2014) CRC WMD PRC Rec Red Kt gain CAF 23,8-77,7% 82,65% 2,17 mm 0,39 mm MCAF 61-89,93% 93,01 2,89 mm 0,37 mm MCAT+CTG 85-40% 94,30 2,04 mm 0,48 mm CRC: copertura radicolare completa; WMD: differenza media ponderata; PRC: Copertura radicolare parziale; Rec Red: riduzione recessione; Kt gain: guadagno tessuto cheratinizzato; CAF: lembo a posizionamento coronale; MCAF: lembo a posizionamento coronale multiplo; MCAT: tunnel modificato; CTG: innesto connettivale 7d. Innesti epitelio-connettivali Nei casi in cui l inserzione di frenuli o la presenza di un vestibolo troppo stretto, controindichino l esecuzione di un posizionamento coronale del lembo, si possono eseguire degli innesti epitelio-connettivali, con il fine di aumentare l ampiezza e lo spessore dei tessuti cheratinizzati apicali alla recessione. L utilizzo di questa tecnica non consente di avere la massima pre- 9. Percentuale di ricopertura radicolare nel tempo (5 aa) CAF: Lembo a posizionamento coronale CAF + CTG: Lembo a posizionamento coronale + innesto di connettivo (tecnica bilaminare). 10. Lembo CAF multiplo. Situazione iniziale. Similmente in un altro studio si riporta che la Copertura Radicolare Completa (CRC) è correlata a uno spessore di almeno 0,8 mm, misurato a livello della mucosa alveolare (Baldi et al. 1999). Nelle recessioni multiple, fattore dirimente per la scelta della tecnica è la presenza o meno di tessuto cheratinizzato apicale alla recessione. Se il quantitativo è adeguato, la tecnica di prima scelta è rappresentata dal lembo coronale multiplo. Nel caso in cui sia presente una minima quantità di KT, al lembo coronale multiplo si può aggiungere un innesto di spessore adeguato apicale al KT residuo. È necessario, inoltre, valutare la presenza di frenuli marginali o la scarsa profondità del vestibolo; questo porta alla scelta di tecniche combinate o all esecuzione della copertura radicolare in due tempi, ovvero all esecuzione di un innesto epitelioconnettivale prima e di un lembo a posizionamento coronale multiplo dopo 2-3 mesi 8 (Figure 10-12). 11. Lembo CAF multiplo. Dopo scollamento del lembo. 7c. Recessioni con perdita di attacco interprossimale Differentemente da quanto descritto da Miller nel 1985, studi recenti che coinvolgono recessioni con moderate perdite di attacco interprossimale confermano la possibilità di ottenere la copertura radicolare completa sia in recessioni singole 28 che in quelle multiple Lembo CAF multiplo. Risultati a 4 anni. 39

11 P corso ecm a distanza: modulo didattico 4 - diagnosi e trattamento delle malattie parodontali 8. Protocollo postchirurgico Le norme postoperatorie non differiscono grandemente da quelle delle chirurgia orale. Abitualmente non è indicata profilassi antibiotica in chirurgia mucogengivale. Qualora, a giudizio del clinico, fosse indicata una profilassi, l indicazione è quella di somministrare 2 g di Amoxicillina 1 h prima dell intervento in modo che, nel momento in cui si induce una batteriemia transitoria con l incisione, questo abbia già raggiunto un livello di 13. Elementi 31 e 41 senza adeguata banda di gengiva cheratinizzata. sepiteliazzazione. concentrazione ematica adeguato. 14. Preparazione del sito ricevente mediante di- L eventuale dolore postoperatorio verrà gestito mediante Fans (es: Ibuprofene 600 mg) opportunamente accompagnati da gastroprotettore. Nel caso di prelievi connettivali palatini è molto importante avvertire il paziente che un sanguinamento anche copioso può presentarsi alcune ore dopo a causa della fine dell effetto vasocostrittore dell adrenalina presente nell anestetico. Un tamponamento deciso e prolungato (almeno 20 minuti) riesce in genere a porre fine alla complicanza. 15. Sutura ai fini di stabilizzare l innesto. 16. Guarigione con contrazione tissutale. Il paziente va altresì avvertito che non potrà spazzolare dicibilità nei termini di copertura radicolare completa e di omogeneità di colore, considerato che il tessuto innestato tenderà zolini postchirurgici. Nel frattempo l igiene della zona verrà assicurata sulla zona operata non prima dei 15 giorni ed esclusivamente con spaz- nel tempo ad assumere il colore della fibromucosa palatina di dall azione chimica della clorexidina, in spray, o sciaqui. prelievo. La tecnica prevede il prelievo di fibromucosa palatina Deve essere rimarcato che il paziente deve aver dimostrato la capacità di dimensioni tali che prevedano una fisiologica diminuzione di di adeguate manovre di igiene orale prima del giorno della chirurgia, circa il 30%. a cui seguiranno comunque mesi di spazzolini a setole prima postchirurgiche e poi morbide. L innesto dovrà essere suturato su un letto connettivale ricevente opportunamente disepitelizzato e sulla radice perfettamente pulita mediante una curette. La sutura dovrà prevedere la ferma stabilizzazione dell innesto, per permettere il ristabilimento del microcircolo vasale (Figure 13, 14, 15 e 16). 7e. Applicazione di tecniche microchirurgiche L utilizzo di ingrandimenti, lame e strumenti micro è diventata pratica comune nella chirurgia parodontale. L ottenimento dei risultati più conformi alle aspettative del paziente esigente passa attraverso l applicazione di tecniche microchirurgiche 60. Punti focali nel raggiungimento dei migliori risultati sono la stabilità del coagulo e la velocità di rivascolarizzazione. Burkhardt ha dimostrato che l approccio microchirugico, in recessioni di prima e seconda classe di Miller, trattate mediante lembo bipapillare, consente di migliorare i risultati (98% CRC vs 89,9% CRC approccio macrochirurgico) (2005) 61. Nella figura 17 vengono presentate le diverse percentuali di copertura radicolare con l approccio microchirurgico e con l approccio macrochirurgico. 17. Percentuali di ricopertura radicolare (Burkhardt e Lang, 2005). 40

12 9. Conclusioni Le tecniche di chirurgia mucogengivale o di chirurgia plastica parodontale in presenza di recessioni gengivali hanno lo scopo principale di condurre a una ricopertura radicolare completa in assenza di disagio da parte del paziente. La valutazione dell eziologia delle recessioni risulta fondamentale nella valutazione prechirurgica e nel controllo dei fattori di rischio e, unitamente a un adeguata valutazione clinica, permette la scelta del piano terapeutico corretto che può comprendere anche una componente restaurativa. Oggi la letteratura scientifica ha validato le diverse tecniche utilizzate per la ricopertura radicolare. La conoscenza adeguata di questi protocolli può condurre a un significativo e soddisfacente risultato clinico. } RIPRODUZIONE RISERVATA Ringraziamenti Un ringraziamento particolare va alla dottoressa Francesca Rodolfi. Corrispondenza Dr. Massimo Di Stefano massimodistefano@gmail.com bibliografia 1. Baelum V, Fejerskov O, Karring T. Oral hygiene, gingivitis and periodontal breakdown in adult tanzanians. J Periodontal Research 1986;21: Yoneyama T, Okamoto H, Lindhe J et al. Probing depth, attachment loss and gingival recession. Findings from a a clinical examination in Ushiku, Japan. J Clin Periodontol 1988;15: Serino G, Wennstrom J, Lindhe J, Eneroth L. The prevalence and distribution of gingival recession in subjects with a high standard of oral hygiene. J Clin Periodontol 1994;21: Loe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Clin Periodontol 1992;63: Rees J, Addy M. A cross sectional study of dentine hypersensitivity. J Clin Periodontol 2010;29: Pini Prato G, Franceschi D, Cairo F et al. Classification of dental surface defects in areas of gingival recession. J Clin Periodontol 2010;81: Agudio G, Nieri M, Rotundo R, Cortellini P, Pini Prato G. Free gingival grafts to increase keratinized tissue: a retrospective long term evaluation (10 to 25 years) of outcome. 8. Zucchelli G. Chirurgia Estetica Mucogengivale. Milano: Quintessenza Edizioni, Zucchelli G. Mele M, Stefanini M et al. Patient morbidity and root coverage outcome after subepithelial connective tissue and de-epithelized grafts. A comparative controlled randomized trial. J Clin Periodontol 2010:37: Zucchelli G, Mele M, Stefanini M et al. Predetermination of root coverage. J Periodontol 2010;81(7): Tonetti MS, Jepsen S. Clinical efficacy of periodontal plastic surgery procedures: Consensus report of Group 2 of the 10th European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2014;41 (Suppl. 15):S36-S De Trey E, Bernimoulin JP. Influence of free gingival grafts on the health of the marginal gingiva. J Clin Periodontol 1980;7: Ericsson I, Lindhe J. Recession in sites with inadequate width of the keratinized gingiva. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 1984;11: Wennstrom J. Lack of association between width of attached gingiva and development of soft tissue recession. A 5-year longitudinal study. J Clin Periodontol 1987;14: Renkema AM, Fudalej PS, Renkema AA et al. Gingival labial recessions in orthodontically treated and untreated individuals: a case-control study. J Clin Periodontol 2013;40: Sangnes G, Gjermo P. Prevalence of oral soft and hard tissue lesions related to mechanical tooth cleaning procedures. Community Dent Oral Epidemiol 1976;4: Joss-Vassalli, Grebenstein C, Topouzelis N et al. Orthodontic therapy and gingival recessions: a systematic review. Orthodontics and Craniofacial Research 2010;13: Rajapakse PS, McCracken G, Gwynnett E et al. Does tooth brushing influence the development and progression of non-inflammatory gingival recession? A systematic review. J Clin Periodontol 2007;34: Andlin-Sobocki A, Marcusson A, Persson M. 3-Year observations on gingival recession in mandibular incisors in children. J Clin Periodontol 1991:18: Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985a; 5(2): Sullivan H, Atkins J. Free autogenous gingival grafts. Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics 1968;6: Clauser C, Nieri M, Franceschi D et al. Evidence-based mucogingival therapy. Part 2: Ordinary and individual patient data meta-analyses of surgical treatment of recession using complete root coverage as the outcome variable. J Periodontol 2003;74(5): Saletta D, Pini Prato G, Pagliaro U et al. Coronally advanced flap procedure: is the interdental papilla a prognostic factor for root coverage? J Periodontol 2001;72(6): Erley KJ, Swiec GD, Herold R et al. Gingival recession treatment with connective tissue grafts in smokers and non-smokers. J Periodontol 41

13 P corso ecm a distanza: modulo didattico 4 - diagnosi e trattamento delle malattie parodontali 2006;77(7): Andia D, Martins A, Casati M et al. Root coverage outcome may be effected by heavy smoking: a 2 year follow up study. J Periodontol 2008;79: Pini Prato GP, Cairo F, Nieri M, Franceschi D, Rotundo R, Cortellini P. Coronally advanced flap versus connective tissue graft in the treatment of multiple gingival recession: a split-mouth study with 5 year follow-up J Clin Periodontol 2010:37(7): Cairo F, Nieri M, Cincinelli S et al. The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. J Clin Periodontol 2011;38: Cairo F, Cortellini P, Tonetti M et al. Coronally advanced flap with and without connective tissue graft for the treatment of single maxillary gingival recession with loss of interdental attachment. A randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2012;39: Wong JW, Gallant-Behm C, Wiebe C et al. Wound healing in oral mucosa results in reduced scar formation as compared with skin: evidence from the red Duroc pig model and humans. Wound Repair Regeneration 2009;17: Nooh, N, Graves DT. Healing is delayed in oral compared to dermal excisional wounds. J Periodontol 2003;74: Graves DT, Nooh N, Gillen T et al. IL-1 plays a critical role in oral, but not dermal, wound healing. J Immunol 2001;167: Schapher M, Wendler O, Groschl M. Salivary cytokines in cell proliferation and can- cer. Clinica Chimica Acta 2011;412: Bodner L, Dayan D, Rothchild D, Hammel I. Extraction wound healing in desali- vated rats. J Oral Pathol Med 1991a; 20: Bodner L, Dayan D, Oberman M et al. Healing of experimental wounds in sialadenectomized rat. J Clin Periodontol 1992;19: Bodner L, Dayan D, Pinto Y, Hammel I. Characteristics of palatal wound healing in desalivated rats. Arch Oral Biol 1993;38: Martin P, Leibovich SJ. Inflammatory cells during wound repair: the good, the bad and the ugly. Trends Cell Biol 2005;15: Egozi EI, Ferreira AM, Burns AL et al. Mast cells modulate the inflammatory but not the prolif- erative response in healing wounds. Wound Repair Regeneration 2003;11: Nauta AC, Grova M, Montoro DT et al. Evidence that mast cells are not required for healing of splinted cutaneous excisional wounds in mice. PLoS One 2013;8(3):e Efron JE, Frankel HL, Lazarou SA et al. Wound healing and T-lymphocytes. J Surg Res 1990;48: Havran WL, Jameson JM. Epidermal T cells and wound healing. J Immunol 2010;184: Sobral LM, Montan PF, Zecchin KG et al. Smad7 blocks trans- forming growth factor-beta1-induced gingival fibroblast-myofibroblast transition via inhibi- tory regulation of Smad2 and connective tissue growth factor. J Periodontol 2011;82: Jinno K, Takahashi T, Tsuchida K et al. Acceleration of palatal wound healing in Smad3-deficient mice. J Dental Res 2009;88: Yoneda N, Yasue A, Watanabe T, Tanaka E. Down-regulation of Smad3 accelerates palatal wound repair. J Dental Res 2013; 92; Sculean A, Gruber R, Bosshardt DD. Soft tissue wound healing around teeth and dental implants. J Clin Periodontol 2014;41(Suppl 15). 45. Karring T, Ostergaard E, Loe H. Conservation of tissue specificity after heterotopic transplantation of gingiva and alveolar mucosa. J Periodont Res 1971;6: Edel A. Clinical evaluation of free connective tissue grafts used to increase the width of keratinised gingiva. J Clin Periodontol 1974;1: Edel A, Faccini JM. Histologic changes following the grafting of connective tissue into human gingiva. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1977;43: Caffesse RG, Karring T, Nasjleti CE. Keratinizing potential of sulcular epithelium. J Periodontol 1977;48: De Sanctis M, Zucchelli G. Coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession type defects: three years resuts. J Clin Periodontol 2007;34: Norberg O. Ar en utlakning utan vov-nadsfortust otankbar vid kirurgisk behandling av. S. K.Alveolarpyorrhoe?. Svensk Tandlaekare Tidskrift 1926;19: Allen EP, Miller PD Jr. Coronal positioning of existing gingiva: short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession. J Periodontol 1989;60: Zucchelli G, Mounssif I. Periodontal plastic surgery. Periodontology ;68: Grupe H, Warren R. Repair of gingival defects by a sliding flap operation. J Periodontol 1956; 27: Staffileno H. Management of gingival recession and root exposure problems with periodontal disease. Dent Clin North Am 1964;3: Zucchelli G, Cesari C, Amore C et al. Laterally moved, coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects. J Periodontol 2004;75: Graziani F, Gennai S, Roldan S et al. Efficacy of periodontal plastic procedures in the treatment of multiple gingival recession. J Clin Periodontol 2014;41(Suppl 15):S63-S Huang L, Neiva R, Wang H. Factors influencing the outcomes of coronally advanced flap root coverage procedure. J Periodontol 2005;76: Ahmedbeyli C, Ipci S, Cakar G et al. Clinical evaluation of coronally advanced flap with or without acellular dermal matrix graft on complete defect coverage for the treatment of multiple gingival recessions with thin tissue biotype. J Clin Periodontol 2014;41: Aroca S, Keglevich T, Nikolidakis D et al. Treatment of class III multiple gingival recessions: a randomized-clinical trial. J Clin Periodontol 2010;37(1): Francetti L, Del Fabbro M, Calace S et al. Microsurgical treatment of gingival recession: a controlled clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25: Burkhardt R, Lang N. Coverage of localized gingival recessions: comparison of micro and macro surgical techniques. J Clin Periodontol 2005;32:

14 Questionario di valutazione dell apprendimento ECM Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per il superamento del test di valutazione dell apprendimento è necessario rispondere correttamente al 75% delle domande proposte 1 Le 2 La 3 L innesto 4 Le 5 La 6 Nelle 7 La 8 La recessioni gengivali: sono causate da una tecnica di spazzolamento errata o dall utilizzo di uno spazzolino troppo duro sono presenti solo in pazienti con parodontite cronica si formano sempre a seguito di trattamenti ortodontici sono presenti solo in soggetti giovani tecnica principe nei casi in cui si dispone di sufficiente tessuto cheratinizzato apicale al difetto è: il lembo bipapillare il lembo ruotato avanzato palatalmente il lembo a posizionamento apicale il lembo a posizionamento coronale epitelio connettivale: è la tecnica di elezione nei casi estetici è limitata al secondo sestante è limitata al sesto sestante tende ad assumere nel tempo le caratteristiche del tessuto innestato recessioni di origine batterica Sono provocate da un accumulo di placca e tartaro Hanno una patogenesi definita centripeta La terapia causale è differente da quella della parodontite Implicano una sospensione di qualsiasi manovra di spazzolamento terza classe di Miller può prevedere: denti moderatamente ruotati perdita di attacco nulla recessione confinata nella gengiva cheratinizzata l esecuzione di un lembo a posizionamento apicale recessioni multiple il trattamento di plastica parodontale maggiormente predicibile è Lembo a posizionamento coronale modificato eventualmente abbinato a innesti connettivali Lembo a scorrimento laterale Tecnica a tunnel Tecnica bilaminare classificazione di Cairo (2011) prevede: 4 tipi 5 tipi 3 tipi 8 tipi classificazione di Pini Prato si basa: Sulla possibilità o meno di riscontrare sotto il profilo anatomico la presenza della giunzione amelocementizia ben rappresentata e/o un gradino a livello della superficie radicolare Sulla perdita di attacco interprossimale 9 Il Sulla predicibilità di ricopertura completa della recessione Sulla prognosi di copertura radicolare lembo a scorrimento laterale Richiede scarse quantità di tessuto cheratinizzato lateralmente alle recessioni Trova indicazione nelle recessioni profonde degli incisivi superiori e i premolari inferiori Trova indicazione nelle recessioni profonde degli incisivi inferiori e nelle recessioni che interessano la radice mesiale dei molari superiori Trova indicazione nelle recessioni poco profonde degli incisivi inferiori e nelle recessioni che interessano la radice distale dei molari superiori Lo spessore connettivale a protezione del lembo primario deve essere di 0,2 mm almeno 0,5-0,7 mm 1,6 mm 2 mm Una cleft: è sempre associata a un trauma occlusale può essere completa o incompleta non dipende dalle abitudini di igiene orale si riscontra sempre negli elementi dell arcata superiore Gli innesti epitelio-connettivali Hanno il fine di diminuire l ampiezza e lo spessore dei tessuti cheratinizzati apicali alla recessione Hanno la massima predicibilità nei termini di copertura radicolare completa Non si utilizzano in presenza di un vestibolo troppo stretto o inserzioni di frenuli Non consentono di avere la massima predicibilità nei termini di copertura radicolare completa e di omogeneità di colore Le prime classi di Miller per avere risultati estetici migliori necessitano di: innesto connettivale innesto epitelio-connettivale posizionamento coronale del lembo associato a una educazione del paziente allo spazzolamento corretto la tecnica bi papillare La tecnica del lembo a scorrimento laterale è stata proposta da: Zucchelli e collaboratori Mc Guire Zabalegui Sanz 43