Comunicare al bambino e all adolescente

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1 n TRA i CompiTi dell AssisTenTe Comunicare al bambino e all adolescente Chirurgia Recessioni gengivali e letteratura: novità di diagnosi e terapia Tecniche aggiornate di ricopertura della superficie radicolare esposta implantologia la risonanza magnetica nucleare: timori infondati non esiste nessun pericolo per il paziente e per gli impianti effetto crisi il boom del turismo odontoiatrico e le sue conseguenze preoccupa soprattutto la mancanza della continuità terapeutica

2 2 editoriale Il profilo professionale degli ASO continua a incontrare resistenze di Fulvia magenga e silvia Alessandra Terzo La Commissione Sanità delle regioni deputate ad approntare il documento per la Conferenza Stato Regioni si è espressa: la formazione e il profilo professionale dell ASO sono pronte per la discussione. - Cosa cambierà? - Perché questa novità incontra resistenze? Nel 1972 il Consiglio Superiore dei Ministri d Europa esortava i Paesi europei a farsi parte attiva per la realzzazione di scuole che formassero gli Assistenti di Studio Odontoiatrico. Ci sono voluti 42 anni affinchè la Commissione Sanità del Coordinamento Interregionale di Sanità nominato dal Ministero della Salute nel 2011, formulasse un documento che sottolineasse: [.] la rilevanza dell odontoiatria per le ricadute che essa ha sulla qualità di vita e sulla salute della popolazione [.] di garantire ai cittadini che abbisognano di cure odontoiatriche, standard professionali e prestazionali di livello adeguato; Dice ancora il documento: L assistente di studio odontoiatrico è l operatore che, in possesso dell attestato conseguito a seguito della frequenza di specifico corso di formazione, svolge attività finalizzate all assistenza dell odontoiatra e dei professionisti sanitari del settore durante la prestazione clinica, alla predisposizione dell ambiente e dello strumentario, all accoglimento dei clienti e alla gestione della segreteria e dei rapporti con i fornitori. E ancora: La frequenza del corso è obbligatoria [ ] L attestato [.] è valido in tutto il territorio nazionale ed è rilasciato a seguito del superamento dell esame [ ] Per concludere: art. 11 (titoli pregressi) Spetta alle Regioni e Provincie autonome, nel contesto del proprio sistema di formazione, quantificare il credito formativo da attribuirsi a titoli e servizi pregressi, in relazione all acquisizione dell attestato di Assistente di Studio Odontoiatrico [..] - Cosa cambierà? Il cambiamento sarà importante perchè, su continua a pagina 32 n i biomateriali parlano molte lingue intervista a lia Rimondini, presidente della sib 6 stamina: una brutta vicenda italiana interviene la presidente della Commissione sanità del senato 9 diagnosi e TeRApiA delle ReCessioni gengivali 14 RisonAnzA magnetica nucleare Con impianti endossei e ResTAuRi protesici? 15 la ComuniCAzione Al bambino e All AdolesCenTe i compiti dell assistente dello studio odontoiatrico 19 malattia del dipendente e RipResA lavorativa i materiali biocompatibili dalla medicina dell Ambiente 20 ipersensibilità gengivale e igienista dentale le possibilità e i limiti del suo trattamento 23 nuovo modello per i ConTRATTi di locazione 24 Tempo di CRisi e TuRismo odontoiatrico 28 il simposio sipmo 29 un CoRso di AggioRnAmenTo sidp 30 il TesTAmenTo di CApiTAn bubola 31 news

3 3 il board editoriale giulio C. leghissa Odontoiatra bruno briata Odontoiatra FedeRiCA demarosi Odontoiatra FulviA magenga Assistente manlio di giovanni Critico musicale Board Editoriale Emanuele Ambu (odontoiatra) Mirella Baldoni (odontoiatra) Cristian Barbieri (odontoiatra) Marialice Boldi (Igienista dentale) Anna Botteri (economia/fisco) Maria Grazia Cannarozzo (odontoiatra) Giuseppina Campisi (odontoiatra) Antonio Carrassi (odontoiatra) Stefano Cavagna (odontoiatra) Silvia Cavallini (chinesiologa clinica) Luigi Checchi (odontoiatra) Stefano Daniele (odontoiatra) Luca Francetti (odontoiatra) Fabrizio Giuseppetti (esperto Food & Wine) Serenella Laino (igienista dentale) Paolo Maiocchi (odontotecnico) Claudia Melillo (legale del lavoro) Mauro Merli (odontoiatra) Lucio Montebugnoli (odontoiatra) Stefano Parma Benfenati (odontoiatra) Ernesto Rapisarda (odontoiatra) Eugenio Romeo (odontoiatra) Lia Rimondini (odontoiatra) Silvia Alessandra Terzo (ASO Regione Veneto) Tiziano Testori (odontoiatra) Fabio Tosolin (psicologo) Carlo Tinti (odontoiatra) Leonardo Trombelli (odontoiatra) Andrea Sardella (odontoiatra) Roberta Silva (odontoiatra) Serban Tovaru (odontoiatra) Roberto Weinstein (odontoiatra) Odontoiatria - Team at Work Periodico d informazione Registrato presso il Tribunale di Milano 22/05/ N.197 Editore Otaw Srl via Raffaello, 31/A - Milano redazione@otaw.it Direttore Responsabile Giulio Cesare Leghissa giulioleghissa@blogspot.com Direttore scientifico Federica Demarosi Redazione 2C Edizioni Srl via Albani, 21 - Milano segreteria@2cedizioni.it Progetto grafico Studio Migual piazza Veladini, 4 - Brugherio studio@migual.it

4 4 I biomateriali parlano in molte lingue IntervIsta a LIa rimondini Presidente società Italiana di Biomateriali a cura di elena varoni La Società Italiana di Biomateriali è un associazione scientifica con lo scopo di incoraggiare, sostenere e promuovere la ricerca e il progresso nell ambito dei biomateriali ed è costituita da medici, ingegneri, biologici, farmacologi, chimici, fisici. L attuale presidente, Lia Rimondini, è una donna, odontoiatra, che da molti anni fa ricerca in questo campo. Lia Rimondini è professore associato dell Università del Piemonte Orientale Amedeo Avogadro. Dal 2 al 4 luglio a Palermo la SIB tiene il suo Convegno nazionale. Prof. Rimondini, la presidenza della Società Italiana di Biomateriali (SIB) è stata uno dei coronamenti della sua attività scientifica: qual è stato il segreto per raggiungere questo importante traguardo? Nessun segreto. Faccio ricerca nell ambito dello sviluppo e caratterizzazione dei biomateriali da 25 anni e ho maturato conoscenze tecnico-scientifiche multidisciplinari che mi hanno permesso di parlare il linguaggio dei chimici, dei fisici degli ingegneri e dei biologi oltre a quello dei medici e degli odontoiatri. Ho imparato ad affrontare problemi scientifici complessi e ho una conoscenza ampia dell ambiente della Ricerca Italiana ed Europea nell ambito dei Biomateriali. Evidentemente mi sono guadagnata anche qualche apprezzamento, tant è che la Società mi ha accordato la sua fiducia affidandomene la Presidenza. Cosa vorrebbe venisse ricordato PROPRIO PERCHÉ L OBIETTIVO DEVE ESSERE CURARE LA PERSONA E NON SOLO CURARE LA SUA BOCCA. GLI ASPETTI PSICOLOGICI SONO MOLTO IMPORTANTI BLOCCHETTO DI OSSO BOVINO IMPIANTO IN TITANIO CON SUPERFICIE MORDENZATA E SABBIATA in maggior misu- r a della sua presidenza? Vorrei dare alla SIB un respiro più internazionale. Siamo già in contatto con altre Società Nazionali per coordinarci e costituire un gruppo di pressione presso la UE. Poi vorrei gestire il passaggio della leadership ai ricercatori più giovani. I biomateriali stanno sempre più ricoprendo un ruolo determinante nelle vite dei pazienti: che aspetti affronterebbe per migliorare la comunicazione scientifica per i non esperti? L aspetto della sicurezza è un punto chiave per i pazienti e anche la per- formance dei materiali e dei dispositivi nel tempo. Cercherei di far capire cosa è realmente applicabile in clinica e cosa invece è al momento solo avanzamento delle conoscenze. Un esempio di questo è la rigenerazione dei tessuti dentali o parodontali con utilizzo di cellule staminali: la tecnologia necessaria per garantire la sicurezza dei pazienti e i costi per applicarla clinicamente sono sproporzionati ai benefici che si possono al momento ottenere, specie se paragonati ad approcci più convenzionali. Un pregio e un difetto della SIB. Il pregio è allo stesso tempo il difetto. La SIB è mantenuta vitale dall entusiasmo e dal lavoro dei soci che condividono idee, obiettivi, stima e amicizia. Però il lavoro è tanto Quale consiglio darebbe ai giovani che, dopo l Università, si avvicinano alla ricerca nel campo dei materiali biomedici? I biomateriali sono un ambito scientifico caratterizzato dalla multidisciplinarietà. È necessario coltivare una viva curiosità anche per le discipline dalle quali non si proviene. Per concludere, il momento più divertente nella sua lunga militanza SIB. Un workshop a Baveno piuttosto partecipato e moderato da un noto cattedratico di Ingegneria nel giorno del suo compleanno. I molti relatori invitati iniziarono la propria relazione trattando seriamente il tema scientifico ma poi continuarono raccontando aneddoti sul moderatore e proiettando anche qualche slide imbarazzante. Il cattedratico, ignaro dello scherzo, mostrò un squisito sense of humor.

5 5 A Palermo CONGRESSO NAZIONALE SIB Si svolge tra il 2 e il 4 luglio a Palermo il Congresso Nazionale della Società Italiana Biomateriali (Sib) - I Materiali Biocompatibili dalla Medicina all Ambiente. Sede del congresso è l hotel Piazza Borsa in via dei Cartari 18. La conoscenza dei campi di applicazione e le procedure di impiego in ambito clinico ed ambientale dei biomateriali e il loro comportamento una volta interfacciati con i tessuti vitali per assolvere le varie funzioni costituisce infatti argomento di notevole interesse scientifico e tecnologico. I temi trattati riguardano, tra gli altri: Biomateriali e Salute Umana, Biomateriali per la Medicina Rigenerativa; Nanotecnologie; Drug Delivery; Biomateriali e Ambiente. L inaugurazione del Congresso è al Palazzo Chiaramonte, prestigiosa sede dell Ateneo di Palermo, con una key lecture di Matteo Santin, presidente della Società Europea dei Biomateriali. I workshops inizieranno il 2 luglio con le presentazioni degli studenti del Master in Ingegneria biomedica, biomeccanica e dei biomateriali. A questi interventi seguiranno i contributi scientifici in forma di presentazione orale (15 minuti) o poster. Il Comitato Scientifico selezionerà i lavori ritenuti di maggiore rilevanza scientifica per una loro eventuale pubblicazione su una special issue di Journal of Applied Biomaterials and Functional Materials, rivista ufficiale SIB. Gli autori dei lavori saranno invitati a redigere un articolo entro il 30 Settembre.

6 6 Caso Stamina: una brutta vicenda italiana di Emilia Grazia De Biasi Presidente della Commissione Sanità del Senato Tutto é iniziato con un servizio della trasmissione Le Iene : una bambina affetta da una grave malattia neurodegenerativa aveva grandi miglioramenti grazie ad una pozione miracolosa, prodotta dalla Stamina Foundation, e diffusa dal dott. Vannoni. Si tratterebbe della infusione di cellule staminali mesenchimali, quelle per fare le ossa, giusto per capirsi, che, con pozione segreta, si trasformerebbero in neuroni. Sembrerebbe una storia da Nobel, ma purtroppo le cose stanno diversamente. La macchina mediatica si mette in moto e nel giro di poche ore Camera e Senato vengono inondati da un vero e proprio mail bombing: siamo alla vigilia del voto sul decreto emanato alla fine della legislatura da Renato Balduzzi, allora Ministro della Salute, e reiterato dal nuovo Governo, Ministro Beatrice Lorenzin. E così, sulla spinta dell emotività popolare, ma senza una corretta informazione scientifica, il Parlamento vota il decreto che autorizza la sperimentazione del cosiddetto metodo Stamina, e contestualmente l insediamento di un Comitato scientifico preposto a verificare l appropriatezza e la sicurezza del suddetto metodo. Col senno di poi considero quel voto un errore, che non deve ripetersi mai più. Col passare del tempo infatti si scopre che: il dott. Vannoni é uno psicologo, che la parte scientifica é curata dal dott. Andolina, e che Stamina Foundation si definisce una Onlus senza che lo sia, e che la gratuità del metodo non é tale, poiché risulta che siano stati chiesti alle famiglie dei malati diverse decine di migliaia di euro. Si apprende inoltre che il metodo Stamina non ha ottenuto alcun brevetto nè dagli Stati Uniti né dall Unione Europea, poiché le agenzie regolatorie del farmaco, FDA americana, ed EMA europea non hanno riscontrato i requisiti necessari all ottenimento del brevetto medesimo. In più il protocollo del metodo é segretato, Vannoni dice che é per impedire speculazioni delle case farmaceutiche. Peccato che pare vi siano relazioni fra Stamina Foundation e Medestea, una casa farmaceutica svizzera. In Commissione Sanità del Senato, che ho l onore di presiedere, decidiamo di dare vita ad un indagine conoscitiva dal titolo Origini e sviluppi del cosiddetto Caso Stamina, la cui documentazione é pubblica sul sito del Senato in forma di resoconto stenografico, autorizzato eccezionalmente dal Presidente del Senato Piero Grasso, che ringrazio, in

7 7 A SINISTRA: EMILIA GRAZA DEBIASI. IN ALTO: LE IENE HANNO FATTO UNA SCRITERIATA CAMPAGNA PRO-STAMINA DALLA QUALE SI SONO POI DISSOCIATE. QUI SOPRA: DAVIDE VANNONI virtù dell importanza del tema. Ciò di cui parlo é dunque interamente documentato, come del resto lo sono le conclusioni dell inchiesta del Giudice Guariniello di Torino che, con la collaborazione dei NAS, indaga su Stamina fin dal 2009! Ma non é finita qui. É bene che si sappia che Stamina ha fatto il giro di mezza Italia per trovare un ospedale in cui annidarsi, e lo ha trovato a Brescia, presso gli Spedali Civili, una struttura di eccellenza lombarda e italiana sulla base di una indicazione della Regione Lombardia, poiché un funzionario della Regione, affetto da malattia neurodegenerativa ha pensato bene di usare il metodo su di sé, pur non esistendo i requisiti di urgenza e di pericolo di vita ammessi in questi casi. Dunque in una struttura pubblica del Servizio Sanitario Nazionale il metodo inizia ad essere somministrato, in un sottoscala senza i requisiti almeno di sterilità che sarebbero richiesti, da una biologa che é risultato non essere iscritta all albo dei biologi, con protocollo segreto, e con l avvallo della allora struttura dirigenziale dell ospedale, e con una risposta quantomeno ambigua di un funzionario dell Agenzia Nazionale del farmaco, anch egli sotto inchiesta. Dalle indagini risulterebbe inoltre che fra i primi 12 pazienti vi fossero anche parenti di medici degli Spedali Civili. Nel frattempo diversi magistrati italiani impongono all ospedale di somministrare il metodo ad altre persone, per lo più bambini, con ordinanze sulla base dell articolo 32 della Costituzione sul diritto alla cura. A quel punto una serie di medici sceglie la strada dell obiezione di coscienza, poiché il codice deontologico dei medici vieta di somministrare sostanze segrete. A loro va la mia solidarietà. Il nuovo direttore Generale degli Spedali Civili, insediato dopo la scomparsa del precedente, prende ufficialmente le distanze dalla Magistratura e afferma di non poter proseguire nella somministrazione del metodo finché non saranno resi noti i risultati del Comitato Scientifico insediato dal Ministro. Un atto di grande coraggio. E il Comitato scientifico che fine ha fatto? Il primo comitato ha prodotto una relazione molto netta, dicendo che il metodo non solo é inefficace, ma é anche pericoloso e dannoso. Vannoni ricorre al TAR del Lazio che gli dá ragione sul fatto che fra i componenti non vi era nessuno di Stamina Foundation, o comunque favorevole al metodo! Manco fossimo a un talk show in periodo di par condicio... La Lorenzin insedia un nuovo Comitato, composto anche da esperti internazionali e chiede al CNR di curare la segreteria tecnica, ma i tempi si allungano... Per concludere, almeno per ora: Non si può farsi scudo con la legge Turco Fazio sulle cure compassionevoli, termine peraltro tradotto in modo inesatto dall inglese:

8 8 il fatto che una persona malata possa morire non autorizza a somministrarle qualunque sostanza, poiché c é un etica nel vivere, nell essere malati, nel morire. Dovremo aggiornare la legge per impedire nuovi casi Stamina. La Magistratura farà il suo corso e speriamo che la sentenza arrivi presto. Le famiglie dei malati sono state lasciate troppo sole dalle istituzioni: occorre che rapidamente il Ministero si attrezzi in tal senso. Vanno chiarite le eventuali responsabilità della Regione Lombardia e del Ministero della Salute sull approdo di un metodo senza brevetto e segretato in una struttura pubblica del Servizio Sanitario Nazionale e forse vanno anche riviste e rese più rigorose le procedure di controllo da parte di Aifa, che peraltro ha pubblicamente preso le distanze dalla vicenda. Il parlamento deve essere sempre messo in condizione di deliberare in modo informato, e su materie di tale delicatezza deve potersi avvalere degli strumenti propri del Parlamento, e non della decretazione d urgenza governativa. Chiunque governi. Infine una domandina la farei ai media. Le Iene non sono una trasmissione d informazione, ma di intrattenimento. Che senso ha prescindere da una «UNA CURA INUTILE E DANNOSA», SCRIVE IL PROCURATORE DI TORINO RAFFAELE GUARINIELLO. «NON CI SONO STATI MIGLIORAMENTI NELLA SALUTE DEI PAZIENTI, ANZI MOLTI PEGGIORAMENTI SIGNIFICATIVI» valutazione scientifica quando si parla della malattia? É forse un esercizio di quella tv del dolore che fa audience sulle disgrazie altrui e sollecita la morbosità dell opinione pubblica? Non é il caso che anche il mondo dell informazione si attrezzi per difendere la propria etica professionale? Abbiamo bisogno che la comunità scientifica faccia sentire la sua voce, e si impegni per la divulgazione e la crescita della cultura della scienza, a partire dalle scuole e dalla RAI. Stamina ha esposto l Italia al ludibrio della scienza mondiale. Non lo meritiamo, non lo meritano i nostri ricercatori e i nostri scienziati. Di mezzo non c é solo la volontà di smascherare i ciarlatani del nostro tempo. Ci sono persone che soffrono, a cui invece che speranza si spaccia illusione. Per questo ritengo che la somministrazione del metodo Stamina vada sospesa almeno finché non vi saranno i risultati del Comitato scientifico. Basta un decreto del Ministro. In gioco c é anche la dignità del Servizio Sanitario Nazionale, e la tutela della sicurezza e della salute dei cittadini. La Costituzione definisce la salute come unico diritto fondamentale. Non dimentichiamolo, per il bene della democrazia.

9 9 Diagnosi e terapia delle recessioni gengivali: revisione narrativa della letteratura po energica o se dotato di setole troppo dure, è in grado di irritare le gengive. Soprattutto nei pazienti che presentano un biotipo sottile si avranno in questo modo recessioni. Oltre allo spazzolamento ci sono altri possibili fattori eziologici come la presenza di piercing sulle labbra, abitudini viziate come lo sfregamento sulla gengiva di matite o altri oggetti, condizioni anatomiche sfavorevoli come inserzioni muscolari RECESSIONE DI CLASSE I DI MILLER di rischio aggiuntivi legati all ospite come il diabete o abitudini viziate quale il fumo che si associano più frequentemente all insorgenza della malattia. Le gengive dei pazienti parodontopatici si presentano il più delle volte arrossate, gonfie e sanguinanti al sondaggio; il segno patognomonico è la presenza di tasche parodontali (sondaggi gengivali superiori a 3-4 mm), in alcuni casi si possono riscontrare ascessi, pus e mobilità dentale. Altre volte si riscontrano recessioni in pazienti con un alto grado d igiene orale: in questo caso si tratta di lesioni tipicamente localizzate sui versanti vestibolari dei denti. Nei difetti di questo tipo la causa più frequente sta proprio nell uso dello spazzolino che, se manovrato in maniera tropdi Luca Francetti e Federico Simone Mazza Dipartimento di Scienze Biomediche, Chirurgiche e Odontoiatriche. Sezione Galeazzi. Università di Milano INTRODUZIONE La recessione gengivale è un difetto dei tessuti parodontali che consiste nella migrazione in senso apicale del margine dei tessuti molli dalla sua posizione fisiologica, 1-2 mm coronale alla giunzione amelocementizia, con esposizione della superficie radicolare. Nei pazienti con scarsa igiene orale questa esposizione del tessuto radicolare è associata ad infiammazione dei tessuti parodontali e alla presenza di placca. Si tratta di pazienti affetti dalla malattia parodontale, una patologia infiammatoria che causa la progressiva distruzione dei tessuti di sostegno dei denti. Il fattore eziologico principale è costituito dai batteri costituenti la placca ma esistono fattori RECESSIONE DI CLASSE II DI MILLER

10 10 o frenuli, ma anche fattori iatrogeni quali la presenza di restauri incongrui (ricostruzioni, corone) e trattamenti ortodontici. Naturalmente questa suddivisione fra recessioni causate da diversi fattori eziologici non è netta: è possibile infatti riscontrare recessioni vestibolari associabili a un uso scorretto dello spazzolino aggravate dalla presenza di parodontite, così come è facile che in un paziente con un attenta igiene orale ci siano depositi di placca proprio in corrispondenza di recessioni (probabilmente associata all assenza di tessuto cheratinizzato). Di fronte ad una recessione associata a parodontite l obiettivo primario del dentista è quello di risolvere la patologia infiammatoria di cui la recessione è uno dei segni. Anzi, spesso la cura della parodontite è accompagnata da una progressione della recessione, ma questo è un compromesso che paziente e clinico accettano volentieri per conservare i denti. La terapia della parodontite e delle recessioni ad essa associate verranno trattate separatamente; l oggetto di questo articolo è il trattamento delle recessioni di origine traumatica. Le recessioni di origine traumatica sono spesso precedute da lesioni precoci della gengiva marginale di forma triangolare dette fessure di Stillman o cleft. Esse sono attribuibili a un utilizzo improprio del filo interdentale da parte del paziente. Sono state proposte diverse classificazioni delle recessioni gengivali: quella più nota fu introdotta da Miller nel Tale classificazione venne stilata in base alla prognosi di ricopertura radicolare; I classe di Miller: recessione con margine gengivale coronale alla linea mucogengivale con parodonto interprossimale, tessuti duri e molli, integro. II classe di Miller: parodonto integro, margine gengivale apicale alla linea muco-gengivale. III classe di Miller: perdita ossea o dei tessuti molli interprossimali apicale alla giunzione amelocementizia, ma coronale alla estremità apicale della recessione o recessione associata ad una malposizione dentaria (rotazione, estrusione, vestibolarizzazione). RECESSIONE DI CLASSE III DI MILLER RECESSIONE DI CLASSE III DI MILLER OLTRE ALLO SPAZZOLAMENTO CI SONO ALTRI POSSIBILI FATTORI EZIOLOGICI COME LA PRESENZA DI PIERCING SULLE LABBRA O LO SFREGAMENTO SULLA GENGIVA DI MATITE O ALTRI OGGETTI RECESSIONE DI CLASSE IV DI MILLER IV classe di Miller: perdita ossea o dei tessuti molli interprossimali apicale alla estremità apicale della recessione. Nelle recessioni appartenenti alle classi I e II di Miller è possibile ottenere con la chirurgia una ricopertura radicolare completa; per quanto riguarda la classe III e classe IV si ottengono rispettivamente risultati di ricopertura radicolare parziale e nulla. MATERIALI E METODI Le tecniche chirurgiche di ricopertura della superficie radicolare esposta sono diverse e in letteratura ne vengono proposte continuamente di nuove. Le principali sono: - Presentata da Harvey nel 65 e modificata da Allen e Miller nel 1989, questa tecnica è di semplice applicazione e può essere applicata a recessioni singole e multiple. Per essere eseguita è necessario avere gengiva cheratinizzata adeguata in spessore (1 mm) ed altezza (3 mm) apicalmente alla superficie radicolare esposta. L altezza della recessione viene riportata con 1 mm di eccesso sulle papille adiacenti partendo dal vertice, da qui partono le incisioni che possono essere diverse a seconda del tipo di disegno

11 11 del lembo (incisioni orizzontali di 3 mm e verticali poco divergenti in caso di lembo trapezoidale, incisioni oblique divergenti nella variante triangolare) unite fra loro da un incisione intrasulculare; le papille chirurgiche così disegnate vengono scollate a spessore parziale mentre lo scollamento del tessuto apicale alla radice esposta è a spessore totale fino a 2 mm oltre la linea mucogengivale. Per ottenere un buon risultato estetico le incisioni di rilascio sono superficiali senza coinvolgimento del periostio, in questo modo si evitano sgradevoli cicatrici; la porzione più apicale del lembo viene scollata con la lam del bisturi a spessore parziale per eliminare ogni trazione muscolare. Le superfici radicolari esposte vengono levigate ed eventualmente trattate con EDTA al 24% per 2 minuti; segue la disepitelizzazione della base e del vertice delle papille anatomiche e la sutura che ancora le papille chirurgiche sulle papille anatomiche con conseguente spostamento coronale del lembo. - Particolarmente indicata nelle recessioni multiple, differisce dalla tecnica con incisioni di rilascio per il particolare disegno del lembo che permette di essere spostato coronalmente grazie ad un movimento di rotazione. Per fare ciò è necessario individuare un centro di rotazione che normalmente corrisponde al canino, se questo non fosse interessato dalla recessione il centro di rotazione sarà il dente con la recessione più profonda; in caso di recessioni multiple simmetriche rispetto alla linea mediana con interessamento profondo degli incisivi centrali i centri di rotazione saranno questi ultimi. La misura della recessione del centro di rotazione viene riportata con lieve eccesso (1 mm) sui margini gengivali dello stesso partendo dai vertici delle papille distale e mesiale; le recessioni mesiali al centro di rotazione vengono a loro volta misurate e riportate con 1 mm di eccesso sul margine gengivale mesiale; i punti individuati sui margini gengivali vengono congiunti tramite incisioni oblique con il vertice della parabola gengivale del dente immediatamente mesiale. Allo stesso modo le recessioni distali al centro di rotazione vengono misurate e riportate maggiorate di 1 mm sui margini distali, da qui parte un incisione tangente la parabola del dente distale sul suo vertice. I punti di arrivo e partenza di queste incisioni diagonali vengono collegati da incisioni intrasulculari. Analogamente alla tecnica con incisioni di rilascio verticali il lembo viene scollato a spessore misto e le papille chirurgiche suturate sulle papille anatomiche disepitelizzate, previa preparazione delle superfici radicolari esposte. - Tecnica introdotta da Grupe e Warren nel 1955, modificata da Staffileno nel 1964 e ancora da Grupe nel 1966; Zucchelli nel 2004 propone di cambiarne la denominazione con la più appropriata lembo a spostamento laterale e coronale. Questo tipo di lembo viene eseguito quando apicalmente alla recessione non è presente tessuto cheratinizzato mentre al contempo questo è abbondante (6 mm in altezza con larghezza pari a tre volte l estensione della recessione da coprire) mesialmente o distalmente al sito da trattare.viene normalmente utilizzata per trattare recessioni singole a livello degli incisivi inferiori e delle radici mesiali dei primi molari. Il sito ricevente viene preparato attraverso la disepitelizzazione dell area romboidale delmitata da quattro incisioni: dall intersezione del margine gengivale con la linea amelocementizia un incisione perpendicolare al margine che si estende per 3 mm, in continuità con questa una seconda incisione forma un angolo ottuso e decorre parallelamente al margine della recessione fino al fornice vestibolare, da qui una nuova incisione parallela alla prima risale fino all altra intersezione tra gengiva e linea amelocentizia e infine un incisione intrasulculare completa al delimitazione dell area; come nelle tecniche precedenti la superficie radicolare viene preparata meccanicamente e chimicamente e le papille anatomiche vengono disepitelizzate. Il sito donatore è invece costituito da un lembo trapezoidale determinato da un incisone LEMBO POSIZIONATO CORONALMENTE CON INCISIONI DI RILASCIO LEMBO POSIZIONATO CORONALMENTE SENZA INCISIONI DI RILASCIO LEMBO POSIZIONATO LATERALMENTE TECNICHE BILAMINARI INNESTO GENGIVALE

12 12 arcuata paramarginale che si collega con la terza incisione del sito ricevente, da un incisione verticale leggermente convergente alla precedente e da una piccola incisione perpendicolare che ha lo scopo di sottominare e mobilizzare il lembo; quest ultmo viene scollato a spessore parziale o, se molto sottile, a spessore misto (parziale nel terzo più distante dalla recessione, totate nei due terzi adiacenti ad essa, per non lasciare l osso esposto durante la guarigione) e, tramite suture che lo affrancano alle papille dispeitelizzate, spostato lateralmente e coronalmente fino alla completa copertura della recessione. Le tecniche di innesto di tessuto connettivo possono essere utilizzate in caso di mancanza o carenza di tessuto cheratinizzato ai margini della recessione o nel caso in cui non si possa mobilizzare il lembo coronalmente. Esse sono dette bilaminari perchè l innesto riceve irrorazione da due fronti, periostale e dal versante interno del lembo. L innesto di tessuto connettivale può essere utilizzato in combinazione con li lembi a spostamento coronale (con la differenza che in questo caso lo scollamento del lembo avviene a spessore parziale anche apicalmente alla recessione). Usato in associazione con un lembo spostato l innesto viene coperto totalmente. Al contrario nei lembi a busta o a tunnel tessuto innestato viene lasciato parzialmente esposto. Il lembo a busta prevede la sola incisione intrasulculare e lo scollamento a mezzo spessore con la lama del bisturi per la preparazione di un letto vascolare per l innesto connettivale. La tecnica a tunnel è un estensione della precedente per le recessioni multiple dove le papille comprese fra due recessioni vengono lasciate intatte e semplicemente sottominate grazie a piccoli scollatori o appositi tunnellizzatori. In entrambe le tecniche l innesto una volta posizionato deve, durante il processo di guarigione, sviluppare nuove anastomosi vasolari con il letto ricevente; perchè questo accada la porzione di innesto esposta deve essere inferiore rispetto a quella coperta dal lembo con un rapporto che la laetteratura non ha ancora definitvamente stabilito ma che comprende fra 2:1 (Langer & Langer 1985) e 11:1; altra condizione necessaria affinché l innesto non vada incontro a necrosi è che la sutura assicuri l affrancamento diretto e stabile dell innesto con le superfici irroranti. Questa tecnica prevede il prelievo di tessuto cheratinizzato epitelioconnettivale da una sede e l applicazione in un sito diverso. La principale indicazione riguarda il trattamento di recessioni gengivali di III e IV classe dell arcata inferiore e l aumento in altezza e spessore del tessuto cheratinizzato linguale in modo da facilitare il controllo della placca da parte del paziente. Essa è l ultima scelta delle tecniche di ricopertura radicolare in quanto la prevedibilità di ricopertura radicolare completa è scarsa e il risultato estetico risulta insoddisfacente a causa dell irregolarità che si viene a creare a livello della linea mucogengivale ma è una tecnica estremamente valida qualora sia come obiettivo principale l aumento della quota di gengiva cheratinizzata. RISULTATI I risultati ottenuti mediante le tecniche convenzionali di chirurgia plastica parodontale nel trattamento delle recessioni gengivali confermano la validità del lembo posizionato coronalmente e la maggiore efficacia dell innesto per aumentare contestualmente la quantità di gengiva cheratinizzata. Negli ultimi anni alcune revisioni sistematiche riportano che l utilizzo di amelogenine in associazione al lembo posizionato coronalmente promuove la formazione di tessuto cheratinizzato e aumenta le possibilità di ricopertura radicolare. L utilizzo di un innesto connettivale inoltre aumenta significativamente le possibilità di ricopertura radicolare completa. I migliori risultati in termini di ricopertura radicolare che sono stati ottenuti in letteratura sono quelli di cui parliamo qui di seguito. Lembo posizionato coronalmente con incisioni di rilascio Lembo posizionato coronalmente senza incisioni di rilascio Lembo posizionato laterocoronalmente Lembo posizionato coronalmente + innesto connettivale Lembo posizionato lateralmente + innesto connettivale Lembo bipapillare + innesto connettivale Innesto connettivale con tecnica a busta Innesto connettivale con tecnica a tunnel 98,60 (De Sanctis, 2007) - 97,00 (Zucchelli, 2004) 97,30 (Zucchelli, 2003) 97,20 (Harris, 2005) 97,60 (Harris, 2002) 95,54 (Abundo, 2009) - 89,30 (Zucchelli, 2009) 97,27 (Zucchelli, 2009) - 96,70 (Carvalho, 2006) - 95,60 (Harris, 2005) - 96,40 (Tozum, 2005)

13 13 DISCUSSIONE E CONCLUSIONI La letteratura scientifica propone una serie di tecniche finalizzate alla correzione dei difetti mucogengivali. I risultati pubblicati da diversi autori confermano che soprattutto le recessioni corrispondenti alle classi I e II di Miller possono essere corrette con una notevole predicibilità. Non bisogna però dimenticare che i criteri oggettivi utilizzati dal clinico per misurare il risultato ottenuto non sempre corrispondono con il giudizio soggettivo del paziente. Non è infatti da escludere che un paziente che presenti una recessione gengivale in un settore esteticamente rilevante (incisivi superiori) sia intenzionato a correggere chirurgicamente tale difetto; in questo caso non sussiste indicazione al trattamento. Dall altra parte vi sono pazienti con alte aspettative dal punto di vista estetico che a fronte di recessioni risolte con copertura totale della superficie radicolare esposta si dichiarano insoddisfatti magari per una lieve asimmetria del profilo del margine gengivale rispetto all elemento dentario controlaterale. Allo stesso modo la copertura parziale di una recessione potrebbe essere considerata un successo se contribuisse a ripristinare la simmetria dei profili parabolici di un sorriso. Ne consegue che la conoscenza da parte dell odontoiatra delle tecniche chirurgiche pubblicate in letteratura e dei risultati ottenibili a seconda del tipo e della sede della recessione siano da mettere in relazione con le aspettative e la motivazione del paziente. BIBLIOGRAFIA Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent 1985a;5(2):9-13. Chambrone LA, Lima LA. Root coverage procedures for the treatment of localized recession-type defects (Review). Cochrane database Syst Rev 2009 Apr 15(2). De Sanctis M, Zucchelli G. Coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type defects: Three-year results. J Clin Periodontol 2007; 34: Montebugnoli L, De Sanctis M. Coronally advanced flap with and without vertical releasing incisions for the treatment of multiple gingival recessions: A comparative controlled randomized clinical trial. J Periodontol 2009; 80: Chambrone LA, Chambrone L. Treatment of Miller Class I and II localized recession defects using laterally positioned flaps: A 24-month study. Am J Dent 2009; 22: Zucchelli G, Cesari C, Amore C, Montebugnoli L, De Sanctis M. Laterally moved, coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession type defects. J Periodontol 2004; 75: Cortellini P, Tonetti M, Baldi C, Francetti L, Rasperini G, Rotundo R, Nieri M, Franceschi D, Labriola A, Pini Prato GP. Does placement of a connective tissue graft improve the outcomes of coronally advanced flap for coverage of single gingival recessions in upper anterior teeth? A multi-centre, randomized, double-blind, clinical trial. J Clin Periodontol 2009; 36: Zucchelli G, Amore C, Montebugnoli L, De Sanctis M. Bilaminar techniques for the treatment of recession type defects. J Periodontol 2003; 69: Pini Prato GP, Cairo F, Nieri M, Franceschi D, Rotundo R, Cortellini P. Coronally advanced flap versus connective tissue graft in the treatment of multiple gingival recessions: a splitmouth study with a 5-year follow-up. J Clin Periodontol 2010; 37: Agudio G, Nieri M, Rotundo R, Cortellini P, Pini Prato GP. Free gingival grafts to increase keratinized tissue: a retrospective long-term evaluation (10 to 25 years) of outcomes. J Periodontol 2008; 79: Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol 2000; 71: Zucchelli G, De Sanctis M. The coronally advanced flap for the treatment of multiple recession defects: a modified surgical approach for the upper anterior teeth. J Int Acad Periodontol 2007 Jul; 9(3):

14 14 Risonanza Magnetica Nucleare Con impianti endossei e restauri protesici? PER QUANTO RIGUARDA LA POSSIBILITÀ DI DANNI AL PAZIENTE PORTATORE DI IMPIANTI SI PUÒ AFFERMARE CHE NON ESISTE NESSUN PERICOLO. E NEMMENO AGLI IMPIANTI di Bruno Briata, Odontoiatra e Beatrice Tagliaferri, Radio- Agli odontoiatri vengono spesso rivolte domande su quali problemi, in caso di Risonanza Magnetica Nucleare, potrebbero insorgere per la presenza nel cavo orale di manufatti metallici quali protesi, apparecchi ortodontici, impianti, restauri in amalgama d argento. A porre le domande generalmente sono i pazienti, preoccupati per ipotetici danni a tali manufatti, o sono i radiologi, preoccupati per eventuali artefatti nella R.M.N.. Ad aumentare la confusione talvolta contribuiscono colleghi che attribuiscono insuccessi implantari ai suddetti esami, oppure radiologi che, probabilmente preoccupati per eventuali conseguenze medico - legali, chiedono un parere scritto da parte dell odontoiatra prima di effettuare l esame. Ci e capitato il caso di un paziente a cui non fu effettuata la R.M.N. al ginocchio perché, due settimane antecedenti la data dell esame, venne sottoposto ad intervento di chirurgia implantare! Vediamo dunque di individuare gli elementi di certezza che derivano dall analisi della letteratura internazionale. Per quanto riguarda la possibilità di danni al paziente portatore di impianti si può affermare che non esiste nessun pericolo in quanto: I risultati dei nostri test su manufatti implantari indicano che la loro presenza nell organismo umano è sicura per i pazienti sottoposti a procedure di risonanza magnetica (1) (4) Se invece la preoccupazione riguarda gli impianti, anche in questo caso non c è ragione: Impianti Branemark System sono stati testati: i risultati indicano che gli impianti non sono influenzati quando vengono esposti a R.M.N. (2) E ancora : le nostre misurazioni mostrano che l aumento di temperatura, negli impianti in pazienti sottoposti a R.M.N. è di 0,4 gradi centigradi (3) Con questo possiamo concludere che la presenza di impianti endossei non costituisce un problema per quanto riguarda gli impianti stessi in caso di Risonanza Magnetica Nucleare. Riguardo invece a eventuali artefatti, in caso di R.M.N. nella regione della testa e del collo (nelle altre zone non sono rilevanti), bisogna dire che gli impianti e in genere i perni monconi sono in titanio, dunque amagnetici, per cui non dovrebbero influire sulla validità dell esame. (2,3) Discorso diverso è quello degli ar- tefatti che possono essere determinati da splint chirurgici o da impianti a lama. (1) Un problema si pone invece rispetto agli attacchi magnetici che alcuni odontoiatri, utilizzano per collegare, nelle overdenture, gli impianti alla protesi rimovibile. Questi attacchi possono essere causa di artefatti e dovrebbero essere rimossi prima dell esame, anche per evitare la possibile demagnetizzazione degli stessi. (2) Uno studio del 2009 ha rilevato come il 78% degli artefatti siano dovuti ad apparecchi ortodontici,solo il 18% a impianti in titanio e solo il 4% a corone in metallo. (5) Da questo studio emerge dunque l indicazione a rimuovere gli apparecchi ortodontici fissi prima di effettuare R.M.N dell encefalo o del collo. Ad tutt oggi l unica raccomandazione che ci sentiamo di rivolgere ai nostri pazienti è di prevedere la rimozione temporanea dell apparecchio ortodontico fisso al fine di garantire il buon esito dell esame. Nessun problema si pone invece per Invisalign e per eventuali apparecchi mobili, sia in caso di trattamento ortodontico, sia in caso di riabilitazioni con protesi mobili totali che vanno semplicemente tolte durante l esecuzione dell esame. BIBLIOGRAFIA Hubalkova H et al. Dental materials and magnetic resonance imaging. Eur J Prosthodont Restor Dent 2002, 10(3): Devge C et al. Magnetic resonance imaging in patients with dental implants: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1997, 12(3):

15 15 La comunicazione con il paziente bambino e adolescente vista dall assistente di studio odontoiatrico di Francesca Germinaro, Aso e Federica Demarosi, Odontoiatra Uno degli aspetti più importanti e complicati della professione odontoiatrica e, più in generale, della professione medica è la comunicazione tra il medico, la sua equipe e il paziente. Comunicazione che diventa ancora più complessa e difficile quando il paziente è un bambino o un adolescente. Questo studio si pone l obiettivo di descrivere i principi che regolano la comunicazione rivolgendo particolare attenzione a quella con il bambino o adolescente e con i genitori. Infatti, l odontoiatra e i suoi collaboratori che si accingono a curare il piccolo paziente, devono sapere entrare in contatto con quest ultimo ma anche e soprattutto con i genitori o con la persona adulta che accompagna il bambino in studio. I PRINCIPI CHE REGOLANO LA COMUNICAZIONE La comunicazione può essere definita come l atto di trasmettere qualcosa a qualcuno. Quindi il termine indica da un lato la trasmissione di un informazione e dall altro un Trasmissione di un informazione Messaggio (che cosa si comunica) COMUNICAZIONE rapporto tra persone. I protagonisti del processo comunicativo sono l emittente che è colui che dà l informazione, il ricevente/destinatario cioè colui che riceve l informazione e il messaggio che è il contenuto dell informazione. Rapporto tra persone Relazione (come si comunica)

16 16 IL PAZIENTE BAMBINO/ADOLESCENTE NELLO STUDIO ODONTOIATRICO L odontoiatria pediatrica (pedodonzia) è una delle branche dell odontostomatologia che richiede molta attenzione alla psicologia del paziente; troppo spesso, infatti, le paure dei bambini di fronte alle cure dentali sono sottovalutate o affrontate dagli operatori in modo superficiale e, certamente, nella conquista del piccolo paziente un ruolo fondamentale spetta proprio all assistente. Infatti, solitamente, i bambini che si recano per la prima volta in uno studio odontoiatrico sono intimoriti perché entrano in contatto con una realtà che non conoscono; questa paura iniziale può però essere serenamente superata grazie al sostegno dell odontoiatra, dell assistente e dei genitori. L ETÀ La frequente mancanza di collaborazione dei piccoli pazienti può derivare da molteplici fattori di cui l età è la prima variabile da tenere in considerazione; infatti, è evidente che i bambini al di sotto dei quattro anni non collaborano, si stancano facilmente, hanno bisogno di molte pause e raramente ubbidiscono alle indicazioni dell odontoiatra o dell assistente. Dopo i quattro anni l odontoiatra e l assistente possono cercare la collaborazione del bambino spiegando quello che sarà fatto e motivandolo a collaborare. Utilizzando un linguaggio e una gestualità appropriati è raro non trovare la collaborazione e l interesse da parte del bambino. La non collaborazione di solito deriva da un esperienza odontoiatrica precedente negativa, come ad esempio aver subito l estrazione di un dente deciduo senza essere stato adeguatamente preparato, aver assistito a trattamenti odontoiatrici dolorosi subiti da un familiare o semplicemente aver ricevuto delle informazioni inadeguate da parte dei genitori (un genitore che ha paura del dentista può anche involontariamente trasmettere al figlio la stessa paura). L APPUNTAMENTO Quando si programma il primo appuntamento, bisogna innanzitutto accertarsi che il bambino non sia particolarmente stanco o non sia in un giorno della settimana in cui debba rinunciare ad altro (sport, giochi, festa di un amico). L ora dell appuntamento deve essere scrupolosamente rispettata affinché il bambino non sia obbligato a restare in sala d attesa per molto tempo. Comunque, la sala d attesa deve essere confortevole, avere colori vivaci e prevedere un angolo dedicato ai bambini con sedie e poltroncine a loro misura, giochi e libri colorati. L assistente gioca un ruolo fondamentale sin dal primo approccio, infatti è suo il compito di accogliere il bambino quando arriva per la prima volta nello studio, con simpatia e allegria, distraendolo dalle sue preoccupazioni, cercando di fare subito amicizia e conquistarne la fiducia. L AMBIENTE Il primo aspetto da considerare nella cura del piccolo paziente è valutare se il bambino sia mai entrato prima in uno studio odontoiatrico; in occasione della prima visita, il bambino viene a trovarsi in un ambiente totalmente nuovo e sconosciuto con persone e strumenti a lui completamente ignoti. Di conseguenza, il bambino si trova a disagio in quanto in un ambiente COMPITO DELL ASSISTENTE NON È SOLO METTERE A PROPRIO AGIO IL BAMBINO, SPIEGANDOGLI IL SIGNIFICATO DI CIÒ CHE LO CIRCONDA, MA ANCHE COMUNICARE CONTINUAMENTE CON LUI totalmente diverso da quelli a cui è abituato e la sensazione di paura nasce semplicemente dal disorientamento e dal non conoscere ciò che lo circonda. Compito dell assistente non è solo mettere a proprio agio il bambino, spiegandogli il significato di ciò che lo circonda e rispondendo pazientemente ad ogni sua domanda ma anche comunicare continuamente con lui, dandogli la sensazione di non sentirsi mai solo. È forse inutile sottolinearlo, ma il bambino non va mai lasciato solo in poltrona; se l assistente ha necessità di allontanarsi anche solo per un momento, deve lasciare un altra persona o portare il bambino con sè. Se il bambino trova un ambiente amico e compagnia raramente chiede di andarsene o cerca il genitore. L assistente ha quindi il compito di far familiarizzare il piccolo paziente con il nuovo ambiente. Qualche esempio? il bambino sa di essere seduto su una poltrona che si muove come una giostra, scopre che il tubo radiogeno è una macchina che fotografa i suoi dentini, tocca gli aspiratori che allontanano la sua saliva, guarda i suoi denti attraverso lo specchietto L assistente deve essere gentile e comprensiva, capire i suoi timori, rassicurarlo sull assenza di dolore, insomma, creare intorno a lui un ambiente accogliente e sereno, in modo da ben disporlo alla visita dell odontoiatra.

17 17 Un altro aspetto che l assistente deve considerare quando introduce per la prima volta un bambino nello studio odontoiatrico sono i rumori. Il bambino deve trovarsi in un ambiente rilassato e tranquillo, privo di rumori o con una musica di sottofondo. Tutti i suoni caratteristici degli strumenti odontoiatrici (aspiratori, strumenti rotanti) devono essere appresi ad uno ad uno spiegandone il significato. In questo modo il bambino non solo assocerà all ambiente i rumori ma vorrà egli stesso provare ad attivare quei suoni che invece di essere fonte di paura sono diventati motivo di divertimento. Questa fase iniziale del rapporto tra bambino e mondo odontoiatrico riveste un importanza fondamentale perché è proprio in questi momenti che si conquista quella fiducia che permetterà di eseguire le manovre terapeutiche e rappresenta la premessa a un rapporto medico paziente duraturo nel tempo. Solo dopo aver fatto ambientare il bambino, l odontoiatra può iniziare a visitarlo o, se necessario, iniziare la cura. La prima visita deve essere sempre un momento assolutamente a-traumatico. Nei casi più difficili il primo incontro può limitarsi a far ambientare il bambino e la visita vera e propria va rimandata a un altro giorno. Questo accorgimento, anche se apparentemente può sembrare una perdita di tempo, è invece il modo migliore per far guadagnare tempo nelle sedute successive quando il bambino, conoscendo già l ambiente e le persone, sarà più rilassato e accetterà di sottoporsi alla visita odontoiatrica. I GENITORI Esistono in letteratura numerose osservazioni che comprendono e riassumono le tipologie dei genitori che più frequentemente possono interferire con il lavoro dell odontoiatra. In base al loro comportamento nello studio dentistico, si possono distinguere diversi tipi di genitori. Tali tipologie si rendono evidenti soprattutto nelle fasi iniziali del rapporto con l odontoiatra, quando peraltro il rischio di interruzione della terapia è più elevato e i possibili errori di comprensione dell odontoiatra sono più frequenti. Ci sono i diffidenti, gli impazienti, gli ansiosi, i controllori, gli aggressivi, i protettivi, i passivi. Prima di prenderli in esame e di descrivere quale conseguenza la tipologia di genitore ha sul bambino, va precisato che molto spesso ci si trova di fronte ai cosiddetti tipi misti, con caratteristiche che rientrano in due o più gruppi. La presenza dei genitori durante il trattamento è necessaria per i bambini fino ai quattro anni perché dà sicurezza, specialmente durante le prime sedute. Per i bambini al di sopra dei quattro anni il genitore, invece, specie se ansioso, può disturbare il contatto tra operatori e bambino, che si rivolge a lui per essere consolato nel tentativo di attirare la sua attenzione, distraendo e interrompendo il lavoro dell odontoiatra e dell assistente. FASE PREOPERATIVA Accogliere il bambino in sala d attesa con simpatia e allegria. Conquistare l amicizia e la fiducia del bambino parlando di giochi, amici, sport, scuola, ecc., distraendolo dal pensiero per cure odontoiatriche. Per distrarlo usare anche libri, disegni, ecc. Far visitare al bambino lo studio per familiarizzare con l ambiente. Il tutto deve essere vissuto come un gioco. Far precedere la prima visita da un colloquio con i genitori per spiegare l ambiente e le procedure al fine di superare le loro preoccupazioni. Comunicare preventivamente all odontoiatra le impressioni ricevute dal primo contatto con bambino e genitori e pianificare un approccio personalizzato che tenga conto di eventuali specifiche problematiche psichiche e/o fisiche. Assistere l odontoiatra durante la prima visita e compilare la cartella clinica contribuendo costantemente con racconti e spiegazioni, alla creazione di un clima disteso e sereno. FUNZIONI COMUNICATIVE PIÙ IMPORTANTI NEL RAPPORTARSI CON IL PAZIENTE BAMBINO O ADOLESCENTE Quando il bambino è seduto per la prima volta sulla poltrona odontoiatrica assume una grande importanza la comunicazione non verbale, attraverso carezze sulla guancia, piccole pacche sulla spalla, che trasmettono sicurezza e permettono agli operatori di entrare in sintonia con lui. Questo vale soprattutto per i bambini in età prescolare: l assistente e l odontoiatra devono stabilire prima un contatto di tipo fisico e, successivamente, uno di tipo verbale con frasi semplici. In un secondo momento, si può seguire la tecnica del tell-showdo ossia dire-mostrare-fare, che consiste nello spiegare al bambino quale sarà la procedura adottata, nel mostrargli tutti gli strumenti che verranno utilizzati, nell illustrare con L APPROCCIO DELL ASSISTENTE AL PICCOLO PAZIENTE FASE OPERATIVA In caso di bambini in età scolare, ove possibile, evitare la presenza dei genitori dopo la prima visita. Assistere l odontoiatra durante la terapia, collaborando alla costante conquista psicologica del paziente. Distrarre il bambino raccontando favole, storie, ecc. Coinvolgere e responsabilizzare il bambino consentendogli di aiutare l equipe. Evitare sempre al bambino la vista di strumenti particolari (aghi, siringhe) ed evitare l uso di vocaboli che possano spaventarlo (sangue, ferita, trapano). Congedare il bambino e i genitori con le raccomandazioni del caso, rafforzando la motivazione all igiene e alle visite di controllo.

18 18 esattezza il procedimento ed eseguirlo così come è stato spiegato e mostrato. Tale approccio ridurrà l ansia del bambino legata al non sapere quello che sta per accadere e alla paura di non riuscire a controllare la situazione. Al bambino, inoltre, deve essere consentito di aiutare gli operatori durante la cura, oppure di tenere in mano qualche strumento come l aspiratore o lo specchietto: in tal modo si sente coinvolto e responsabilizzato, collabora volentieri e vive l esperienza odontoiatrica come un gioco. Inoltre, è assolutamente vietato intimorire il bambino facendogli ad esempio vedere strumenti affilati o appuntiti, facendogli sentire rumori non piacevoli, ad esempio la turbina o gli aspiratori, a lui sconosciuti o utilizzando un linguaggio non appropriato. Sono assolutamente da evitare vocaboli quali sangue, siringa, taglio, dolore, ago perché possono solo spaventarlo. Ad ogni strumento va assegnato un nome che il bambino accetta facilmente e senza timore come ad esempio camomilla per l anestesia, cucchiaio per l escavatore, doccia per la turbina. La seduta operativa deve essere il più breve possibile e comunque va interrotta con numerose pause durante le quali si comunica con il bambino distraendolo con argomenti piacevoli come ad esempio cosa riceverà per Natale, compleanno, come si vestirà a carnevale, cosa mangerà a merenda, dove andrà in vacanza. La seduta operativa va inoltre suddivisa in tante brevi fasi, così il bambino sa che non dovrà sopportare quella situazione stressante per un tempo infinito ma, ad esempio, solo fino a che avrà contato fino a cinque o dieci. Talvolta, può essere utile che l assistente racconti una fiaba o inventi un racconto durante il trattamento: in questo modo l attenzione del bambino sarà rivolta altrove e la paura passerà in secondo piano. Un altro espediente che l assistente può utilizzare per distogliere il paziente dalle sue preoccupazioni è fargli eseguire un disegno prima delle cure; in tal modo il bambino sposta la sua attenzione verso un attività piacevole. Inoltre, il ringraziamento dell odontoiatra per il disegno ricevuto costituisce per il bambino una motivazione in più per collaborare. BIBLIOGRAFIA 1. V. Cortesi Ardizzone. L assistenza nello studio odontoiatrico. Masson s.p.a. Milano, J.P. Fortier, Ch. Demars. Pedodonzia. Masson s.p.a. Milano, W.Pasini, A. Haynal. Psicologia odontoiatrica. Masson s.p.a. Milano, 1992

19 19 IL DATORE DI LAVORO PUò VERIFICARE LA RIACqUIsTATA IDOnEITà AL LAVORO DEL DIPEnDEnTE PRIMA DI RIAMMETTERLO In servizio Malattia del dipendente e ripresa lavorativa La Corte di Cassazione, con la sentenza n del 19 luglio 2012, ha stigmatizzato il comportamento del datore di lavoro, considerando il medesimo inadempiente, avendo impedito il rientro dalla malattia al lavoratore che aveva certificato la propria guarigione. La condizione di malattia del dipendente costituisce un giustificato impedimento che esclude l inadempimento dell obbligo di prestazione lavorativa (art c.c.), ma laddove la malattia cessi il lavoratore è tenuto all adempimento di tale obbligo, per cui sarà inadempiente per mora credendi il datore di lavoro che rifiuti ingiustificatamente la prestazione offerta. Il caso: il dipendente era in malattia da cui era stata attestata un inidoneità al lavoro inizialmente valutata come permanente. Il datore di lavoro non aveva adottato un provvedimento di dispensa dal servizio. Il dipendente, pertanto, si è assentato dal servizio in una condizione di malattia tout court. Successivamente la causa della patologia cessa per il miglioramento delle condizioni. Non avendo il datore di lavoro mai adottato alcun provvedimento di dispensa dal servizio, il datore non doveva assumere al provvedimento di riammissione in servizio per revoca del provvedimento di dispensa, ma semplicemente riammettere il dipendente al lavoro, essendosi riattivato l obbligo in capo del dipendente della prestazione lavorativa. Osserva il Giudice il datore di lavoro poteva verificare la riacquistata idoneità al lavoro del dipendente di Claudia Melillo AVVOCATO studio@studiolegalemelillo.eu prima di riammetterlo in servizio, dato che inizialmente era stata certificata la sua permanente inidoneità al servizio da parte dell azienda sanitaria. Una volta che con visita collegiale medica era stato accertato il miglioramento delle condizioni di salute del dipendente, e quindi la ripristinata idoneità al lavoro, il datore di lavoro non poteva legittimamente rifiutare il rientro al lavoro del dipendente. Dal caso posto all attenzione della Corte, si desume il seguente principio di diritto: è inadempiente, per mora credendi, il datore di lavoro che rifiuti la prestazione lavorativa del lavoratore il quale, già assente dal lavoro per malattia, chiede di riprendere la sua attività allegando e documentando la cessazione della malattia stessa ante tempus.

20 20 ipersensibilità dentinale è un affezione di frequente riscontro L nella pratica clinica e può essere considerata una vera e propria sindrome dolorosa. L American Academy of Endodontics definisce l ipersensibilità dentinale una reazione dolorosa breve e violenta che insorge su aree di dentina esposta tipicamente in risposta a stimoli chimici, termici, meccanici, osmotici o elettrici, che non può essere spiegata come derivante da altre patologie o difetti dentali. Questa patologia è destinata a divenire sempre più frequente per motivi legati all incremento dell attenzione verso le pratiche di igiene orale domiciliare e professionale, l abitudine crescente del consumo di bevande acide e la conservazione della dentizione per un periodo più lungo. Conoscere al meglio questa patologia è fondamentale per poterla individuare e trattare precocemente, evitando così che il suo peggioramento vada ad incidere sulla qualità della vita di chi ne soffre. Ad un primo approccio si potrebbe ritenere che dell ipersensibilità si abbiano conoscenze esaurienti, mentre se si approfondisce l argomento e si valuta in modo critico la numerosa letteratura a disposizione, si capisce come ancora oggi sia valida l affermazione di Kerebel che nel 1965 la definiva un piccolo mistero delle biologia. IpersensIbIlItà dentinale possibilità e limiti dell igienista dentale nel suo trattamento I dati riguardanti l ipersensibilità sono spesso incerti e contrastanti. La prevalenza, riferita in una recente revisione sistematica della letteratura, va dal 3 al 98 per cento (1). Questo ampio range è spiegabile dal fatto che negli studi spesso ci sono differenti criteri di selezione del campione e differenti metodi diagnostici. Le percentuali sono più basse se si prende in considerazione la popolazione generale, mentre salgono notevolmente quando il campione è composto da pazienti affetti da malattia parodontale. Le donne sono più colpite degli uomini, si pensa per la maggiore attenzione all igiene orale, e il picco di insorgenza è tra i 30 e i 40 anni. Emerge altresì un dato importante: l ipersensibilità nei giovani adulti è per lo più associata a un aumento della prevalenza di erosione con esposizione dentinale. Nelle persone più anziane, invece, l ipersensibilità è legata principaldi alessandra Matassa IGIENISTA DENTALE LIBERA PROFESSIONISTA PROFESSORE A CONTRATTO UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELL INSUBRIA