Sbiancamento dentale laser-assistito

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1 speciality_conservativa Sbiancamento dentale laser-assistito Autori_M. Campailla, M. Ferretti, G. Olivi, R. Botti, R. Repetti _Introduzione Il sorriso è di particolare interesse per un gran numero di persone che richiedono cure odontoiatriche, e il colore dei denti riveste una notevole importanza a. Recentemente è aumentato l interesse nei confronti di trattamenti i sbiancanti, come dimostrato dal gran numero di prodotti specifici apparsi sul mercato; alcuni di questi vengono venduti come prodotti da banco senza coinvolgimento professionale nel loro utilizzo (1). Prima di parlare di sbiancamento professionale è necessario definire e classificare le discromie dentali: le discromie vengono classificate in base alla loro localizzazione rispetto ai tessuti del dente in intrinseche, estrinseche e internalizzate. - Le discromie intrinseche sono manifestazione di un cambiamento a livello della composizione strutturale o dello spessore dei tessuti duri dentali, causato da malattie metaboliche o da fattori sistemici che possono influenzare lo sviluppo della dentizione. - Le discromie estrinseche sono causate dalla deposizione di composti cromogeni all interno della pellicola acquisita. Tali composti producono un pigmento primario oppure interagiscono chimicamente con la superficie del dente. - Le discromie internalizzate sono macchie estrinseche che vengono incorporate all interno della sostanza del dente attraverso difetti di sviluppo o acquisiti (carie, usura, materiali da restauro) (1,2). Il trattamento delle discromie estrinseche si effettua con specifico polishing selettivo o con getto di bicarbonato micronizzato, effettuato dal dentista o dall igienista dentale. Le discromie internalizzate e quelle intrinseche possono essere migliorate dallo sbiancamento professionale o domiciliare. Lo sbiancamento dentale deve la sua efficacia a una reazione chimica di ossidoriduzione in cui, partendo da perossidi generalmente di idrogeno o di carbammide, vengono liberate molecole di ossigeno nascente in grado di diffondere all interno dei tessuti duri del dente ed eliminare i pigmenti responsabili delle discromie. Le sostanze cromogene si riscontrano nella componente organica dei tessuti del dente, quindi nello smalto interprismatico e nella componente organica della dentina. Sono complessi organici contenenti doppi legami coniugati, sistemi chinonici e aromatici. Gli agenti ossidanti, come i perossidi, rompono i doppi legami e scompongono le molecole di pigmento in molecole più corte, semplici e con un minore peso molecolare. I composti che si formano, spesso acidi carbossilici, sono incolori, molto solubili in acqua, e possono facilmente diffondere all esterno del dente, anche grazie alla caratteristica effervescenza dell ossigeno (3-9). La dissociazione del perossido di idrogeno viene favorita da un aumento della temperatura secondo l equazione H2O2+211kJ/mol 2HO (termocatalisi). Da ciò si ricava un incremento nella velocità di decomposizione di un fattore di 2.2 per ogni aumento di 10 oc della temperatura. Tuttavia, la possibilità di incremento di temperatura è limitata a causa di eventuali danni termici alla polpa dentale. Comunque, l agente sbiancante applicato si comporta come un isolante riducendo l aumento di temperatura intrapulpare rispetto alla sola irradiazione di luce (3). L agente sbiancante scaldato, inoltre, penetra più in profondità e più rapidamente nei tessuti dentali (10,11). Ciò può spiegare l effetto sbiancante dei trattamenti attivati tramite calore, anche quando applicati per brevi periodi di tempo. L attivazione può essere eseguita con lampade alogene, al plasma, a infrarosso e, più recentemente, dall emissione di luce laser. La fondamentale differenza tra queste fonti di luce è che i laser emettono una luce monocromatica ben definita con una singola lunghezza d onda (3). L utilizzo della luce laser è un presidio relativamente nuovo per lo sbiancamento dentale e presenta alcuni vantaggi rispetto a molti prodotti sbiancanti professionali, domiciliari o da banco. Il trattamento può essere completato in un unica seduta e permette di trattare anche un singolo elemento o una sua determinata parte (es. pigmen- 18

2 speciality_conservativa tazioni da tetraciclina localizzate). La scelta della lunghezza d onda dipende dall interazione lucetessuto bersaglio. Il gel sbiancante, da una parte, deve assorbire la luce e il dente, dall altra parte, dovrebbe esserne colpito il meno possibile (12). Perciò, nei gel vengono incorporati foto-iniziatori o pigmenti in grado di assorbire la luce emessa da una data lunghezza d onda (13). Questo effetto fototermico è utilizzato dai laser a diodi (810 o 980 nm) e Nd:YAG (1064 nm). La luce emessa dal laser CO2 ( nm) è facilmente assorbita in circa 0,1 mm di una soluzione acquosa indipendentemente dal colore. Questo rapido assorbimento scalda l agente sbiancante più velocemente di una convenzionale fonte di calore, facendo in modo che la polpa non venga colpita (14). La luce verde dei laser possiede inoltre un effetto fotochimico che fa affidamento su un assorbimento specifico di un ristretto spettro di luce verde ( nm) da parte di composti formati da apatite, porfirina e tetracicline (15). Il laser ad argon (514,5 nm) e il KTP (532 nm) possono essere usati per lo sbiancamento fotochimica, in quanto la loro lunghezza d onda si avvicina al massimo assorbimento di tali composti ( nm) (16). Questi laser a luce verde possono avere buoni risultati in casi che non rispondono al tradizionale sbiancamento fototermico (17). Gli sbiancamenti laser-attivati, inoltre, offrono un miglioramento in termini di efficienza e protezione dello smalto dentale (12). Scopo del presente lavoro è proporre una metodica semplice e ripetibile per lo sbiancamento con laser a diodi di denti vitali. _Materiali e metodi Procedure preliminari Il protocollo clinico da noi utilizzato prevede, prima di eseguire la seduta di sbiancamento, una serie di procedure preliminari. -Anamnesi generale e odontoiatrica: serve a identificare eventuali abitudini alimentari o di vita scorrette (fumo, alimenti cromogeni, assunzione di caffè), oltre che a verificare la compliance del paziente. -Esame dei tessuti molli: trattandosi di procedura a, se sono presenti lesioni parodontali (tasche, recessioni ecc.) è necessario procedere alla specifica terapia professionale prima di iniziare lo sbiancamento. -Esame dei tessuti duri: eventuali restauri diretti o indiretti non subiranno modificazioni con il trattamento sbiancante. La presenza di lesioni cariose, abrasioni, erosioni cervicali dovrà essere affrontata e risolta prima del trattamento sbiancante. - Esame radiografico: può evidenziare la presenza di denti devitalizzati, di problemi endodontici, conservativi o parodontali. - Preparazione iniziale: nella nostra pratica quotidiana non si esegue lo sbiancamento dentale se il paziente non è in condizioni parodontali buone, con un ottimo controllo di placca e un adeguata motivazione al mantenimento domiciliare. - Esame fotografico e rilevazione del colore: trattandosi di trattamento o è necessario documentare fotograficamente lo status quo ante al fine di migliorare la comunicazione con il paziente e prevenire il contenzioso medico-legale (Fig. 1). - Consenso informato: sempre obbligatorio per qualunque prestazione medica ma, a maggior ragione, per una prestazione estetica. Sequenza operativa Per prima cosa, si applica vaselina in crema per evitare che la cute perilabiale si disidrati durante la seduta. Si inserisce un apribocca, meglio con stop linguale, per evitare che la stessa venga a contatto con i prodotti sbiancanti. Vengono deterse le superfici dei denti da sbiancare con pomice micronizzata e perossido di idrogeno al 3% attraverso l utilizzo di una coppetta o spazzolino montati su KIT BASE SBIANCAMENTO Vaselina in crema Apribocca Diga fotopolimerizzabile Lampada fotopolimerizzante Perossido di idrogeno 3% Pomice micronizzata Perossido di idrogeno 35% Spatola di Heidemann Laser a diodi con lunghezza d onda 980 nm Fig. 1_colore iniziale. _gli autori 19

3 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 2_detersione delle superfici da sbiancare con pomice e acqua ossigenata. Fig. 3_ posizionamento della diga liquida fotopolomerizzabile a protezione dei tessuti molli. Fig. 4_il gel sbiancante posizionato sugli elementi dentari. Fig. 5_ irraggiamento del gel sbiancante con luce laser a diodi 980 nm. micromotore (Fig. 2). Si asciugano denti e mucose con getto d aria e si applica la diga liquida fotopolimerizzabile sul margine gengivale dei denti da sbiancare, per un altezza di 2-3 mm, facendo particolarmente attenzione all area delle papille interdentali (Fig. 3). A questo punto si applica, mediante una spatola di Heidemann, il gel sbiancante a base di perossido di idrogeno al 35% sulle superfici dentali interessate (di solito da secondo premolare a secondo premolare) per uno spessore di 2-3 mm (Fig. 4). Molte ditte forniscono il gel sbiancante in una pratica siringa pronta all uso; altre prevedono la miscelazione di due liquidi o di una polvere e un liquido. Si può procedere con tecnica double arch, agendo sulle due arcate in contemporanea o, preferibilmente, sbiancando un arcata per volta. La nostra scuola consiglia di eseguire il solo sbiancamento dell arcata superiore e, a distanza di una settimana, eseguire il trattamento dell arcata inferiore, in modo da rendere il paziente maggiormente consapevole del risultato conseguito. Il gel viene successivamente attivato con luce laser (laser a diodi 980 nm, Smart 980-Deka-Italia) con parametri 1 watt in modalità continua (cw) per 30 sec. a elemento, irradiando a denti alterni in modo che lo stesso elemento non subisca una sovraesposizione di luce durante l irraggiamento del dente contiguo (Fig. 5). Si utilizza un manipolo defocalizzato no-contact, mantenuto in movimento a una distanza di circa 1 cm. Una novità proposta dalla nostra scuola consiste nell interporre tra il gel e l ambiente una barriera rappresentata da un foglio di pellicola trasparente adagiato da un lato alla diga fotopolimerizzata, e dall altro al versante linguale/palatale dei denti (Fig. 6). La barriera consente di indirizzare la totalità di ossigeno verso la superficie del dente. Dopo min. di azione da parte del gel sbiancante, la pellicola viene rimossa, così come il gel e la diga liquida (Fig. 7). Si controlla il risultato ottenuto e si documenta fotograficamente. Nel caso si presentasse una lesione dei tessuti molli, si può procedere irrigando il tessuto con getto d acqua e applicando un Fig. 4 Fig. 5 20

4 Fig. 6 Fig. 7 gel a base di vitamina E. Allo scopo di uniformare il risultato ottenuto, il paziente prosegue il trattamento sbiancante domiciliarmente, utilizzando mascherine preformate a base di perossido di idrogeno al 10% (Opalescence Treswhite Supreme, Ultradent) per una settimana, al termine del quale si rivalutano fotograficamente i risultati (Fig. 8). _Discussione La crescente richiesta da parte dei pazienti di trattamenti sbiancanti ha portato negli ultimi anni a un costante sviluppo di materiali e tecniche per ottenere risultati predicibili con metodiche sicure, semplici e ripetibili. Tra queste tecniche, l utilizzo della luce laser a 980 nanometri (laser a diodi) trova una sua collocazione ideale in quanto: 1. permette di ridurre i tempi operatori e quindi il rischio di overbleaching e sensibilità postoperatoria; 2. permette all ossigeno nascente di penetrare in profondità nello smalto e nella dentina esplicando un azione efficace anche su discromie da tetraciclina (18) ; 3. determina un minimo incremento di temperatura intrapulpare, quindi viene scongiurato il rischio di danni per la polpa. L azione della luce laser per attivare il gel sbiancante posizionato sui denti è quella di scaldare il gel stesso catalizzando la reazione di ossidoriduzione che porta alla formazione dei radicali di ossigeno nascente (3,12). L ossigeno che si forma agisce chimicamente sugli agenti pigmentanti eliminando le catene carbonio-carbonio dai quali sono formati. In questo modo si ottengono risultati soddisfacenti con un unica applicazione di minuti nella maggioranza dei casi. I tempi di applicazione ridotti scongiurano l insorgenza di eventuali fenomeni di overbleaching quali ipersensibilità pulpo-dentinale e demineralizazioni dello smalto. Seguendo il principio fondamentale in Medicina primum non nocere, lo sbiancamento dentale deve migliorare l estetica dentale senza però compromettere in alcun modo l integrità strutturale dello smalto. Tempi di applicazione troppo lunghi o prodotti molto aggressivi possono portare a danni irreversibili dello smalto (12). A differenza di altre sorgenti luminose ad alta potenza (lampade al plasma o a incandescenza), il laser emette una luce monocromatica ben definita, utile all attivazione del gel sbiancante, e non un ampia gamma di lunghezze d onda che possono causare accumulo termico sul tessuto pulpare. L incremento di temperatura nella camera pulpare utilizzando laser a diodi con potenze di 1-2 W per tempi non superiori al minuto è al di sotto dei 5,5 oc, che è oggigiorno considerata la temperatura limite per prevenire danni termici irreversibili alla Fig. 8 Fig. 6_pellicola trasparente che impedisce all ossigeno di liberarsi verso l ambiente esterno Fig. 7_ colore al termine della seduta di sbiancamento professionale Fig. 8_ colore finale dopo una settimana di trattamento domiciliare con mascherine preformate 21

5 polpa (19). L interposizione della pellicola trasparente consente di dirigere la totalità dell ossigeno nascente verso la superficie dello smalto e non verso l esterno. In questo modo si ottiene un azione più efficace in un tempo minore, riducendo il rischio di overbleaching. _Conclusione Il trattamento sbiancante realizzato con attivazione del gel tramite luce laser diodica a 980 nanometri consente di ottenere risultati efficaci, rapidi e sicuri, se utilizzato correttamente secondo i protocolli indicati. _gli autori dentistry M. Campailla, M. Ferretti, G. Olivi, R. Repetti Università degli studi di Genova-DISTBIMO-Centro Dipartimentale di laser terapia e laser chirurgia (Direttore: prof. A. Benedicenti). R. Botti Università degli Studi La Sapienza di Roma. 22 _Bibliografia 1. Watts A, Addy M. Tooth discolouration and staining: a review of the literature. Br Dent J Mar; 24,190(6): Addy M, Moran J. Mechanisms of stain formation on teeth, in particular associated with metal ions and antiseptics. Adv Dent Res 1995; 9: Buchalla W, Attin T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser--a systematic review. Dent Mater 2007;23: Condò SG. Sbiancamento dei denti. Come e perché. Bologna, Ed Martina; da Costa JB, Mazur RF. Effects of new formulas of bleaching gel and fluoride application on enamel microhardness: an in vitro study. Oper Dent 2007; 32: Frysh H. Chemistry of Bleaching. Complete Dental Bleaching. Chicago, Quintessence; Hess WT. Hydrogen Peroxide. Kirk-Othmer Encyclopedia of Chemical Technology, 4th edition. New York, Wiley; 1995, 13: McEvoy SA. Chemical Agents for Removing Intrinsic Stains from Vital Teeth. I. Technique Development. Chicago, Quintessence Int; 1989, 20: McEvoy S. Chemical Agents for Removing Intrinsic Stains from Vital Teeth. II. Current Techniques and their Clinical Application. Chicago, Quintessence Int; 1989, 20: Bowles WH, Ugwuneri Z. Pulp chamber penetration by hydrogen peroxide following vital bleaching procedures. J Endod 1987; 13: Wetter NU, Walverde D, Kato IT, Eduardo CP. Bleaching efficacy of whitening agents activated by xenon lamp and 960-nm diode radiation. Photomed Laser Surg 2004; 22: Goharkhay K, Schoop U, Wernisch J, Hartl S, De Moor R, Moritz A. Frequency doubled neodymium:yttrium-aluminum-garnet and diode laser-activated power bleachingph, environmental scanning electron microscopy, and colorimetric in vitro evaluations. Lasers Med Sci. 2008, May Stabholz A, Zeltser R, Sela M, Peretz B, Moshonov J, Ziskind D, Stabholz A. The use of lasers in dentistry: principles of operation and clinical applications (review). Compend Contin Educ Dent 2003; 24: , quiz Garber DA. Dentist-monitored bleaching: a discussion of combination and laser bleaching. J Am Dent Assoc 1997; 128: Lin LC, Pitts DL, Burgess LW. An investigation into the feasibility of photobleaching tetracycline-stained teeth. J Endodod 1988; 14: Davies AK, Cundall RB, Dandiker Y, Sifkin MA. Photooxidation of tetracycline adsorbed onto hydroxyapatite in relation to the light-induced staining of teeth. J Dent Res 1985; 64: Walsh LJ. The current status of laser applications in dentistry. Aust Dent J 2003; 48: Barone M, Crippa R, Benedicenti S. Laser a diodi in odontoiatria. Milano, EdiErmes; 2008: Sulieman M, Rees JS, Addy M. Surface and pulp chamber temperature rises during tooth bleaching using a diode laser: a study in vitro. Br Dent J 2006; 200: