Teoria di riferimento per il funzionamento del Contropulsatore Aortico. Sergio del Rosso, Luigi Grisoni

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1 Teoria di riferimento per il funzionamento del Contropulsatore Aortico Novara, Maggio 2012 Sergio del Rosso, Luigi Grisoni

2 Le componenti del sistema Le prestazioni della terapia sono soggette e alle caratteristiche a c e di ogni componente del circuito Il contropulsatore influisce con i suoi algoritmi e la sua meccanica sulla precisione della terapia Il catetere determina in gran parte le resistenze alla movimentazione dell elio L aorta e le arterie che ospitano il catetere influiscono sulla velocità di scorrimento del gas e soprattutto la parte finale del catetere deve essere ben accoppiata con la dimensione dell aorta Aorta Catetere Siringa Pompa

3 Algoritmo funzionale del contropulsatore Sincronismo Temporizzazione Azione Meccanica Controllo?

4 Relazione Contropulsatore / Paziente Sincronismo e Temporizzazione

5 Sincronismo e Temporizzazione Sincronismo: Segnale/evento fisiologico che consente al contropulsatore t di identificare l inizio del ciclo cardiaco. Temporizzazione: Insieme di eventi e algoritmi che consentono di individuare id la diastole all interno del ciclo cardiaco Segnali: Eventi: ECG Incisura dicrota AP Onda R e intervallo RR PACE MAKER Picco di pressione Onda di flusso Algoritmi: Algoritmi: Ecg (complesso QRS) Predittivi (calcoli statistici) ECG (solo fronte di salita) Weissler (Tabella di riferimento) Filtro ESIS (modalità di riduzione disturbi) Real time (Onda R come segnale di sgonfiaggio) Picco o pendenza segnale AP WAVE (Brevetto Onda di flusso per gonfiaggio) Situazione Ideale nei sistemi reattivi Sincronismo 5 Temporizzazione

6 Sincronismo e Temporizzazione Sincronismo Temporizzazione In questa situazione il sincronismo è perfetto ma la temporizzazione è approssimativa. Non si conosce esattamente inizio e fine diastole meccanica Sincronismo In questa situazione il sincronismo è ritardato, gestirà il battito seguente. La temporizzazione è efficace solo se il ritmo è sinusale Temporizzazione

7 Gestione del paziente contropulsato Sincronismo e temporizzazione SINCRONISMO TEMPORIZZAZIONE Controllare il sincronismo con il segnale ECG (o di pressione arteriosa). La mancanza di un sincronismo stabile e affidabile determina sempre una scorretta temporizzazione i del contropulsatore t (gonfiaggio precoce, gonfiaggio ritardato, sgonfiaggio precoce, sgonfiaggio ritardato,temporizzazione errante). Pertanto, in accordo con le istruzioni dell apparecchio in uso è opportuno verificare periodicamente la corretta temporizzazione della terapia e procedere ad effettuare le correzioni se necessario. Una temporizzazione non corretta riduce la qualità della terapia e può in alcuni casi compromette la funzionalità cardiaca.

8 Metodi di temporizzazione Metodi convenzionali: predittivi I battiti precedenti sono utilizzati come storico per impostare la temporizzazione dei battiti successivi Il gonfiaggio è impostato in modo da avvenire in corrispondenza o poco prima dell incisura dicrota Lo sgonfiaggio è impostato in modo da avvenire prima della salita sistolica della curva AP

9 Metodi di temporizzazione Metodi convenzionali: Weissler Gonfiaggio/Sgonfiaggio con formula di Weissler 1-5 Utilizza dei valori predefiniti di periodo di pre- eiezione (PEP) e di tempo di eiezione sistolica (VET), basati sulla frequenza cardiaca E un database di valori corretto per le caratteristiche pneumatiche della macchina 1. Weissler AM. Interpreting systolic time intervals in man J Am Coll Cardiol Nov;2(5): Weissler AM. Current concepts in cardiology. Systolic-time intervals N Engl J Med Feb 10;296(6): Weissler AM. Study of the phases of cardiac cycle Arch Inst Cardiol Mex Jul-Aug;47(4): Weissler AM. Usefulness of the systolic time intervals in cardiovascular clinical cardiology Trans Am Clin Climatol Assoc. 1981;93: Weissler AM Systolic time intervals in cardiac disease Mod Concepts Cardiovasc Dis Jan;40(1):1-8

10 Metodo di controllo Reattivo sulla Temporizzazione Gonfiaggio Analizza la V tra il picco sistolico e il picco diastolico Cerca di tenere la V nel punto più basso possibile Sgonfiaggio Analogamente al gonfiaggio si fa un analisi grafica della V che ha come vertice negativo la pressione telediastolica Alcuni sistemi analizzano la pendenza del segnale AP assistito A W B

11 Metodi di temporizzazione Sgonfiaggio Metodi Real Timing Reagiscono al ciclo cardiaco in corso, non utilizzano informazioni storiche Lo sgonfiaggio avviene in corrispondenza dell onda R Questo consente di mantenere il pallone gonfio per tutto il tempo della diastole Ma il gonfiaggio? Ancora legato a calcoli li predittivi, i a meno che

12 Metodi di temporizzazione Gonfiaggio: L analisi intra-battito WAVE...a meno che non siamo in grado di sapere in anticipo il momento di chiusura della valvola aortica cosa che risulta difficoltosa o impossibile in aritmia (dove la curva di pressione sale e scende senza prevedibilità) cosa che risulta impossibile per definizione durante il supporto IABP perché l onda dicrota scompare Soluzione: algoritmo WAVE

13 ) Flow (% % 40% 20% 72 ms 0% 56 ms 32 ms 0 0,1 0,2 0,3 0,4 Time (s) Onda di flusso derivata da un onda pressoria aortica. L incisura dicrota avviene in corrispondenza del picco negativo. Il punto di temporizzazione è calcolato in % sulla riduzione del flusso. Journal of Clinical Monitoring and Computing 17: 181^185, 185, 2002

14 Nuovo modo di temporizzare la terapia Sincronismo Temporizzazione AP L aggiunta di un ulteriore punto di riferimento nel ciclo cardiaco preso sull onda di flusso aortico aumenta la precisione della temporizzazione, particolarmente in condizioni di aritmia Temporizzazione WAVE

15 Grazie per l attenzione

16 Gestione del Sistema di Allarme

17 Algoritmo funzionale del contropulsatore e allarmi Sincronismo Temporizzazione Azione Meccanica Controllo?

18 Sincronismo Segnale ECG Qualità e Sorgente Pulizia della cute nella zona di contatto con elettrodi (impedenza elettrolita/cute) Verifica stato gel sull elettrodo, sostituzione frequente Non posizionare elettrodi su masse muscolari per linea di base pulita Verificare integrità del cavo ECG Ingresso ECG monitor?

19 Manutenzione segnale PA 1. Minimizzare la lunghezza delle prolunghe della linea di pressione 2. Eliminare bolle dal circuito 3. Posizionare correttamente la sacca in pressione rispetto al trasduttore 4. Posizionare correttamente il trasduttore rispetto al paziente (all altezza dell atrio destro del cuore) Se si utilizza un trasduttore a colonna d acqua, ricordarsi di collegarlo a un sistema di lavaggio in pressione (250/300 mmhg, 3 cc/h) con soluzione eparinata. Eseguire frequenti lavaggi della linea pressoria, in particolare quando si riduce l ampiezza dell onda.

20 Sorgente Pressione Arteriosa e Forma d Onda Diacrotic notch Time OK monitoraggio centrale a volte accettabile da radiale NO monitoraggio da femorale (per ritardo e forma d onda)

21 AutoCAT 2 Series IABP Controllo Sincronismo Analisi segnale ECG (Best Score) Vengono contati i battiti su ogni derivazione se è presente una forma d onda AP questa fa da riferimento. Se il numero di battiti è uguale il punteggio è 0 ZERO

22 L aspetto pneumatico Attenzione: il catetere non è mai fermo in aorta!

23 La sezione del catetere e i materiali che lo compongono - Il Rate Limit Lume per il transito dell elio Lume per la lettura della pressione Parametro di velocità: Rate Limit Rappresenta il limite it massimo di frequenza cardiaca assistibile con quel determinato catetere. I dati sulle prestazioni sono raccolti in base a test effettuati con criteri imposti dalla FDA. L analisi è effettuata per ogni console considerata compatibile e il valore è riportato sulle istruzioni per l uso del catetere.

24 Gestione Allarmi Pneumatica Messaggio Video: Possibile Perdita di elio 3 (2) Perdita nei tubi e nei collegamenti Presenza di sangue nel tubo del catetere Catetere piegato Battiti ectopici

25 Gestione Alternativa Indiretta degli Allarmi Pneumatica Allarme Aumentata Pressione Aumentata Soglia Allarme Il valore di pressione Aumentata viene memorizzato all inizio della metodica. Se il valore si riduce di 10 mmhg un allarme viene attivato La riduzione del valore è associato a una riduzione del volume del catetere quindi a una perdita di elio

26 Movimentazione del gas Più è rettilineo il percorso che il gas deve effettuare minori saranno i tempi di gonfiaggio e sgonfiaggio Effettuare le considerazioni sulla movimentazione del gas solo quando il paziente è nel suo letto La velocità di scorrimento del gas impatta direttamente sulla pressione aumentata Situazioni di questo tipo possono generare allarmi di perdita di elio o allarmi di pressione aumentata.

27 Allarmi sulla temporizzazione? Apparentemente la terapia sembra corretta Ma ad un controllo più attento??? La considerazione più importante da fare è sul tempo in cui si deve agire. Se il paziente ha una Frq. di 60 bpm il ciclo sistole diastole avviene in un secondo, un piccolo errore in percentuale diventa un grande errore.

28 Grazie per l attenzione