PIANO OPERA TI VO DI SICUREZZA MODELLO SEMPLIFICATO

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1 Aegato I Modeo sempificato per a redazione de (Le dimensioni dei campi indicati nee tabee a seguire sono meramente indicative in quanto dipendenti da contenuto} PIANO OPERA TI VO DI SICUREZZA MODELLO SEMPLIFICATO o REV DATA PRIMA EMISSIONE DESCRIZIONE REVISIONE REDAZIONE Firma PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA La redazione de deve essere improntata su criteri di sempicffà, brevità e comprensibiià, in modo da garantire a competezza e 'idoneità quae strumento di pianificazione degi intenenti di prevenzione in cantiere, 'indicazione di misure di prevenzione e protezione e dei dpi, e procedure per 'attuazione dee misure da reaizzare e i ruoi che vi devono provvedere IDENTIFICAZIONE E DESCRIZIONE DELL'OPERA (3.2. ). ndividuazione de Committente e indirizzo de cantiere Committente: cognome e nome: cod.fisc.: te.: mai!.: cod.fisc.: indirizzo: tel: mai!.: ~~;::ii:re: Responsabie dei avori (se nominato}: cognome e nome: i Provincia: Descrizione sintetica dee attività che ' saranno svote in cantiere (3.2.. eff. c)} * I riferimenti numerici corrispondono ai paragrafi de'aegato XV de djgs, n. 8 de2008

2 DATI IDENTIFICATIVI DELL'IMPRESA (3.2.. ettera a) punto ))' D Impresa affidataria D Impresa affidataria ed esecutrice D Impresa esecutrice in sub appato a: Durata dei avori Le attività de'impresa ne cantiere in oggetto hanno durata D minore D maggiore a 200 giorni Ragione Sociae Datore di Lavoro Sede Legae i T e. Fax E-mai: Sede Operativa T e. Fax E-mai: Uffici di cantiere T e. Fax E-mai: DIRIGENTI E PRETI (3.2.. ettera a) punto 6 e ettera b)' Dirigente svote in cantiere ai fini dea sicurezza. Preposto svote in cantiere ai.fini dea sicurezza D Direttore Tecnico di cantiere D Incaricato da'impresa affidataria per 'assovimento dei compiti previsti a'art. 97 D Capo cantiere D Incaricato da'impresa affidataria per 'assovimento dei compiti previsti a'art. 97 i D Atro (definire) RESPONSABILE SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE (RSPP) (3.2.. ettera a) punto 5 e ettera b)' I ruoo di Responsabie de Servizio dì Prevenzione e Protezione è svoto da: D Datore dì avoro. D Atra persona D Interna a'impresa D Esterna (consuente): ' svote in cantiere ai fini dea sicurezza MEDICO COMPETENTE (ove previsto) (3.2.. ettera a) punto 4; ettera b)' svote in cantiere ai fini dea sicurezza. j

3 RAPPRESENTANTE DE LAVORATORI PER LA SICUREZZA (RLS o RLST) (3.2.. effera a) punto 3 e effera b)' D Rappresentante dei Lavoratori per a Sicurezza aziendae (RLS) D Rappresentante dei Lavoratori per a Sicurezza Territoriae (RLST) svote in cantiere ai fini, dea sicurezza i ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI PRONTO SOCCORSO, ANTINCENDIO ED EVACUAZIONE DE LAVORATORI (3.2.. /effera a) punto 3)' Verificare i riferimenti contenuti ne PSC, se redatto, in merito a Emergenza, Evacuazione e Primo Soccorso: D a cura de committente D gestione interna a'impresa D gestione tipo comune tra e imprese Se si è individuata a gestione interna a'impresa, indicare i avoratori incaricati Se si è individuata a gestione comune, inserire i dati de'impresa, o dee imprese a cui fanno capo: LAVORATORI INCARICATI DELLA GESTIONE DELLE EMERGENZE (3.2.. effera a) punto 3 e effera b)' Tipo nomina D Prevenzione incendi, otta antincendio, evacuazione, savataggio D Primo soccorso Mansione specifiche svote in cantiere ai fini dea sicurezza: D Prevenzione incendi, otta antincendio, evacuazione, savataggio D Primo soccorso Mansione specifiche svote in cantiere ai fini dea sicurezza: NUMERO E QUALIFICA DE LAVORATORI OPERANTI IN CANTIERE PER CONTO DELL'IMPRESA (3.2.. effera a) punto 7)' LAVORATORI Quaifica Numero Note Dati identificativi LAVORATORI AUTONOMI OPERANTI PER CONTO DELL'IMPRESA (3.2.. effera a) punto 7)' Attività svota in cantiere da soggetto : Data ingresso cantiere: indirizzo: Data uscita cantiere: \ c~d.tisc.: Note: p.va:!

4 DOCUMENTAZIONE IN MERITO ALL'INFORMAZIONE ED ALLA FORMAZIONE FORNITE A LAVORATORI IMPEGNATI IN CANTIERE (3.2./ettera /))' Specificare per ciascun avoratore 'informazione, a formazione e 'addestramento ricevuti i cui attestati sono a disposizione presso a sede de'impresa N 2 ' Lavoratori impegnati in cantiere Quaifica Informazione, formazione e addestramento forniti D OPI 3oCaL (compreso addestramento) D Atro (descrivere) D OPI 3oCaL (compreso addestramento) D Atro (descrivere) D OPI 3 CaL (compreso addestramento) D Atro (descrivere) ESITO DEL RAPPORTO DI VALUTAZIONE DEL RUMORE (3.2.. ettera~)'! rapporto di vautazione di esposizione dei avoratori a rumore, reativamente ae avorazioni svote in cantiere, è i seguente. TABELLA RIEPILOGATIVA DE LIVELLI DI ESIZIONE Mansione Lavorazione Liveo di pressione Livei di esposizione Note (o nominativo) sonora dee sorgenti giornaiera/settimanae di rumore utiizzate LAVORAZIONI SVOLTE IN CANTIERE (3.2.. ettera a) punto 2 e ettera c,d,e,g,i,h) * N Lavorazione Descrizione dee avorazione: Modaità e organizzazione dea fase di avoro: Sostanze e preparati pericoosi (di cui si aegano schede) Opere provvisionai: Macchine: Impianti: Turni di avoro: Rischi OPI: Durata presunta in gg. dea avorazione: Eventuai schemi ed eaborati grafici: Misure preventive e protettive Modaità di svogimento dea avorazione D svogimento diretto D svogimento in subappato a D svogimento in coaborazione con: '

5 PROCEDURE COMPLEMENTARI O DI DETTAGLIO RICHIESTE DAL PSC (SE PREVISTO) (3.2.. ettera h)' Ne PSC sono state richieste dee procedure compementari o di dettagio: D no D si Se si, indicazioni a seguire: N Procedura richiesta ne PSC Indicazioni compementari e di dettagio D D Scheda di sicurezza dee sostanze e preparati pericoosi ELENCO ALLEGATI OBBLIGATORI FIRME J presente documento è composta da n. pagine., I Datore di avoro de'impresa Data 2. I RLS RLST per Consutazione Data 3. In caso di subappato, i datore di avoro de'impresa affidataria per congruenza de presente documento rispetto a proprio Data 4. I CSE, se presente, per verifica di coerenza con i PSC Data