L APPROCCIO MOTIVAZIONALE NEL TABAGISMO

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1 L APPROCCIO MOTIVAZIONALE NEL TABAGISMO LA GESTIONE DEL LAVORATORE FUMATORE E IL MINIMAL ADVICE ANTITABAGICO DEL MEDICO COMPETENTE Biagio Tinghino Presidente Società Italiana di Tabaccologia Responsabile Centro per il Trattamento del Tabagismo ASST di Vimercate biagio.tinghino@asst-vimercate.it 9 giugno 2017

2 Ignaz Philipp Semmelweis ( ) Qual èil ruolo dei luoghi comuni nelle strategie di salute pubblica?

3 Perché gli operatori sanitari non aiutano i fumatori a smettere 1. Ma fa così male? 2. Il fumo non annulla la volontà delle persone 3. Non c è bisogno di una «cura» 4. Non abbiamo tempo per occuparcene 5. Non possiamo invadere l ambito dello stile di vita dei nostri pazienti 6. Non siamo competenti per curare il tabagismo 7. Alla fine cosa ci guadagniamo? 7 luoghi comuni sul tabagismo

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5 Il tabagismo Causa malattia Aumenta la povertà Ostacola lo sviluppo

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7 Reddito netto familiare di una coppia con un figlio Spesa annua per 1 fumatore di 20 sigarette/die 1700 Spesa annua rispetto al reddito 4,7%

8 Tabagismo e attività lavorativa 40% di costi sanitari in più 50% maggior tasso di assenteismo 18 giorni l anno l spesi per patologie legate la fumo Salud Publica de Mexico 2002; 44(Suppl 1): , Tobacco Control 2001;10(3):

9 Ma se abbiamo tutte queste informazioni, perchéi comportamenti non cambiano?

10 Le informazioni bastano a cambiare i comportamenti?? Se fosse così. I medici avrebbero uno stile di vita perfetto I tossicodipendenti sarebbero tutti guariti Sarebbe facilissimo modificare l attitudine al rischio degli adolescenti Sarebbe agevole far smettere le persone di fumare. In realtàsolo il 16% della popolazione cambia i comportamenti in seguito all apprendimento di conoscenze, e questo succede soprattutto se si ha un elevato titolo di studio e alto livello di consapevolezza personale. (Green, Kreuter, 1999) 10

11 Quanto funziona il consiglio di smettere di fumare (Minimal Advice) da parte del medico? Il semplice consiglio ha un piccolo effetto sul tasso di cessazione. Assumendo una percentuale di cessazione non assistita del 2-3%, un consiglio breve può aumentare l efficacia di 1-3% Physician advice for smoking cessation. [Cochrane Database Syst Rev. 2008] 2-3% + 1-3%= 3-6%

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13 Il fumo non è una cattiva abitudine, ma una dipendenza Punishment circuit reward circuit Corteccia prefrontale Questa complessità è spiegata oggi dai substrati neuroanatomici e neurochimici > DA n. accumbens amigdala Nuclei pontini VTA BIS= behavioural inhibition system 14/06/

14 Sul piano psicologico Il cambiamento èun processo, non un evento Si innesca da ciò su cui siamo pronti Ha a che fare con una bilanciadel cambiamento, non con una molla della volontà Non sempre le informazioni cambiano i comportanenti

15 Perchéle persone non cambiano Vantaggi dello status quo Locus of control esterno Scarsa autoefficacia Bassa dissonanza cognitiva Paura di modificare equilibri funzionali, affrontare ciò che non si conosce Difficoltà a immaginare alternative

16 Il counselling breve prende le mosse dall approccio del Colloquio Motivazionale di Miller e Rollinick (1983) Si tratta di un approccio tecnico che aiuta le persone a scegliere consapevolmente e può aiutarle nel processo di cambiamento

17 Cosa significa counselling Inglese to counsel Latino consulére (da cum solere) Un processo di interazione tra due persone, il counselor e il cliente, il cui scopo è di abilitare una persona a prendere una decisione. (Burnett, 1977) Qualunque approccio usi il counselor [...] lo scopo fondamentale è l'autonomia del cliente: che possa fare le sue scelte, prendere le sue decisioni e porle in essere. (BACP (British Association for Counselling and Psychotherapy) Il superamento del problema, la vera trasformazione, comunque, spetta solamente al cliente: il counselor può solo guidarlo, con empatia e rispetto, a ritrovare la libertà di essere se stesso. (Rollo May)

18 Cos è e cosa NON è il counselling NON E una tecnica per convincere il paziente NON E il consiglio che l esperto dà all inesperto E una alleanza a fini terapeutici tra cliente e operatore Utilizza l ascolto attivo e privilegia uno stile empatico, non giudicante, riflessivo Serve ad esplicitare le richieste, verificare la possibilità e le risorse per il cambiamento Fornisce sostegno in un cammino lungo e difficile

19 Differenze tra approccio tradizionale e counselling motivazionale Colloquio motivazionale Formula domande aperte Pratica l ascolto riflessivo Sostiene Esplora Aumenta la motivazione intrinseca Esplicita Collabora Accetta Colloquio informativo Interroga Acquisisce informazioni Informa Esorta Convince Insegna Dirige Prescrive

20 Minimal Advice con approccio motivazionale Esperienze in Lombardia a partire dal 2009 per verificare l efficacia di interventi brevi sui sani stili di vita Gruppo di lavoro interregionalee multidisciplinare Setting: Contesti di screening Trial Randomizzato Controllato Numerositàdel campione: circa 2300 donne Operatori: infermieri, tecnici di radiologia, ostetriche Differenzetra gruppi di lavoro: la Regione Lombardia adotta il modello motivazionale, le altre regioni il modello delle 5A

21 Differenze di approccio 1. ASK (chiedere se fuma) 2. ADVISE (raccomandare di smettere) 3. ASSES (Identificare i fumatori motivati) 4. ASSIST (Aiutare a smettere) 5. ARRANGE (Pianificare il follow-up) 1. Chiedere 2. Ascoltare (individuare la CHIAVE ) 3. Consigliare 4. Concludere Orienta all indagine anamnestica puntuale e ad un approccio informativo, con l idea di prescrivere a quanti più è possibile di smettere di fumare Evidenzia la necessità di praticare domande aperte, esercitare le competenze di ascolto, individuare ed utilizzare la frattura interiore, motivare al cambiamento 21

22 Declinazione operativa 1. Chiedere 1. Ascoltare 1. Consigliare 2. Concludere Lei fuma? Ha mai pensato di smettere di fumare? Ascoltare Percepire empaticamente il punto di vista dell altro Individuare una chiave motivazionale di quel paziente

23 Progetto Regione Lombardia, Ordini dei farmacisti, Società Italiana di Tabaccologia, FederFarma, Assofarmaa Il Minimal Advice per il tabagismo (farmacie di 5 ASL), anno 2012 N. pz multistep 368 N. incontri multistep 796 Media incontri per pz multistep 2,163 N. cessazioni 95 % di cessazione a breve su N. di MA 25,8

24 L esempio della ASL di Bergamo Numero di Minimal Advice rendicontati nelle strutture ospedaliere della provincia da gennaio ad agosto

25 Conclusioni L approccio del Minimal Advice è una risposta al problema del tabagismo compatibile con i setting clinici opportunistici Si tratta di una metodologia costo/efficace E un approccio «tecnico» che richiede della formazione, sia pure non prolungata Si fonda sul cambiamento di alcuni paradigmi dell operatore: lo stile di comunicazione, lo scopo del colloquio, gli strumenti della relazione Manifesta la sua massima efficacia se inserito in un contesto organizzativo strutturato che prevede più livelli di approccio/trattamento Apporta competenze professionali e personali utilizzabili in situazioni cliniche diverse

26 Ti sei lavato le mani? Un Minimal Advice, con approccio motivazionale, impegna quasi lo stesso tempo che possiamo impiegare a lavarci le mani

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