Protocollo di sorveglianza attiva per enterobatteri produttori di carbapenemasi. Presidio Ospedaliero Rev. 0 del 18/07/2011 INDICE

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1 Pag. 1 di 9 INDICE MODIFICHE...2 SCOPO...2 CAMPO DI APPLICAZIONE...2 DEFINIZIONI/ABBREVIAZIONI...2 DOCUMENTI DI RIFERIMENTO...3 CONTENUTO...4 PREMESSA...4 METODOLOGIA SCREENING MICROBIOLOGICO...5 Modalità...5 Popolazione interessata...5 Tempistica...6 Richiesta...6 Risposta...6 Durata APPLICAZIONE DELLE MISURE DI ISOLAMENTO STANDARD E DA CONTATTO VERIFICA QUOTIDIANA DELLA CORRETTA APPLICAZIONE DELLE MISURE DI ISOLAMENTO PRESSO LE UU.OO. COINVOLTE ATTIVAZIONE DELL INDAGINE EPIDEMIOLOGICA IN CASO DI INFEZIONE O DI UN INCREMENTO INATTESO DELLE POSITIVITÀ NELLE UU.OO. INSERITE NEL PROGRAMMA DI SCREENING STRUMENTI DI COMUNICAZIONE FLUSSO INFORMATIVO RACCOLTA ED ELABORAZIONE DATI...9 TRATTAMENTO DEI PAZIENTI COLONIZZATI...9 ALLEGATI...9 Documento redatto da: Dott. Vincenzo Ciccarese - Direzione di Stabilimento NOCSAE Dott. Donato Martella - Direzione di Stabilimento NOCSAE Dott.ssa Francesca Torcasio Direzione Sanitaria Nuovo Ospedale di Sassuolo Dott. Mario Sarti - Laboratorio di Microbiologia Dott. Stefano Giordani - Consulente Infettivologo del NOCSAE CPSE/ICI Claudia Gallerani U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera Con la condivisione delle Direzioni degli Stabilimenti e della Direzione Infermieristica Tecnica e Riabilitativa. Verifica Approvazione Emissione Direttore Presidio Ospedaliero Dr. Giorgio Lenzotti Direttore Presidio Ospedaliero Dr. Giorgio Lenzotti U.O. Sicurezza e Igiene Ospedaliera CPSE Claudia Gallerani Data di emissione 18/07/2011

2 Pag. 2 di 9 MODIFICHE Rev. Approvazione Pagine Data Visto Modificate Tipo - natura della modifica 0 18/07/11 Prima emissione SCOPO Descrivere le modalità di attuazione del sistema di sorveglianza attiva per Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase (KPC) nelle Unità Operative degli Ospedali dell Azienda USL di Modena e del Nuovo Ospedale di Sassuolo al fine di: monitorare le colonizzazioni e le infezioni dei pazienti, applicare tempestivamente le misure di isolamento per evitarne la diffusione e la trasmissione ad altri pazienti e quindi prevenire l insorgenza di eventi infettivi. CAMPO DI APPLICAZIONE Il protocollo si applica alle UU.OO. degli Ospedali del Presidio Ospedaliero dell Azienda USL di Modena e del Nuovo Ospedale di Sassuolo. DEFINIZIONI/ABBREVIAZIONI KPC: Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase U.O.: Unità Operativa UU.OO.: Unità Operative Alert organism Microrganismi ad elevata pericolosità e diffusibilità, segnalati in letteratura per essere più frequentemente causa di eventi epidemici, spesso con profilo di multiresistenza antibiotica, per i quali devono essere attivati tempestivamente interventi specifici anche in presenza di un solo caso di infezione/colonizzazione. Caso indice Il primo caso individuato avente una specifica malattia o condizione. Contatto Sono considerati contatti i pazienti gestiti dalla stessa equipe assistenziale (ossia personale medico e infermieristico o altre figure con contatti stretti e ripetuti quali il fisioterapista) che ha in carico pazienti colonizzati/infetti. Cluster epidemico

3 Pag. 3 di 9 Aggregazione temporale e spaziale di casi di infezione, verosimilmente di origine comune, senza che, necessariamente, vi sia stato un incremento statisticamente significativo di infezioni. Epidemia Il verificarsi di due o più casi della stessa malattia in un gruppo di persone appartenenti ad una stessa comunità (famiglia, scuola, caserma, istituto di ricovero, ecc.) o comunque esposti ad una comune fonte di infezione. Più in generale, una epidemia si definisce come un incremento dei casi di infezione statisticamente significativo se confrontato alla frequenza attesa. Colonizzazione Presenza e crescita di un microrganismo in un ospite (ad esempio sulla cute, le mucose, ecc.) senza manifestazioni cliniche evidenti o danno cellulare; un ospite colonizzato (portatore) può rappresentare una sorgente di infezione. Infezione L invasione e la moltiplicazione di un microrganismo in un organo ospite, accompagnata da sintomi e segni clinicamente evidenti, sia locali che sistemici, dovuti alla proliferazione nei tessuti del microrganismo e alla conseguente reazione infiammatoria. Infezione correlata alle pratiche assistenziali Infezione conseguente all esposizione a una sorgente infettiva temporalmente correlata ad una prestazione sanitaria. Può interessare i pazienti, il personale, i visitatori. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Indicazioni pratiche e protocolli operativi per la diagnosi, la sorveglianza e il controllo degli enterobatteri nelle strutture sanitarie e socio-sanitarie Area Rischio Infettivo Agenzia sanitaria e sociale regionale RER Luglio Epidemie di infezioni correlate all assistenza sanitaria Sorveglianza e Controllo Dossier Area Rischio Infettivo Agenzia sanitaria Regione Emilia Romagna. Sistema di segnalazione delle malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert organism, nelle strutture ospedaliere Procedura di Presidio Ospedaliero Azienda USL Modena, cod.po004 del 02/07/2010. Misure di isolamento nelle strutture sanitarie Procedura di Presidio Ospedaliero Azienda USL Modena, cod.po009 del 05/10/2010. Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all assistenza CCM Regione Emilia Romagna Agenzia sanitaria e sociale regionale Gennaio Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare setting CDC Atlanta 2007 Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Setting HICPAC CDC Atlanta 2006

4 Pag. 4 di 9 CONTENUTO Premessa Il Documento di Presidio Sistema di segnalazione delle malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert organism, nelle strutture ospedaliere (PO004 del 02/07/2010) prevede la sorveglianza di microrganismi definiti alert organism. Si tratta di microrganismi di particolare interesse per la sanità pubblica perchè ad elevata diffusibilità nelle strutture sanitarie e pericolosità per il loro profilo di antibioticoresistenza. Fra gli alert organism, per i quali è prevista una sorveglianza attiva presso gli Ospedali dell Azienda, sono inclusi gli Enterobatteri resistenti a carbapenemi, quali: Escherichia coli Klebsiella Proteus Enterobacter Citrobacter Negli ultimi mesi sono stati effettuati, in diversi ospedali della Regione Emilia Romagna, isolamenti di KPC, Enterobatteriacea resistente a diverse classi di antibiotici e in grado di produrre una carbapenemasi che inattiva anche gli antibiotici della classe dei carbapenemi. La conseguenza di questa multiresistenza è la estrema difficoltà della gestione clinica dei pazienti con infezione da KPC. Il presente protocollo è orientato principalmente a questo microrganismo ma potrà essere eventualmente utilizzato anche per altri enterobatteri che dovessero essere isolati da pazienti ricoverati presso gli Ospedali della Azienda USL di Modena e il Nuovo Ospedale di Sassuolo. Metodologia Il programma di sorveglianza prevede: 1. screening microbiologico e tempestiva comunicazione dell esito, 2. applicazione delle misure di isolamento standard-contatto ai pazienti infetti/colonizzati, 3. verifica quotidiana della corretta applicazione delle misure di isolamento presso le UU.OO. coinvolte, 4. attivazione dell indagine epidemiologica in caso di infezione o di un incremento inatteso delle positività nelle UU.OO. inserite nel programma di screening, 5. strumenti di comunicazione (lettera di dimissione, opuscolo informativo, ecc.), 6. flusso informativo, 7. raccolta ed elaborazione dati. L attività di sorveglianza attiva, come previsto dal documento Sistema di segnalazione delle malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert organism, nelle strutture ospedaliere, (PO004 del 02/07/2010), coinvolge:

5 Pag. 5 di 9 a) Il Nucleo Operativo di Base, presente nello Stabilimento Ospedaliero, composto da: Direttore di Stabilimento o Medico della Direzione, delegato alla funzione, Responsabile dell Ufficio Infermieristico e Tecnico o suo delegato, Infermiere dell Ufficio di Igiene Ospedaliera, Microbiologo Struttura Semplice di Microbiologia del Nuovo Ospedale S. Agostino Estense, Direttore e Coordinatore o delegati alla funzione, delle Unità Operative coinvolte. La Direzione di Stabilimento, a supporto del Nucleo Operativo di Base, può attivare l ICI dell U.O. di Sicurezza e Igiene Ospedaliera e l infettivologo del NOCSAE (Team Allargato). 1. Screening microbiologico Modalità Lo screening microbiologico viene effettuato mediante l esecuzione di tampone rettale e, in alternativa, mediante l esame colturale delle feci per i pazienti che rifiutano il tampone rettale. Allegato n. 1 Modalità di prelievo, raccolta e conservazione del tampone rettale. Per l esame colturale delle feci riferirsi al documento presente in intranet Modalità di prelievo, raccolta e conservazione campioni per esami microbiologici. Popolazione interessata Pazienti nuovi entrati provenienti da altra struttura ospedaliera o territoriale aziendale ed extraziendale. Pazienti provenienti dal domicilio che abbiano avuto nei due mesi precedenti un ricovero presso una struttura ospedaliera. Pazienti provenienti dal domicilio per i quali è nota una precedente colonizzazione. Tutti i pazienti ricoverati in terapia intensiva. Nei casi suddetti lo screening deve essere effettuato in prima giornata Contatti: o o pazienti ricoverati nelle UU.OO. dove si è verificato l isolamento di KPC nei materiali biologici raccolti con finalità diagnostica e gestiti dalla stessa equipe assistenziale, pazienti ricoverati nelle UU.OO. dove è presente almeno un paziente risultato colonizzato da KPC nel corso dello screening e gestiti dalla stessa equipe assistenziale. Il primo intervento di screening dei contatti dovrà essere programmato in terza giornata. Compatibilmente con le condizioni cliniche non spostare/trasferire il paziente sino all arrivo del referto al fine di contenere il numero dei contatti.

6 Pag. 6 di 9 Tempistica La frequenza dello screening è settimanale per ogni U.O. inserita nella sorveglianza attiva. Il calendario dello screening viene definito dall Ufficio Igiene Ospedaliera di Stabilimento in accordo con l U.O. stessa. L U.O. esce dall attività di screening quando non sono presenti casi di colonizzazione o infezione per tre settimane consecutive. Richiesta L U.O. a seguito dell esecuzione dei tamponi rettali li invia al Laboratorio di Microbiologia accompagnati dalla specifica richiesta, allegato n. 2 Richiesta screening tamponi rettali per KPC. Risposta Il Laboratorio di Microbiologia comunica, telefonicamente, al Coordinatore infermieristico dell U.O. interessata o, in sua assenza, al Medico di guardia, solo l esito del primo esame colturale positivo. Successivamente il Laboratorio di Microbiologia invia i referti dello screening alla Direzione Sanitaria che, tramite l Ufficio Igiene Ospedaliera di Stabilimento, provvede a: consegnare al Coordinatore infermieristico dell U.O. la copia del primo referto positivo, contenente anche l antibiogramma, da inserire nella cartella clinica; comunicare al Coordinatore infermieristico, la negativizzazione di un paziente precedentemente riscontrato positivo, e consegnare le copie dei tre referti negativi, da inserire nella cartella clinica; classificare i referti negativi per giornata di screening. La positività deve essere segnalata nella cartella clinica. Durata Le attività relative allo screening saranno rivalutate con cadenza trimestrale. 2. Applicazione delle misure di isolamento standard e da contatto. Appena nota la positività, devono essere applicate le misure di isolamento standard e da contatto previste dal documento del Presidio Ospedaliero Misure di isolamento nelle strutture sanitarie (PO009 del 05/10/2010), in particolare per gli allegati: Allegato E Scheda infermieristica di applicazione delle misure di isolamento, Allegato G Foglio informativo per i visitatori, Allegato H foglio informativo Igiene delle mani da appendere nelle zone dedicate al lavaggio delle mani, Allegato I foglio informativo Frizionamento alcolico, per l igienizzazione delle mani, Allegato L Check-list per la gestione dei visitatori in caso di patologia infettiva diffusiva, Allegato M cartello Camera di isolamento, Allegato P cartello Sequenza di utilizzo dei DPI,

7 Pag. 7 di 9 Allegato Q cartello Sequenza per la rimozione dei DPI da appendere nelle zone dedicate alla vestizione/svestizione degli operatori sanitari, Allegato U Foglio informativo paziente. Di seguito si elenca inoltre l allegato proprio del presente protocollo: Allegato n. 3 Infezione/colonizzazione sospetta o accertata da enterobatteri produttori di carbapenemasi. Precauzioni standard-contatto. Tali misure vengono sospese quando il paziente (colonizzato/infetto) risulta negativo allo screening effettuato per tre settimane consecutive. Inoltre devono essere isolati i pazienti che, al momento del ricovero, riferiscono una precedente colonizzazione alla quale non ha fatto seguito il riscontro di tre tamponi negativi. Non devono, invece, essere isolati i pazienti, provenienti da altra U.O. oggetto di screening, risultati sempre negativi. 3. Verifica quotidiana della corretta applicazione delle misure di isolamento presso le UU.OO. coinvolte L Ufficio Igiene Ospedaliera di Stabilimento e l U.O. Sicurezza e Igiene Ospedaliera effettuano una supervisione diretta e supportano le UU.OO. interessate nell applicazione delle misure suddette. Lo strumento di verifica delle conformità relative alle misure di isolamento attuate nell U.O. è l allegato n. 4 Scheda di rilevazione delle non conformità che deve essere utilizzato dall Ufficio di Igiene Ospedaliera di Stabilimento. 4. Attivazione dell indagine epidemiologica in caso di infezione o di un incremento inatteso delle positività nelle UU.OO. inserite nel programma di screening. L indagine epidemiologica deve essere eseguita secondo i criteri contenuti nella procedura del Presidio Sistema di segnalazione delle malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert organism, nelle strutture ospedaliere (PO004 del 02/07/2010), allegato n. 5 Azioni da intraprendere in caso di sospetta epidemia o cluster epidemico (PO.DO.005). 5. Strumenti di comunicazione. L Unità Operativa che trasferisce un paziente sottoposto alle misure di isolamento standard e da contatto (infetto/colonizzato oppure negativizzato allo screening ma per meno di tre test) deve darne comunicazione telefonica all U.O. ospedaliera o territoriale aziendale o extraziendale che accoglie il paziente e alla propria Direzione Medica di Stabilimento. La Direzione Medica di Stabilimento deve:

8 Pag. 8 di 9 comunicare il trasferimento alla Direzione di Stabilimento che accoglie il paziente, in caso di trasferimento presso una struttura territoriale aziendale darne comunicazione via , utilizzando gli indirizzi riportati di seguito, al referente del Distretto Sanitario a cui afferisce la Struttura stessa c.maccaferri@ausl.mo.it s.ascari@ausl.mo.it a.spano@ausl.mo.it i.obici@ausl.mo.it g.darienzo@ausl.mo.it a.fabbo@ausl.mo.it Modena - Castelfranco Sassuolo Pavullo Vignola Carpi Mirandola in caso di trasferimento presso una Struttura territoriale extraziendale, comunicare il trasferimento al referente del Distretto Sanitario a cui afferisce la Struttura Nella lettera di trasferimento/dimissione devono essere contenute le seguenti informazioni: la positività della colonizzazione del paziente al fine di renderlo tracciabile anche in funzione di eventuali nuovi successivi ricoveri, consentendo così l applicazione immediata delle misure di isolamento, il numero dei tamponi effettuati e il relativo risultato, per permettere agli operatori del reparto accettante di continuare, eventualmente, l attività di screening e l adozione delle misure di isolamento su quel paziente, secondo le modalità previste. In caso di riscontro di colonizzazione in un paziente già ricoverato si dovrà fornire all assistito l allegato n. 6 Informazioni per i portatori di enterobatteri. In caso di dimissione in strutture residenziali, la lettera di dimissione dovrà essere accompagnata dall allegato n. 7 Indicazioni per i portatori di enterobatteri dimessi dall Ospedale e trasferiti in Strutture Residenziali per anziani. 6. Flusso informativo I flussi informativi per KPC sono quelli riportati nella procedura Sistema di segnalazione delle malattie infettive, diffusive o sospetto di esserlo e alert organism, nelle strutture ospedaliere. In particolare devono essere segnalati: il primo caso di colonizzazione/infezione riscontrato in ogni struttura ospedaliera, attraverso il flusso informativo del sistema di segnalazione rapida di microrganismi isolati con profilo di antibioticoresistenza inusuale cod. PO.DO.003, allegato n. 8. Si ricorda che in caso di infezione, il Medico dell U.O. deve segnalare l evento compilando la scheda SSCMI/2006; gli eventi epidemici determinati da infezioni, attraverso il flusso informativo del sistema di segnalazione rapida che si presentano come epidemie o cluster epidemici nelle strutture ospedaliere cod. PO.DO.002, allegato n. 9, indicando il numero dei casi individuati per mezzo dei test microbiologici eseguiti per motivi clinici e il numero di colonizzati individuati con lo screening del tampone rettale.

9 Pag. 9 di 9 Ad integrazione dei suddetti flussi informativi è prevista la trasmissione alla Regione Emilia Romagna (ASSR) di dati aggregati relativi ai microrganismi resistenti ai carbapenemi (sia dei microrganismi per i quali è stato possibile individuare il meccanismo di resistenza che per quelli per cui ciò non è stato possibile). 7. Raccolta ed elaborazione dati L Ufficio Igiene Ospedaliera di Stabilimento registra quotidianamente i dati relativi alla sorveglianza attiva nel facsimile di scheda allegato n. 10 Scheda sorveglianza attiva enterobatteri (file excel). Trattamento dei pazienti colonizzati La colonizzazione di per sé non richiede alcun trattamento antibiotico. ALLEGATI Allegato n. 1 Modalità di prelievo, raccolta e conservazione del tampone rettale. Allegato n. 2 Richiesta screening tamponi rettali per KPC. Allegato n. 3 Infezione/colonizzazione sospetta o accertata da enterobatteri produttori di carbapenemasi. Precauzioni standard-contatto. Allegato n. 4 Scheda di rilevazione delle non conformità. Allegato n. 5 Azioni da intraprendere in caso di sospetta epidemia o cluster epidemico (PO.DO.005). Allegato n. 6 Informazioni per i portatori di enterobatteri. Allegato n. 7 Indicazioni per i portatori di enterobatteri dimessi dall Ospedale e trasferiti in Strutture Residenziali per anziani. Allegato n. 8 flusso informativo del sistema di segnalazione rapida di microrganismi isolati con profilo di antibioticoresistenza inusuale cod. PO.DO.003. Allegato n. 9 flusso informativo del sistema di segnalazione rapida che si presentano come epidemie o cluster epidemici nelle strutture ospedaliere cod. PO.DO.002. Allegato n. 10 facsimile di scheda Scheda sorveglianza attiva enterobatteri produttori di carbapenemasi. Allegato n. 11 Flow chart per lo screening e l isolamento dei pazienti. Allegati alla procedura di Presidio Ospedaliero Misure di isolamento nelle strutture sanitarie (PO009 del 05/10/2010): Allegato E Scheda infermieristica di applicazione delle misure di isolamento. Allegato G Foglio informativo per i visitatori. Allegato H Foglio informativo Igiene delle mani. Allegato I Foglio informativo Frizionamento alcolico. Allegato L Check-list per la gestione dei visitatori in caso di patologia infettiva diffusiva. Allegato M Cartello Camera di isolamento. Allegato P Cartello Sequenza di utilizzo dei DPI. Allegato Q Cartello Sequenza per la rimozione dei DPI. Allegato U Foglio informativo paziente.