/ / / / DENUNCIA D INFORTUNIO. All INAIL di. INAIL Data di spedizione - Riservato all INAIL SEZIONE 1 - LAVORATORE SEZIONE 2 - DATORE DI LAVORO

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1 Mod. 4 - Prest. Caso N. - Riservato all INAIL TIMBR DI ARRIV (Riservato all INAIL) INAIL Data di spedizione - Riservato all INAIL DENUNCIA D INFRTUNI All INAIL di Cognome Nome Nato a SEZINE 1 - LAVRATRE Indirizzo (via piazza ecc.) Codice ISTAT Codice ASL Professione o Mestiere (5) Stato di nascita Telefono (PrefissoNumero) Cittadinanza Qualifica (6) Sesso Stato civile (1) (2) Tipologia di lavoro (3) (4) Contratto collettivo naz. PERSNE A CARIC PARENTE DEL D.L. Registro inf. n. Posizione assicurativa territoriale CC Cognome e nome o ragione sociale SEZINE 2 - DATRE DI LAVR Codice Ditta CC AZIENDA AGRICLA Amministrazione statale Indirizzo (via piazza ecc.) Codice ISTAT Lavorazione svolta (azienda agricola vedi nota 7) Telefono (PrefissoNumero) Località dei lavori Reparto o cantiere in cui la lavorazione è stata svolta Codice ministero SEZINE 3 - DATI RETRIBUTIVI Elementi aggiuntivi a base annua DATI RETRIBUTIVI CCRRENTI PER LA DETERMINAZINE DELLA RETRIBUZINE MEDIA GIRNALIERA ESPSTI AL LRD LA RETRIBUZINE (PAGA BASE + CNTINGENZA + SCATTI ANZIANITA ECC.) E CMPUTATA SU BASE: ria re Sett. A Giornaliera Mensile-mensilizzata Convenzionale Artigiana LE BA RETRIBUTIVE S CAMBIATE NEI 15 GG. PRECEDENTI LA DATA DELL INFRTUNI? SE LA RISPSTA E CMPILI LA RIGA STTSTANTE Importi C re Sett. D dal ELEMENTI AGGIUNTIVI DELLA RETRIBUZINE RIFERITI AI 15 GIRNI PRECEDENTI LA DATA DELL INFRTUNI : straordinario E : festività lavorate di domenica : diaria trasferta Tredicesima mensilità Premio dii produzione Altre mensilità aggiuntive M S : somma in. e magg. per mensa trasp. lav. not. fest. ecc. SMMA RICHIESTA ESCLUVAMENTE PER LA QUADRATURA AUTMATICA DEGLI IMPRTI DEI CAMPI: A + B + C + D + E + F + G + H + I + L + M + N + + P + Q + R + S + T + U (sommare i campi % come numeri interi) H (8) vedi istruzioni F I N R T Totale generale Indicarne l importo al Accantonamento cassa edile : prestazioni in natura vitto e alloggio : fest. soppr. non trasf. in ferie riposi com. e lav. Giorni Ferie (comprensive di festività e riposi compens. trasform. in ferie) U B G L P PAGINA 1

2 La somma dovuta per l indennità di inabilità temporanea deve essere inviata: Al lavoratore presso il proprio domicilio L INFRTUNI E AVVENUT Cap Il datore di lavoro ha saputo del fatto il Al lavoratore presso la sede dell impresa Durante il turno di notte? di Al datore di lavoro (art. 70 D.P.R ) Codice ISTAT Codice ASL L infortunato ha abbandonato il lavoro? Durante quale ora di lavoro ( )? Ha ricevuto il primo certificato medico il Prov. DESCRIZINE DELL INFRTUNI: In che modo è avvenuto l infortunio? (descrizione particolareggiata delle cause e circostanze anche in riferimento alle misure di igiene e prevenzione) SEZINE 4 - DESCRIZINE DELL INFRTUNI IN PARTICLARE: Dove è avvenuto l infortunio? (es. nel magazzino in strada in officina sul tetto nel sotterraneo su una barca nella stalla nel campo nel bosco) Che tipo di lavorazione stava svolgendo? (es. manutenzione costruzione pulizia conduzione mezzo di trasporto trattamento del terreno allevamento ittico) Al momento dell infortunio che cosa stava facendo in particolare il lavoratore? (es. sollevava una cassa saliva le scale usava il martello stava guidando arava il campo) Che cosa è successo di imprevisto per cui è avvenuto l infortunio? (es. si è rotto il cavo ha perso il controllo del mezzo ha perso l equilibrio) In conseguenza di ciò che cosa è avvenuto? (es. shock elettrico schiacciato dal mezzo di trasporto caduto al suolo punto da un insetto) Il datore di lavoro era presente? Se no ritiene che la descrizione riferita risponda a verità? Se ha risposto no perché? INDICARE EVENTUALI TESTIMNI: (CGME ME INDIRIZZ TELEF) Era il suo lavoro consueto? saltuariamente Se l infortunio è avvenuto per caduta dall alto indicare l altezza in metri IN CAS DI INFRTUNI PRVCAT DA CIRCLAZINE DI VEICLI A MTRE E DI NATANTI INDICARE CGME ME INDIRIZZ E TELEF DEI CNDUCENTI E DEI PRPRIETARI DEI VEICLI CINVLTI; NUMERI DI TARGA; CMPAGNIE ASCURATRICI (LEGGE N. 990); AUTRITA INTERVENUTA CHE TIP DI LENE È STATA PRVCATA DALL INFRTUNI? Natura della lesione: (es. abrasione taglio ustione frattura) Sede della lesione: (es. mano destra piede sinistro torace) IL STTSCRITT DATRE DI LAVR CNSAPEVLE DELLE RESPNSABILITA CIVILI E PENALI ALLE QUALI ANDRA INCNTR NEL CAS DI DENUNCIA INFEDELE DICHIARA CHE I DATI ANAGRAFICI E RETRIBUTIVI FRNITI NELLA PRESENTE DENUNCIA CNTRADDISTINTA DAL NUMER SPRAINDICAT S RISPNDENTI A VERITA DATA... FIRMA... Copia A - da inviare all INAIL - TIP. INAIL PAGINA 2

3 Mod. 4 - Prest. Caso N. - Riservato all INAIL TIMBR DI ARRIV (Riservato all INAIL) INAIL Data di spedizione - Riservato all INAIL DENUNCIA D INFRTUNI All INAIL di Cognome Nome Nato a SEZINE 1 - LAVRATRE Indirizzo (via piazza ecc.) Codice ISTAT Codice ASL Professione o Mestiere (5) Stato di nascita Telefono (PrefissoNumero) Cittadinanza Qualifica (6) Sesso Stato civile (1) (2) Tipologia di lavoro (3) (4) Contratto collettivo naz. Cognome e nome o ragione sociale PERSNE A CARIC PARENTE DEL D.L. Registro inf. n. Posizione assicurativa territoriale CC SEZINE 2 - DATRE DI LAVR Codice Ditta CC AZIENDA AGRICLA Amministrazione statale Indirizzo (via piazza ecc.) Codice ISTAT Lavorazione svolta (azienda agricola vedi nota 7) Telefono (PrefissoNumero) Località dei lavori Reparto o cantiere in cui la lavorazione è stata svolta Codice ministero SEZINE 3 - DATI RETRIBUTIVI Elementi aggiuntivi a base annua DATI RETRIBUTIVI CCRRENTI PER LA DETERMINAZINE DELLA RETRIBUZINE MEDIA GIRNALIERA ESPSTI AL LRD LA RETRIBUZINE (PAGA BASE + CNTINGENZA + SCATTI ANZIANITA ECC.) E CMPUTATA SU BASE: ria re Sett. A Giornaliera Mensile-mensilizzata Convenzionale Artigiana LE BA RETRIBUTIVE S CAMBIATE NEI 15 GG. PRECEDENTI LA DATA DELL INFRTUNI? SE LA RISPSTA E CMPILI LA RIGA STTSTANTE Importi C re Sett. D dal ELEMENTI AGGIUNTIVI DELLA RETRIBUZINE RIFERITI AI 15 GIRNI PRECEDENTI LA DATA DELL INFRTUNI : straordinario E : festività lavorate di domenica : diaria trasferta Tredicesima mensilità Premio dii produzione Altre mensilità aggiuntive M S : somma in. e magg. per mensa trasp. lav. not. fest. ecc. SMMA RICHIESTA ESCLUVAMENTE PER LA QUADRATURA AUTMATICA DEGLI IMPRTI DEI CAMPI: A + B + C + D + E + F + G + H + I + L + M + N + + P + Q + R + S + T + U (sommare i campi % come numeri interi) H (8) vedi istruzioni F I N R T Totale generale Indicarne l importo al Accantonamento cassa edile : prestazioni in natura vitto e alloggio : fest. soppr. non trasf. in ferie riposi com. e lav. Giorni Ferie (comprensive di festività e riposi compens. trasform. in ferie) U B G L P PAGINA 1

4 La somma dovuta per l indennità di inabilità temporanea deve essere inviata: Al lavoratore presso il proprio domicilio L INFRTUNI E AVVENUT Cap Il datore di lavoro ha saputo del fatto il Al lavoratore presso la sede dell impresa Durante il turno di notte? di Al datore di lavoro (art. 70 D.P.R ) Codice ISTAT Codice ASL L infortunato ha abbandonato il lavoro? Durante quale ora di lavoro ( )? Ha ricevuto il primo certificato medico il Prov. DESCRIZINE DELL INFRTUNI: In che modo è avvenuto l infortunio? (descrizione particolareggiata delle cause e circostanze anche in riferimento alle misure di igiene e prevenzione) SEZINE 4 - DESCRIZINE DELL INFRTUNI IN PARTICLARE: Dove è avvenuto l infortunio? (es. nel magazzino in strada in officina sul tetto nel sotterraneo su una barca nella stalla nel campo nel bosco) Che tipo di lavorazione stava svolgendo? (es. manutenzione costruzione pulizia conduzione mezzo di trasporto trattamento del terreno allevamento ittico) Al momento dell infortunio che cosa stava facendo in particolare il lavoratore? (es. sollevava una cassa saliva le scale usava il martello stava guidando arava il campo) Che cosa è successo di imprevisto per cui è avvenuto l infortunio? (es. si è rotto il cavo ha perso il controllo del mezzo ha perso l equilibrio) In conseguenza di ciò che cosa è avvenuto? (es. shock elettrico schiacciato dal mezzo di trasporto caduto al suolo punto da un insetto) Il datore di lavoro era presente? Se no ritiene che la descrizione riferita risponda a verità? Se ha risposto no perché? INDICARE EVENTUALI TESTIMNI: (CGME ME INDIRIZZ TELEF) Era il suo lavoro consueto? saltuariamente Se l infortunio è avvenuto per caduta dall alto indicare l altezza in metri IN CAS DI INFRTUNI PRVCAT DA CIRCLAZINE DI VEICLI A MTRE E DI NATANTI INDICARE CGME ME INDIRIZZ E TELEF DEI CNDUCENTI E DEI PRPRIETARI DEI VEICLI CINVLTI; NUMERI DI TARGA; CMPAGNIE ASCURATRICI (LEGGE N. 990); AUTRITA INTERVENUTA CHE TIP DI LENE È STATA PRVCATA DALL INFRTUNI? Natura della lesione: (es. abrasione taglio ustione frattura) Sede della lesione: (es. mano destra piede sinistro torace) IL STTSCRITT DATRE DI LAVR CNSAPEVLE DELLE RESPNSABILITA CIVILI E PENALI ALLE QUALI ANDRA INCNTR NEL CAS DI DENUNCIA INFEDELE DICHIARA CHE I DATI ANAGRAFICI E RETRIBUTIVI FRNITI NELLA PRESENTE DENUNCIA CNTRADDISTINTA DAL NUMER SPRAINDICAT S RISPNDENTI A VERITA DATA... FIRMA... Copia B - da inviare all INAIL per la ASL - TIP. INAIL PAGINA 2

5 Mod. 4 - Prest. Caso N. - Riservato all INAIL TIMBR DI ARRIV (Riservato all INAIL) INAIL Data di spedizione - Riservato all INAIL DENUNCIA D INFRTUNI All INAIL di Cognome Nome Nato a SEZINE 1 - LAVRATRE Indirizzo (via piazza ecc.) Codice ISTAT Codice ASL Professione o Mestiere (5) Stato di nascita Telefono (PrefissoNumero) Cittadinanza Qualifica (6) Sesso Stato civile (1) (2) Tipologia di lavoro (3) (4) Contratto collettivo naz. Cognome e nome o ragione sociale PERSNE A CARIC PARENTE DEL D.L. Registro inf. n. Posizione assicurativa territoriale CC SEZINE 2 - DATRE DI LAVR Codice Ditta CC AZIENDA AGRICLA Amministrazione statale Indirizzo (via piazza ecc.) Codice ISTAT Lavorazione svolta (azienda agricola vedi nota 7) Telefono (PrefissoNumero) Località dei lavori Reparto o cantiere in cui la lavorazione è stata svolta Codice ministero PAGINA 1

6 L INFRTUNI E AVVENUT Durante quale ora di Durante il turno lavoro ( )? di notte? di Cap Codice ISTAT Codice ASL L infortunato ha abbandonato il lavoro? Il datore di lavoro ha saputo del fatto il Ha ricevuto il primo certificato medico il Prov. DESCRIZINE DELL INFRTUNI: In che modo è avvenuto l infortunio? (descrizione particolareggiata delle cause e circostanze anche in riferimento alle misure di igiene e prevenzione) SEZINE 4 - DESCRIZINE DELL INFRTUNI IN PARTICLARE: Dove è avvenuto l infortunio? (es. nel magazzino in strada in officina sul tetto nel sotterraneo su una barca nella stalla nel campo nel bosco) Che tipo di lavorazione stava svolgendo? (es. manutenzione costruzione pulizia conduzione mezzo di trasporto trattamento del terreno allevamento ittico) Al momento dell infortunio che cosa stava facendo in particolare il lavoratore? (es. sollevava una cassa saliva le scale usava il martello stava guidando arava il campo) Che cosa è successo di imprevisto per cui è avvenuto l infortunio? (es. si è rotto il cavo ha perso il controllo del mezzo ha perso l equilibrio) In conseguenza di ciò che cosa è avvenuto? (es. shock elettrico schiacciato dal mezzo di trasporto caduto al suolo punto da un insetto) INDICARE EVENTUALI TESTIMNI: (CGME ME INDIRIZZ TELEF) Era il suo lavoro consueto? saltuariamente Se l infortunio è avvenuto per caduta dall alto indicare l altezza in metri IN CAS DI INFRTUNI PRVCAT DA CIRCLAZINE DI VEICLI A MTRE E DI NATANTI INDICARE CGME ME INDIRIZZ E TELEF DEI CNDUCENTI E DEI PRPRIETARI DEI VEICLI CINVLTI; NUMERI DI TARGA; CMPAGNIE ASCURATRICI (LEGGE N. 990); AUTRITA INTERVENUTA La lesione ha provocato la morte? sembra poterla provocare? sembra poter provocare un inabilità permanente assoluta o parziale? Quanti giorni si presume che possa durare l inabilità temporanea al lavoro?... entro quanto tempo si ritiene che sia possibile conoscere l esito definitivo?... Altre persone rimaste lese nel medesimo infortunio:... La comunicazione del tribunale circa la data ed il luogo dell inchiesta di cui all art. 57D.P.R. n deve essere inviata a (indicare nome cognome e residenza):... - titolare o legale rappresentante della ditta... - infortunato o superstiti... IL STTSCRITT DATRE DI LAVR CNSAPEVLE DELLE RESPNSABILITA CIVILI E PENALI ALLE QUALI ANDRA INCNTR NEL CAS DI DENUNCIA INFEDELE DICHIARA CHE I DATI ANAGRAFICI E RETRIBUTIVI FRNITI NELLA PRESENTE DENUNCIA CNTRADDISTINTA DAL NUMER SPRAINDICAT S RISPNDENTI A VERITA DATA... FIRMA... RICEVUTA DI AVVENUTA PRESENTAZINE DELLA PRESENTE DENUNCIA ALL AUTRITÀ DI PUBBLICA CUREZZA... Provincia... Timbro dell Ufficio Si dichiara che la Ditta... ha presentato al sottoscritto la denuncia di infortunio contraddistinta dal numero sopraindicato. LUG... DATA... FIRMA DELL AUTRITA CHE RICEVE LA DENUNCIA... Copia C - da presentare alla Pubblica Sicurezza (vedi istruzioni sul retro) - TIP. INAIL PAGINA 2

7 Mod. 4 - Prest. Caso N. - Riservato all INAIL TIMBR DI ARRIV (Riservato all INAIL) INAIL Data di spedizione - Riservato all INAIL DENUNCIA D INFRTUNI All INAIL di Cognome Nome Nato a SEZINE 1 - LAVRATRE Indirizzo (via piazza ecc.) Codice ISTAT Codice ASL Professione o Mestiere (5) Stato di nascita Telefono (PrefissoNumero) Cittadinanza Qualifica (6) Sesso Stato civile (1) (2) Tipologia di lavoro (3) (4) Contratto collettivo naz. PERSNE A CARIC PARENTE DEL D.L. Registro inf. n. Posizione assicurativa territoriale CC Cognome e nome o ragione sociale SEZINE 2 - DATRE DI LAVR Codice Ditta CC AZIENDA AGRICLA Amministrazione statale Indirizzo (via piazza ecc.) Codice ISTAT Lavorazione svolta (azienda agricola vedi nota 7) Telefono (PrefissoNumero) Località dei lavori Reparto o cantiere in cui la lavorazione è stata svolta Codice ministero SEZINE 3 - DATI RETRIBUTIVI Elementi aggiuntivi a base annua DATI RETRIBUTIVI CCRRENTI PER LA DETERMINAZINE DELLA RETRIBUZINE MEDIA GIRNALIERA ESPSTI AL LRD LA RETRIBUZINE (PAGA BASE + CNTINGENZA + SCATTI ANZIANITA ECC.) E CMPUTATA SU BASE: ria re Sett. A Giornaliera Mensile-mensilizzata Convenzionale Artigiana LE BA RETRIBUTIVE S CAMBIATE NEI 15 GG. PRECEDENTI LA DATA DELL INFRTUNI? SE LA RISPSTA E CMPILI LA RIGA STTSTANTE Importi C re Sett. D dal ELEMENTI AGGIUNTIVI DELLA RETRIBUZINE RIFERITI AI 15 GIRNI PRECEDENTI LA DATA DELL INFRTUNI : straordinario E : festività lavorate di domenica : diaria trasferta Tredicesima mensilità Premio dii produzione Altre mensilità aggiuntive M S : somma in. e magg. per mensa trasp. lav. not. fest. ecc. SMMA RICHIESTA ESCLUVAMENTE PER LA QUADRATURA AUTMATICA DEGLI IMPRTI DEI CAMPI: A + B + C + D + E + F + G + H + I + L + M + N + + P + Q + R + S + T + U (sommare i campi % come numeri interi) H (8) vedi istruzioni F I N R T Totale generale Indicarne l importo al Accantonamento cassa edile : prestazioni in natura vitto e alloggio : fest. soppr. non trasf. in ferie riposi com. e lav. Giorni Ferie (comprensive di festività e riposi compens. trasform. in ferie) U B G L P PAGINA 1

8 La somma dovuta per l indennità di inabilità temporanea deve essere inviata: Al lavoratore presso il proprio domicilio L INFRTUNI E AVVENUT Cap Il datore di lavoro ha saputo del fatto il Al lavoratore presso la sede dell impresa di Al datore di lavoro (art. 70 D.P.R ) Codice ISTAT Codice ASL L infortunato ha abbandonato il lavoro? Durante quale ora di lavoro ( )? Durante il turno di notte? Ha ricevuto il primo certificato medico il Prov. DESCRIZINE DELL INFRTUNI: In che modo è avvenuto l infortunio? (descrizione particolareggiata delle cause e circostanze anche in riferimento alle misure di igiene e prevenzione) SEZINE 4 - DESCRIZINE DELL INFRTUNI IN PARTICLARE: Dove è avvenuto l infortunio? (es. nel magazzino in strada in officina sul tetto nel sotterraneo su una barca nella stalla nel campo nel bosco) Che tipo di lavorazione stava svolgendo? (es. manutenzione costruzione pulizia conduzione mezzo di trasporto trattamento del terreno allevamento ittico) Era il suo lavoro consueto? Al momento dell infortunio che cosa stava facendo in particolare il lavoratore? (es. sollevava una cassa saliva le scale usava il martello stava guidando arava il campo) Che cosa è successo di imprevisto per cui è avvenuto l infortunio? (es. si è rotto il cavo ha perso il controllo del mezzo ha perso l equilibrio) In conseguenza di ciò che cosa è avvenuto? (es. shock elettrico schiacciato dal mezzo di trasporto caduto al suolo punto da un insetto) Il datore di lavoro era presente? Se no ritiene che la descrizione riferita risponda a verità? Se ha risposto no perché? INDICARE EVENTUALI TESTIMNI: (CGME ME INDIRIZZ TELEF) saltuariamente Se l infortunio è avvenuto per caduta dall alto indicare l altezza in metri IN CAS DI INFRTUNI PRVCAT DA CIRCLAZINE DI VEICLI A MTRE E DI NATANTI INDICARE CGME ME INDIRIZZ E TELEF DEI CNDUCENTI E DEI PRPRIETARI DEI VEICLI CINVLTI; NUMERI DI TARGA; CMPAGNIE ASCURATRICI (LEGGE N. 990); AUTRITA INTERVENUTA CHE TIP DI LENE È STATA PRVCATA DALL INFRTUNI? Natura della lesione: (es. abrasione taglio ustione frattura) Sede della lesione: (es. mano destra piede sinistro torace) La lesione ha provocato la morte? sembra poterla provocare? sembra poter provocare un inabilità permanente assoluta o parziale? Quanti giorni si presume che possa durare l inabilità temporanea al lavoro?... entro quanto tempo si ritiene che sia possibile conoscere l esito definitivo?... Altre persone rimaste lese nel medesimo infortunio:... La comunicazione del tribunale circa la data ed il luogo dell inchiesta di cui all art. 57D.P.R. n deve essere inviata a (indicare nome cognome e residenza):... - titolare o legale rappresentante della ditta... - infortunato o superstiti... IL STTSCRITT DATRE DI LAVR CNSAPEVLE DELLE RESPNSABILITA CIVILI E PENALI ALLE QUALI ANDRA INCNTR NEL CAS DI DENUNCIA INFEDELE DICHIARA CHE I DATI ANAGRAFICI E RETRIBUTIVI FRNITI NELLA PRESENTE DENUNCIA CNTRADDISTINTA DAL NUMER SPRAINDICAT S RISPNDENTI A VERITA DATA... FIRMA... RICEVUTA DI AVVENUTA PRESENTAZINE DELLA PRESENTE DENUNCIA ALL AUTRITÀ DI PUBBLICA CUREZZA... Provincia... Timbro dell Ufficio Si dichiara che la Ditta... ha presentato al sottoscritto la denuncia di infortunio contraddistinta dal numero sopraindicato. LUG... DATA... FIRMA DELL AUTRITA CHE RICEVE LA DENUNCIA... Copia D - per il datore di lavoro - TIP. INAIL PAGINA 2