PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO ART. 12 DEL D.LGS. 494/96

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1 APPENDICE A PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO ART. 12 DEL D.LGS. 494/96 ISTITUTO ZOOPROFILATTICO SPERIMENTALE DELLA LOMBARDIA E DELL EMILIA ROMAGNA Via Bianchi n. 7/9 BRESCIA TERZO LOTTO APPALTO RIMOZIONE COIBENTAZIONE IN AMIANTO DALLE TUBAZIONI MODULISTICA PER RICHIESTA INFORMAZIONI L impresa deve compilare i modelli riportati nelle pagine seguenti e fornire la documentazione richiesta dieci giorni prima dell inizio dei lavori.

2 APPENDICE A.1 VERIFICA IDONEITA' TECNICO-PROFESSIONALE Ragione sociale: Anagrafica Indirizzo/sede legale: Titolare/legale rappresentante: Direttore tecnico: Iscrizione registro imprese n : Iscrizione C.C.I.A.A.: Settore merceologico/codice attività ISTAT: Anno di inizio attività: azienda familiare impresa artigiana cooperativa di... impresa industriale consorzio di... associazione temporanea di imprese REQUISITI ECONOMICO-FINANZIARI E TECNICO-ORGANIZZATIVI (ex DPR 34/2000) POSSESSO ATTESTAZIONE SOA Sì Categoria Livello di importo Indicare organismo di certificazione/soa: Attestazione ottenuta in data:... Revisione in data:... No Possesso dei requisiti minimi che permettono di conseguire l'attestazione SOA per i seguenti importi e categorie: Categoria Livello di importo

3 Cifra d'affari in lavori realizzata Costo complessivo per il personale dipendente Costo per il personale dipendente operaio Fino al Possesso dei requisiti minimi per poter partecipare a bandi di gara aventi: QUALIFICAZIONE - Periodo transitorio (in assenza di Attestazione SOA) Importi relativi all'ultimo quinquennio* Fino al Possesso dei requisiti minimi per poter partecipare a bandi di gara aventi: Importo a base d'asta pari al max a...lire Categorie prevalenti: OG... OS... Importo a base d'asta pari al max a...lire Categorie prevalenti: OG... OS... DIREZIONE TECNICA Possesso dei requisiti di ordine generale: (ex art. 17 commi 1 e 3 - DPR 34/2000) Sì No * L'ultimo quinquennio è da definirsi in relazione all'ultimo bilancio approvato (vedi DPR 34/2000 e circolare ministeriale interpretativa n. 182/400/93 del 1 marzo 2000) ISO 9001: Certificazione Qualità ISO 9000: Sì ISO 9002: ISO 9003: Indicare l'organismo di certificazione:... ALTRO:...(specificare) No Precedente iscrizione all' A.N.C. No Sì => Categorie Importi Firma

4 APPENDICE A.2 DICHIARAZIONE ORGANICO MEDIO, DENUNCE INPS, INAIL, CE DICHIARAZIONE dell'organico MEDIO ANNUO ex art. 3, D.Lgs. 494/96 comma 8 lettera b) modificato dal D.Lgs. 528/99 Appaltatore: Sede: Tel..fax Documento compilato da: recapito tel. diretto Appalto: Località: Durata presunta dei lavori: dal al Importo presunto dei lavori: Numero addetti ο azienda fino a 15 addetti ο azienda oltre 15 addetti quadri.. dirigenti impiegati. operai.. qualificati specializzati.comuni. Organico Organico medio annuo (indicare per l'anno solare precedente a quello dell'inizio dei lavori) Organico medio previsto per il cantiere in oggetto Contratto collettivo nazionale applicato C.C.N.L. applicato EDILIZIA INDUSTRIA ο EDILIZIA COOPERATIVE ο EDILIZIA PICC. INDUSTRIA ο EDILIZIA ARTIGIANI ο ALTRO luogo e data.li,.. L'appaltatore

5 DICHIARAZIONE Spett.. OGGETTO: dichiarazione per appalto lavori RIMOZIONE AMIANTO TERZO LOTTO Il sottoscritto in qualità di dell impresa DICHIARA che l impresa medesima: è iscritta alla C.C.I.A.A di e/o Albo Artigiani di.. al n.. applica ai lavoratori dipendenti il contratto collettivo dei rispetta gli obblighi assicurativi e previdenziali previsti dalle leggi e dai contratti di lavoro. In fede., lì.. L impresa

6 DA COMPLETARE A CURA DELL IMPRESA PRIMA DELL INIZIO DEI LAVORI Spett... OGGETTO: Appalto lavori RIMOZIONE AMIANTO TERZO LOTTO La sottoscritta impresa nomina (eventuale titolo di studio).. (nome e cognome).. quale direttore di cantiere e/o capocantiere.., lì L impresa Per accettazione L incaricato Data. firma

7 APPENDICE A.3 DATI RELATIVI ALL INTERO ORGANICO DELL IMPRESA POSIZIONE INPS n. addetti data ESTREMI DENUNCIA versamento POSIZIONI INAIL n. addetti data ESTREMI DELL'INOLTRO versamento POSIZIONI CASSA EDILE n. addetti data ESTREMI DELL'INOLTRO n. posizione provincia versament o, lì L impresa

8 APPENDICE A Elenco nominativo dei dipendenti utilizzati nel cantiere, lì L impresa

9 APPENDICE A.5 NOTIFICA ADEMPIMENTI RELATIVI ALLA SICUREZZA IMPRESA CANTIERE DI: LAVORI DI: compilata da: in qualità di impresa Aggiudicataria Principale impresa subappaltatrice CON LA PRESENTE SI DICHIARA 1) di aver redatto il documento di valutazione dei rischi previsto dall art. 4 del D.Lgs 626/94 dal quale risulta che: a) Il datore di lavoro dell impresa è il Sig. b) Il R.S.P.P. è il Sig. c) Il RLS è il Sig. d) Il medico competente è il Sig. e) Il delegato dal datore di lavoro per l attuazione delle misure di sicurezza in cantiere è il Sig. aziendale territoriale f) Gli addetti alla gestione delle emergenze sono: f.1 Per il Pronto Soccorso il/i Sig./Sigg. f.2 Per la lotta antincendio il/i Sig./Sigg f.3 Per l evacuazione il/i Sig./Sigg g) Si è assicurata ad ogni figura formazione ed informazione secondo i seguenti contenuti e modalità: Firma..

10 DICHIARAZIONE DEL MEDICO COMPETENTE CANTIERE DI: LAVORI DI: compilata da: in qualità di Medico competente Incaricato, per svolgere i compiti di cui agli artt. 16 e 17 del D.Lgs 626/94 e successive modifiche, dall impresa: Ragione sociale Con sede in cap via N. tel impresa Aggiudicataria Principale impresa subappaltatrice fax CON LA PRESENTE SI DICHIARA 1) di aver predisposto, per i lavoratori dell impresa, un adeguato programma di sorveglianza sanitario del quale di seguito si riporta un estratto: ESTRATTO DEL PROGRAMMA SANITARIO 2) Che i dipendenti dell impresa che presteranno la propria opera nel cantiere sono idonei alle mansione alle quali verranno adibiti. 3) Di aver presa visione del POS/PSC e pertanto è stato necessario adeguare il programma di sorveglianza sanitaria di cui al punto 1) non è stato necessario adeguare il programma di sorveglianza sanitaria di cui al punto 1) 4) Di essere stato informato dall impresa che nel cantiere vengono utilizzati prodotti e/o sostanze per le quali é stato necessario adeguare il programma di sorveglianza sanitaria di cui al punto 1) provvedendo ad informare adeguatamente i lavoratori non vengono utilizzati prodotti e/o sostanze e pertanto non si è reso necessario adeguare il programma di sorveglianza sanitaria di cui al punto 1) Firma del medico competente

11 ATTREZZATURE / MACCHINARI / MATERIALI APPENDICE A.6 IMPRESA CANTIERE DI: LAVORI DI: Elenco non esaustivo della documentazione da produrre (in copia); la ditta appaltante in funzione delle attrezzature utilizzate provvederà a fornire copia della marcatura CE della attrezzatura o macchinario utilizzato in cantiere. 1. libretti e verbali delle ultime verifiche periodiche per impianti a pressione 2. libretti e verbali per impianti di sollevamento 3. libretti dei ponteggi e trabattelli, ecc. 4. libretti e marcature CEI relativi alle attrezzature e impianti che saranno utilizzati in cantiere; 5. schede di sicurezza delle sostanze che saranno utilizzate in cantiere; 6. indicazione dei livelli sonori delle macchine e attrezzature che verranno impiegate dedotti dall'applicazione del D.Lgs. 277/91.

12 PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA APPENDICE A.7 IMPRESA CANTIERE DI: LAVORI DI: INDICE DEL PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA Decreto Presidente Repubblica n 222 del 03/07/ Regolamento sui contenuti minimi dei piani di sicurezza nei cantieri temporanei o mobili, in attuazione dell'articolo 31, comma 1, della legge 11 febbraio 1994, n. 109 (G.U. n. 193 del ) 1. Anagrafica dell opera 2. Gestione del piano operativo di sicurezza 3. Programma dettagliato dei lavori, con lavorazioni e fasi di lavoro 4. Situazione ambientale; eventuali vincoli per l opera da realizzare 5. Organizzazione del cantiere 6. Impianti e attrezzature utilizzate 7. Magazzini e depositi di cantiere 8. Materiali e sostanze chimiche utilizzate 9. Rumore 10. Dispositivi di protezione individuale 11. Antincendio 12. Informazione, formazione e consultazione 13. Segnaletica di sicurezza Inoltre nel piano operativo deve contenere: 1) il nominativo del datore di lavoro, gli indirizzi ed i riferimenti telefonici della sede legale e degli uffici di cantiere; 2) la specifica attivita' e le singole lavorazioni svolte in cantiere dall'impresa esecutrice e dai lavoratori autonomi subaffidatari; 3) i nominativi degli addetti al pronto soccorso, antincendio ed evacuazione dei lavoratori e, comunque, alla gestione delle emergenze in cantiere, del rappresentante dei lavoratori per la sicurezza, aziendale o territoriale, ove eletto o designato; 4) il nominativo del medico competente ove previsto; 5) il nominativo del responsabile del servizio di prevenzione e protezione; 6) i nominativi del direttore tecnico di cantiere e del capocantiere;

13 7) il numero e le relative qualifiche dei lavoratori dipendenti dell'impresa esecutrice e dei lavoratori autonomi operanti in cantiere per conto della stessa impresa; 8) le specifiche mansioni, inerenti la sicurezza, svolte in cantiere da ogni figura nominata allo scopo dall'impresa esecutrice; 9) la descrizione dell'attivita' di cantiere, delle modalita' organizzative e dei turni di lavoro; 10) l'elenco dei ponteggi, dei ponti su ruote a torre e di altre opere provvisionali di notevole importanza, delle macchine e degli impianti utilizzati nel cantiere; 11) l'elenco delle sostanze e preparati pericolosi utilizzati nel cantiere con le relative schede di sicurezza; 12) l'esito del rapporto di valutazione del rumore; 13) l'individuazione delle misure preventive e protettive, integrative rispetto a quelle contenute nel PSC quando previsto, adottate in relazione ai rischi connessi alle proprie lavorazioni in cantiere; 14) le procedure complementari e di dettaglio, richieste dal PSC quando previsto; 15) l'elenco dei dispositivi di protezione individuale forniti ai lavoratori occupati in cantiere; 16) la documentazione in merito all'informazione ed alla formazione fornite ai lavoratori occupati in cantiere. Il piano operativo deve essere controfirmato dal R.L.S. Rappresentante dei Lavoratori per la sicurezza di cui al D.Lgs, 626/94, al quale va consegnato almeno 10 giorni prima dell'inizio dei lavori.