DOMANDA PER L'AUTORIZZAZIONE ALLA SPERIMENTAZIONE CLINICA (sperimentazione di medicinali di tipo non commerciale)

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1 Modello 1b DOMANDA PER L'AUTORIZZAZIONE ALLA SPERIMENTAZIONE CLINICA (sperimentazione di medicinali di tipo non commerciale) Al Presidente del Comitato Etico dell Azienda Unità Sanitaria Locale via E.Fermi,15 Il sottoscritto Prof./Dr Della Unità Operativa di Tel. Fax. chiede l'autorizzazione a svolgere la seguente Sperimentazione Clinica N. Protocollo: Farmaco (se trattasi di studio farmacologico): Titolo: Ditta CRO Referente per lo Sponsor e Indirizzo a cui inviare le comunicazioni Tel Fax. Il richiedente: dichiara che la Sperimentazione clinica in oggetto verrà condotta secondo il Protocollo allegato; dichiara che prevede di arruolare n pazienti e che lo studio durerà complessivamente n mesi; dichiara che fornirà ai pazienti che parteciperanno allo studio tutte le informazioni necessarie ai fini di una consapevole espressione del consenso, inclusi i potenziali effetti avversi della sperimentazione e acquisirà il consenso scritto dei pazienti allo scopo di documentare che la loro partecipazione è volontaria; si impegna ad includere soggetti di sesso femminile in età fertile solo previo test negativo di gravidanza; accetta di condurre la Sperimentazione in conformità alle G.C.P. e ai Regolamenti vigenti; si impegna ad inviare al Comitato ogni successivo emendamento al protocollo e la segnalazione degli eventi avversi seri o inattesi, insorti nel corso dello studio, che potrebbero influire sulla sicurezza MODELLO 1b Richiesta autorizzazione alla conduzione dello Studio NO PROFIT.doc Pagina 1 di 11

2 dei soggetti o sul proseguimento dello studio e a fornire una relazione annuale sullo stato di avanzamento dello studio; si impegna al termine della Sperimentazione a fornire al Comitato Etico: - i risultati finali dello studio o in caso di studi di lunga durata un rapporto annuale; - un consuntivo dei pazienti studiati e degli esami e visite eseguiti ai fini amministrativi Il sottoscritto fa, inoltre, presente: di avere in corso le seguenti sperimentazioni : numero di cui relative alla patologia oggetto di studio per cui si chiede l autorizzazione: di avere raccolto dati retrospettivi relativi al numero dei pazienti che avrebbero soddisfatto i criteri di inclusione. Nell ultimo anno sono stati osservati n. pazienti recanti la patologia in oggetto; Lo Sperimentatore richiedente Il Dirigente dell Unità Operativa Prof./Dr. dichiara: di approvare la richiesta in oggetto; di avere n posti letto nella propria Divisione o di non avere posti letto in quanto responsabile di un servizio non di degenza; di avere n unità di personale medico nella propria Divisione; di ritenere il personale, la struttura, i locali e le attrezzature disponibili idonee alla conduzione dello studio. Il Dirigente U.O.C MODELLO 1b Richiesta autorizzazione alla conduzione dello Studio NO PROFIT.doc Pagina 2 di 11

3 MODULISTICA A CURA DELLO SPERIMENTATORE RESPONSABILE E DEL DIRETTORE DELL UNITÀ OPERATIVA COINVOLTA Titolo dello studio e codice protocollo:. Numero EudraCT: Promotore dello studio:.. Unità Operativa Coinvolta:. Direttore dell Unità Operativa: Sperimentatore Responsabile della sperimentazione:.. Tel..Fax.. . Sezione A: Modulo per l analisi dei costi correlati allo studio Sezione B: Modulo di previsione di impiego del finanziamento per lo studio, se applicabile (da compilare nel caso sia previsto un finanziamento per la conduzione dello studio Sezione C: Modulo relativo al coinvolgimento del personale di assistenza Sezione D: Assunzione di responsabilità a cura dello Sperimentatore Responsabile dello studio e del Direttore dell Unità Operativa MODELLO 1b Richiesta autorizzazione alla conduzione dello Studio NO PROFIT.doc Pagina 3 di 11

4 Sezione A: Modulo per l analisi dei costi correlati allo studio N pazienti previsti nel centro Personale coinvolto presso la struttura/u.o. proponente Elencare, per ogni qualifica, il numero di persone coinvolte (si intende personale dipendente e non, medico e non) Co-Sperimentatore/i Infermiere/i Data manager Altre strutture/u.o. coinvolte nell esecuzione dello studio Elencare, le strutture/u.o. coinvolte e le attività svolte nell ambito del presente studio Es. U.O. cardiologia per l esecuzione di 2 ECG/paziente, U.O. radiologia per l esecuzione di 1 TAC/paziente, laboratorio centralizzato per l esecuzione di analisi, 1 biostatistico afferente a per l analisi statistica, etc. Struttura/U.O. coinvolta Attività svolta Studio in regime: Ambulatoriale SÌ NO di Ricovero SÌ NO Prestazioni aggiuntive studio specifiche: Vengono svolte prestazioni che non fanno parte di una normale gestione del paziente con la patologia in studio (o del normale follow up) ma sono eseguite, come tipologia della prestazione o come frequenza, ai fini specifici dello studio (es. ricoveri, visite, esami strumentali o di laboratorio)? SÌ NO Se sì, elencarle di seguito ed indicare per ognuna di esse la quantità, la corrispondente tariffa come da Nomenclatore Regionale nonché le modalità proposte per la copertura del relativo costo come da codici indicati di seguito (in alternativa è possibile evidenziare le suddette prestazioni direttamente nella flow-chart dello studio da allegare a questo documento): Tipologia di prestazione Quantità/paziente Tariffa come da Nomenclatore Regionale Codice modalità copertura oneri finanziari MODELLO 1b Richiesta autorizzazione alla conduzione dello Studio NO PROFIT.doc Pagina 4 di 11

5 A = fondi della struttura sanitaria a disposizione dello Sperimentatore/Promotore B = finanziamento proveniente da terzi (in tal caso si richiede una dichiarazione di disponibilità a sostenere i costi connessi allo studio da parte del finanziatore) C = non c è copertura finanziaria. Il costo di tali prestazioni si propone in carico alla struttura sanitaria N.B.: Resta inteso che il costo di prestazioni aggiuntive studio-specifiche non può gravare né sul SSN né sul paziente e pertanto non può essere previsto il pagamento di alcun ticket da parte di quest ultimo. Materiali di consumo necessari per lo svolgimento dello studio È previsto l utilizzo di materiali necessari allo studio attualmente non disponibili presso il centro? SÌ NO Se sì, elencarli di seguito ed indicare per ognuno di essi la quantità e le modalità proposte per la copertura del relativo costo come da codici indicati di seguito: Tipologia Quantità Codice modalità copertura oneri finanziari A = fondi della struttura sanitaria a disposizione dello Sperimentatore/Promotore B = finanziamento proveniente da terzi (in tal caso si richiede una dichiarazione di disponibilità a sostenere i costi connessi allo studio da parte del finanziatore) C = non c è copertura finanziaria. Il costo di tali prestazioni si propone in carico alla struttura sanitaria D = fornito direttamente da terzi come specificato nella dichiarazione di disponibilità alla suddetta fornitura sottoscritta dal finanziatore Attrezzature necessarie per lo svolgimento dello studio È previsto l utilizzo di attrezzature necessarie allo studio attualmente non disponibili presso il centro? SÌ NO Se sì, elencarle di seguito ed indicare per ognuna di esse la quantità: Tipologia Quantità N.B.: le attrezzature possono essere fornite in comodato d uso gratuito da un soggetto terzo MODELLO 1b Richiesta autorizzazione alla conduzione dello Studio NO PROFIT.doc Pagina 5 di 11

6 Servizi necessari per lo svolgimento dello studio È previsto l utilizzo di servizi necessari allo svolgimento dello studio? SÌ NO Se sì, elencarli di seguito ed indicare per ognuno di essi le modalità proposte per la copertura del relativo costo come da codici indicati di seguito: Tipologia Codice modalità copertura oneri finanziari A = fondi della struttura sanitaria a disposizione dello Sperimentatore/Promotore B = finanziamento proveniente da terzi (in tal caso si richiede una dichiarazione di disponibilità a sostenere i costi connessi allo studio da parte del finanziatore) Coinvolgimento della Farmacia Lo studio prevede il coinvolgimento diretto della Farmacia? SÌ NO Se SÌ, il coinvolgimento della Farmacia è richiesto per (barrare tutte le voci pertinenti): la randomizzazione; la preparazione del/i farmaco/i sperimentale/i (compreso il placebo) ed in particolare: esecuzione di studio di fattibilità/definizione della formulazione; allestimento del/i farmaco/i sperimentale/i; ricostituzione/diluizione, anche in dose personalizzata; confezionamento/mascheramento; altro. Tutte le attività di cui sopra sono richieste per (barrare la voce pertinente): questo singolo centro; i seguenti centri partecipanti allo studio: (fornire l elenco completo). La disponibilità ad effettuare le attività suindicate è stata preventivamente concordata direttamente con la Farmacia? SÌ NO Se sì, fornire il parere del referente della Farmacia. SEZIONE A CURA DEL FARMACISTA RESPONSABILE DELLA PRODUZIONE (se applicabile) Presa visione dell impegno richiesto alla Farmacia da parte dello Sperimentatore, si dichiara la disponibilità nell esecuzione delle attività di cui sopra. Il Farmacista Responsabile... MODELLO 1b Richiesta autorizzazione alla conduzione dello Studio NO PROFIT.doc Pagina 6 di 11

7 Sezione B: Modulo di previsione e di impiego del compenso per lo studio PREVISIONE IMPIEGO CORRISPETTIVO 1 PREVISIONE DEL CORRISPETTIVO COMPLESSIVO IMPORTO COMPLESSIVO 2 A) QUOTA CONNESSA AL RIMBORSO DEI FARMACI NON FORNITI DALLO SPONSOR B) QUOTA CONNESSA AL RIMBORSO DI DISPOSITIVI 3 MEDICI (IMPIANTABILI E NON) DIAGNOSTICI ED ALTRI AUSILI SPECIFICATAMENTE RICHIESTI DAL PROTOCOLLO DI STUDIO 4 C) QUOTA CONNESSA AL RIMBORSO DEGLI ESAMI ESEGUITI PER EFFETTO DELLA SPERIMENTAZIONE TOTALE PARZIALE 1- (A+B+C) 100% 5 COSTI GENERALI SOSTENUTI DALL AZIENDA 50% Del TOTALE PARZIALE TOTALE PARZIALE 50% D) QUOTA RELATIVA AI COMPENSI TOTALE PARZIALE 50% 7 Sub D1 Compensi al personale medico coinvolto nella sperimentazione % 8 Sub D2 Compensi al personale non medico coinvolto nella sperimentazione % 9 Sub D3 Attivazione di contratti / borse di studio % 10 Sub D4 Acquisizione di beni e servizi (specificare) % Sub D5 Acquisizione di attrezzature (specificare tipologia, 11 esempio: sanitarie, arredi, informatiche) % Sub D6 Congressi, corsi di aggiornamento, altre iniziative di 12 formazione % Sub D7 Quota servizio Farmaceutico per le attività 13 connesse alla sperimentazione. 5 % 14 Sub D8 altro (specificare) % 15 TOTALE 100 % MODELLO 1b Richiesta autorizzazione alla conduzione dello Studio NO PROFIT.doc Pagina 7 di 11

8 Sezione B1 Modulo di Verifica del compenso a conclusione dello Studio 1 IMPORTO COMPLESSIVO CORRISPOSTO IMPORTO COMPLESSIVO 2 A) QUOTA CONNESSA AL RIMBORSO DEI FARMACI NON FORNITI DALLO SPONSOR B) QUOTA CONNESSA AL RIMBORSO DI DISPOSITIVI 3 MEDICI (IMPIANTABILI E NON) DIAGNOSTICI ED ALTRI AUSILI SPECIFICATAMENTE RICHIESTI DAL PROTOCOLLO DI STUDIO C) QUOTA CONNESSA AL RIMBORSO DEGLI ESAMI 4 ESEGUITI PER EFFETTO DELLA SPERIMENTAZIONE TOTALE PARZIALE 1- (A+B+C) 100% 5 COSTI GENERALI SOSTENUTI DALL AZIENDA 50% Del TOTALE PARZIALE TOTALE PARZIALE 50% D) QUOTA RELATIVA AI COMPENSI TOTALE PARZIALE 50% 7 Sub D1 Compensi al personale medico coinvolto nella sperimentazione % 8 Sub D2 Compensi al personale non medico coinvolto nella sperimentazione % 9 Sub D3 Attivazione di contratti / borse di studio % 10 Sub D4 Acquisizione di beni e servizi (specificare) % Sub D5 Acquisizione di attrezzature (specificare tipologia, 11 esempio: sanitarie, arredi, informatiche) % Sub D6 Congressi, corsi di aggiornamento, altre iniziative di 12 formazione % Sub D7 Quota servizio Farmaceutico per le attività 13 connesse alla sperimentazione. 5 % 14 Sub D8 altro (specificare) % 15 TOTALE 100 % MODELLO 1b Richiesta autorizzazione alla conduzione dello Studio NO PROFIT.doc Pagina 8 di 11

9 Sezione C: Modulo relativo al coinvolgimento del personale di assistenza (escluso il personale medico) Per l espletamento del presente studio deve essere coinvolto personale dell Assistenza? SÌ NO 1. Se sì, specificare il ruolo d appartenenza: infermieri tecnici di laboratorio tecnici di radiologia fisioterapisti altro Servizi/Sezioni coinvolti. 3. Il coinvolgimento è relativo a: supporto all informazione al paziente/volontario sano sorveglianza al paziente somministrazione terapia attività diagnostica valutazione dei risultati altro 4. Breve elenco delle AZIONI richieste e loro entità/frequenza (es: 3 prelievi/dì, 1 radiografia/settimana, 5 centrifughe di provette/dì, somministrazione di farmaci sperimentali, somministrazione farmaci, rilevazione parametri) Il tipo di coinvolgimento riguarda tutta la componente assistenziale? SÌ NO Se NO quante persone saranno coinvolte? 6. Le attività richieste sono svolte Totalmente in orario di servizio Totalmente fuori orario di servizio Parzialmente in orario di servizio indicare %... Parzialmente fuori orario di servizio indicare % Durata prevista del coinvolgimento SEZIONE A CURA DEL COORDINATORE INFERMIERISTICO/TECNICO Presa visione dell impegno richiesto alla componente assistenziale da parte dello Sperimentatore, si dichiara la compatibilità con le attività assistenziali di reparto. Il/I Coordinatore/i della/e U.O. coinvolte... MODELLO 1b Richiesta autorizzazione alla conduzione dello Studio NO PROFIT.doc Pagina 9 di 11

10 Sezione D: AZIENDA UNITA SANITARIA LOCALE Assunzione di responsabilità a cura dello Sperimentatore Responsabile dello studio e del Direttore dell Unità Operativa Il sottoscritto Sperimentatore Responsabile e il sottoscritto Direttore dell Unità Operativa coinvolta nello studio dichiarano, sotto la propria responsabilità, che: visti i criteri per l arruolamento dei pazienti previsti dal presente protocollo, essi non confliggono con i criteri di arruolamento di altri protocolli attivati presso l Unità Operativa; il personale coinvolto (sperimentatore principale e collaboratori) è competente ed idoneo; l Unità Operativa presso cui si svolge la ricerca è appropriata; la conduzione della sperimentazione non ostacolerà la pratica assistenziale; lo studio verrà condotto secondo il protocollo di studio, in conformità ai principi della Buona Pratica Clinica, della Dichiarazione di Helsinki e nel rispetto delle normative vigenti; ai soggetti che parteciperanno allo studio, al fine di una consapevole espressione del consenso, verranno fornite tutte le informazioni necessarie, inclusi i potenziali rischi correlati alla sperimentazione; l inclusione del paziente nello studio sarà registrata sulla cartella clinica o su altro documento ufficiale, unitamente alla documentazione del consenso informato; si assicurerà che ogni emendamento o qualsiasi altra modifica al protocollo che si dovesse verificare nel corso dello studio, rilevante per la conduzione dello stesso, verrà inoltrato al Comitato Etico da parte del Promotore; comunicherà ogni evento avverso serio al Promotore secondo normativa vigente o secondo quanto indicato nel protocollo di studio; ai fini del monitoraggio e degli adempimenti amministrativi, verrà comunicato al Comitato Etico l inizio e la fine dello studio nonché inviato, almeno annualmente, il rapporto scritto sull avanzamento dello studio e verranno forniti, se richiesto dal Comitato Etico, rapporti ad interim sullo stato di avanzamento dello studio; la documentazione inerente lo studio verrà conservata in conformità a quanto stabilito dalle Norme di Buona Pratica Clinica e alle normative vigenti; la ricezione del medicinale sperimentale utilizzato per lo studio avverrà attraverso la farmacia della struttura sanitaria e, successivamente, il medicinale stesso verrà conservato presso il centro sperimentale separatamente dagli altri farmaci; MODELLO 1b Richiesta autorizzazione alla conduzione dello Studio NO PROFIT.doc Pagina 10 di 11

11 non sussistono vincoli di diffusione e pubblicazione dei risultati dello studio nel rispetto delle disposizioni vigenti in tema di riservatezza dei dati sensibili e di tutela brevettuale e, non appena disponibile, verrà inviata copia della relazione finale e/o della pubblicazione inerente; la copertura assicurativa è conforme alla normativa vigente; non percepisce alcun compenso per lo svolgimento dello studio; nel caso sia previsto un finanziamento dedicato per la conduzione dello studio, le modalità del suo impiego sono esplicitate nella specifica sezione B del presente documento ed il corrispondente accordo finanziario sarà stipulato tra. e.... ; qualora successivamente all approvazione da parte del Comitato Etico si ravvisasse la necessità di acquisire un finanziamento a copertura di costi per sopraggiunte esigenze legate alla conduzione dello studio, si impegnano a sottoporre al Comitato Etico, tramite emendamento sostanziale, la documentazione comprovante l entità del finanziamento, il suo utilizzo nonché il soggetto erogatore; lo studio verrà avviato soltanto dopo la ricezione di formale comunicazione di parere favorevole del Comitato Etico. Data, Firma dello Sperimentatore Responsabile Firma del Direttore dell'unità Operativa (se applicabile Direttore Universitario DAS) MODELLO 1b Richiesta autorizzazione alla conduzione dello Studio NO PROFIT.doc Pagina 11 di 11