Garantire la sicurezza trasfusionale, report di una esperienza

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Armando Berti
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1 Garantire la sicurezza trasfusionale, report di una esperienza M. Zucconi, N. Albi, D. Bologni, F. Bori, L. Duranti, G. Lucarini, M. Marchesi, R. Morcellini, W. Orlandi, M. Pioppo, L. Paglicci Reattelli

2 La sicurezza trasfusionale Blood Safety: qualità e sicurezza dei prodotti rilasciati dalla struttura trasfusionale. Transfusion Safety: capacità di governo di tutto il processo (dalla selezione del donatore alla post trasfusione). Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 2

Transfusion Safety: capacità di governo di tutto il processo (dalla

3 La sicurezza trasfusionale La sicurezza degli emocomponenti (blood safety) si attesta oggi su valori prossimi al 100%. I margini di sicurezza delle attività trasfusionali, gestite presso le U.O. (transfusion safety), mostrano, invece, un elevata incidenza di errori di processo. Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 3

I margini di sicurezza delle attività trasfusionali, gestite presso le U.O.

4 2 studi famosi Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 4

5 Il processo è complicato Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 5

6 La normativa in ambito trasfusionale Legge 21 ottobre 2005 n. 219 (legge madre, primo strumento di risk management) Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n. 207 (tracciabilità) Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n. 208 (qualità) Decreto Legislativo 20 dicembre 2007, n. 261 (accreditamento) Normativa regionale (normativa in progess) Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 6

207 (tracciabilità) Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n.

7 Ed inoltre Centro Nazionale Sangue Programma Nazionale di Emovigilanza Sistema informativo dei servizi trasfusionali (SISTRA) Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 7

8 La Raccomandazione ministeriale n.5 Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 8

9 L evento sentinella n.5 Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 9

10 Gli eventi sentinella segnalati Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 10

11 Non è un problema solo degli altri Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 11

12 La realtà aziendale Sistema di incident reporting, attivo da novembre segnalazioni ricevute Nessun esito per i pazienti Le maggiori criticità hanno riguardato l identificazione del paziente (all atto del prelievo per gruppo e compatibilità e all atto della trasfusione) Un poco è merito nostro, ma abbiamo avuto anche tanta, ma tanta fortuna!!! Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 12

paziente (all atto del prelievo per gruppo e compatibilità e all atto della trasfusione) Un poco è

13 Il progetto pilota presso la S.C. di Ematologia e TMO TETRA è un sistema mobile per la gestione sicura, al letto del paziente, dei prelievi e delle trasfusioni di sangue. L utilizzo di TETRA garantisce: - La sicurezza nell identificazione del paziente, delle provette di prelievo e delle unità da trasfondere, - La tracciabilità delle procedure eseguite. Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 13

14 TETRA Componenti del sistema TERMINALE PALMARE TETRA Display touch screen Lettore barcode S.O. Windows mobile SW applicativo TETRA Mobile PC DI REPARTO Dotato di SW applicativo: EMODATA WEB TETRA Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 14

Windows mobile SW applicativo TETRA Mobile PC DI REPARTO

TETRA Componenti del sistema STAMPANTE BARCODE DI REPARTO Stampa di: Braccialetti identificativi per i pazienti Etichette di prelievo BRACCIALETTO ID

15 TETRA Componenti del sistema STAMPANTE BARCODE DI REPARTO Stampa di: Braccialetti identificativi per i pazienti Etichette di prelievo BRACCIALETTO ID PAZIENTE Materiale: Vinile Stampa: Termica ETICHETTA BARCODE CON ID OPERATORE Applicata sul badge di riconoscimento Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 15

BRACCIALETTO ID PAZIENTE Materiale: Vinile Stampa: Termica ETICHETTA BARCODE

16 I risultati dell esperienza pilota Durante l esperienza pilota, durata oltre 2 anni, nonostante la mole delle trasfusioni effettuate, non ci sono state segnalazioni di incidenti. Ci sono state comunque alcune non conformità nella compilazione delle richieste (es. non veniva indicato se gli emocomponenti dovevano essere lavati o irradiati), prontamente corrette dal SIT. Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 16

Ci sono state comunque alcune non conformità nella compilazione delle richieste (es.

17 L implementazione aziendale EMODATA EMODATA TETRA GALILEO Galileo è una piattaforma software che consente di gestire numerose funzioni, permettendo l interfaccia di sistemi informatici già presenti con altri di nuovo inserimento. Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 17

permettendo l interfaccia di sistemi informatici già presenti con

18 La piattaforma Galileo Attualmente gestisce: Accettazione e dimissione DRG Laboratorio analisi Radiologia Anatomia patologica Terapia farmacologica Percorso in sala operatoria (Cartella clinica / repository) (Servizio trasfusionale) Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 18

Terapia farmacologica Percorso in sala operatoria (Cartella clinica

19 Il cuore del sistema: l identificazione univoca Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 19

20 Conclusioni Il sistema così disegnato consente : un controllo completo del ciclo trasfusionale (paziente - prelievo - campioni - richiesta - prova di compatibilità - trasfusione - ritorno dei dati), la tracciabilità di tutte le operazioni. L adozione in barcode del codice nosografico ospedaliero: offre garanzie di identificazione certa del paziente, consente l integrabilità con i software gestionali locali preposti ad altri scopi (dispensazione di farmaci e richieste di altre prestazioni, con riduzione dei costi e dell impegno formativo). Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 20

L adozione in barcode del codice nosografico ospedaliero: offre garanzie di identificazione certa del paziente, consente l integrabilità con i

21 Conclusioni Il punto critico: necessità di adeguato training iniziale, formazione di operatori motivati, investimento economico iniziale. Il personale coinvolto ha però espresso particolare apprezzamento per la procedura ed è emerso che la percezione della sicurezza operativa è notevolmente aumentata. Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 21

22 Grazie! Napoli, 07/11/2013 Marco Zucconi et al. 22

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