DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER BORSE DI STUDIO

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1 AL FONDO DI PREVIDENZA PER I DIRIGENTI DI AZIENDE COMMERCIALI E DI SPEDIZIONE E TRASPORTO MARIO NEGRI ROMA VIA PALESTRO, 32 SCUOLA MEDIA INFERIORE SCUOLA CORSI MEDIA SUPERIORE UNIVERSITARI (indicare il tipo di concorso al quale si intende partecipare) TESI DI LAUREA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER BORSE DI STUDIO Il/la sottoscritt.. domanda di essere ammess.. al concorso borse di studio Mario Negri / Perio Michiara anno scolastico / accademico../ ed allega i documenti prescritti (All. n.) Dati del concorrente Cognome Nome Nato/a il A Domiciliato a Via Codice fiscale (gg/mm/aa) Scuola o Facoltà frequentata nell anno... Classe o anno di corso: ordinamento precedente Corso di laurea e indirizzo seguito: nuovo ordinamento triennio (I livello) specializzazione (II livello) Il concorrente ( barrare il riquadro dei casi ricorrenti) è orfano di dirigente (indicare il nominativo del genitore in vita). è diversamente abile (come da certificazione allegata) ha usufruito di borsa di studio o di beneficio analogo, compreso l assegno di studio universitario o presalario per l anno scolastico / accademico di cui al concorso per cui presenta domanda. In caso affermativo specificare l importo e l ente erogatore. Tel. CAP Cell. Dati del dirigente Cognome Nome Nato/a il A Domiciliato a Via Matricola dirigente Iscritto al Fondo dal Posizione Azienda n. Iscritto all Associazione Territoriale Manageritalia di Azienda presso cui presta servizio/o data di cessazione dal servizio (gg/mm/aa) Tel. CAP Cell. 1

2 Per la partecipazione a concorsi per la scuola media inferiore e per quella superiore indicare: 1)Votazione media aritmetica delle materie nell anno scolastico per cui si concorre: 2)Votazione media aritmetica per le materie dell anno scolastico precedente (se è la terza media indicare votazione media conseguita per il diploma) a quello per cui si concorre: (Allegare i rispettivi certificati scolastici) Per la partecipazione ai corsi universitari indicare: Per gli studenti universitari: esami superati nell anno accademico per cui si concorre. Per i premi di laurea: (data iscrizione) esami superati per l ultimo anno del corso di laurea e data prima iscrizione ai corsi universitari : (Allegare certificati della facoltà) 1. Esame: Voto: 2. Esame: Voto: 3. Esame: Voto: 4. Esame: Voto: 5. Esame: Voto: 6. Esame: Voto: 7. Esame: Voto: 8. Esame: Voto: 9. Esame: Voto: 10. Esame: Voto: 11. Esame: Voto: 12. Esame: Voto: 13. Esame: Voto: 14. Esame: Voto: 15. Esame: Voto: 16. Esame: Voto: 17. Esame: Voto: 18. Esame: Voto: 19. Esame: Voto: 20. Esame: Voto: VOTAZIONE MEDIA (ARITMETICA) Voto: 2

3 DICHIARAZIONE FISCALE DEL CONCORRENTE AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE Nel caso di minori la dichiarazione deve essere firmata dall'esercente la potestà; I premi per borse di studio, sotto l aspetto fiscale, sono assimilati ai redditi di lavoro dipendente e, quindi, da assoggettare a ritenuta; tuttavia nel caso di mancanza di altri redditi del concorrente, come è per la generalità dei casi, se richiesta con la presente dichiarazione, spetta una detrazione di imposta pari a 1.840,00 che consente di non eseguire la ritenuta.(in questo caso è sufficiente barrare la casella a) confermando l importo della detrazione di euro 1.840,00 di cui si beneficia) In presenza di altri redditi occorre verificare se le detrazioni dall imposta sono già applicate e in che misura su tali altri redditi. Pertanto se spettanti nelle caselle a) e b) potrà essere indicato l importo residuo delle detrazioni non utilizzato per tali redditi di cui si intende beneficiare a scomputo della ritenuta da applicare sulla borsa di studio; Nel caso la corresponsione dell importo per la borsa assegnata sia disposta nell anno successivo, dovrà essere cura del concorrente comunicare tempestivamente al Fondo l eventuale variazione della misura delle detrazioni di imposta per tale anno rispetto a quelle già comunicate. Si fa presente che in mancanza, in occasione della corresponsione dell importo per la borsa di studio, verrebbe riconosciuta la detrazione indicata nella presente dichiarazione con conseguente onere per il concorrente di effettuare le eventuali necessarie regolarizzazioni con l amministrazione finanziaria. Si avverte, infine, che qualora la dichiarazione sotto indicata venisse omessa, il concorrente sarà considerato non avente diritto alle detrazioni dall imposta. Il sottoscritto concorrente.. Codice fiscale n. Nato il. a Residente a CAP In via per il caso di assegnazione di borsa di studio, Dichiara (barrare la casella che interessa) di aver diritto alle seguenti detrazioni dall imposta: (artt. 12 e 13 del Testo Unico Imposte sui Redditi) uro a) per redditi di lavoro dipendente: _ b) per altre detrazioni: _ oppure totale di non aver diritto ad alcuna detrazione (nel caso già usufruite per altri redditi) Si dichiara sotto la personale responsabilità che quanto sopra risponde a verità. Lì, Firma del genitore Firma del concorrente (o di chi ne fa le veci) (solo se maggiorenne)

4 Il sottoscritto.., nato a, il.., residente in....., Via....,CAP...., INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D. LGS. 196/2003 Per proprio conto In qualità di genitore del minore.., nato a e residente in avendo ricevuto esaustiva informativa ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs 196/2003 e successive modifiche, ed in particolare che: a. i dati trattati sono essenzialmente dati identificativi quali ad esempio dati anagrafici, telefono, fax, , codice fiscale, dati sensibili ai sensi dell articolo 4, comma I, lett. d) del D. Lgs 196/2003 nonché dati relativi all andamento scolastico ed universitario; b. il trattamento dei dati avverrà per le seguenti finalità: - partecipazione al concorso per l assegnazione di borse di studio o premi di laurea nonché adempimento di scopi di tipo operativo funzionali allo svolgimento del concorso di riferimento (quali accertamento dei requisiti per la partecipazione al concorso, formazione della graduatoria, valutazione per le assegnazioni ed erogazione delle borse di studio e dei premi laurea); - svolgimento di attività connesse ai sensi delle vigenti disposizioni di legge; - adempimento di tutte le operazioni ausiliarie ed eventualmente necessarie per l espletamento delle finalità di cui ai punti precedenti; c. i dati personali verranno trattati sia manualmente che elettronicamente e saranno conservati sia in un archivio cartaceo sia nella banca dati elettronica a tal uopo preposta per adempiere agli obblighi e alle finalità sopra indicate. I dati contenuti nel predetto sistema informativo automatizzato sono trattati utilizzando idonee misure di sicurezza ai sensi dell art. 31 del D. Lgs. 196/03, in modo da ridurne al minimo i rischi di distruzione o perdita, di accesso non autorizzato o di trattamento non conforme alle finalità della raccolta; d. i dati verranno custoditi presso gli archivi del Fondo Mario Negri in Roma, via Palestro 32, o presso quelli della SDA Logistica in Scansano di Foligno (PG), via di Scansano 1; e. il Fondo Mario Negri, per il conseguimento delle finalità sopra esposte, potrà avvalersi di soggetti esterni alla propria struttura; f. in relazione alle finalità sopra indicate i dati personali potranno essere comunicati alle seguenti categorie di soggetti: - alle società di revisione in sede di certificazione del bilancio; - alle Autorità ed Organi di vigilanza sugli enti di previdenza complementare, secondo quanto disposto dalle norme di legge o ad altri soggetti la cui facoltà di accesso a detti dati sia riconosciuta in base a disposizioni di legge o di normativa secondaria; - in caso si ritenga necessario, a Professionisti esterni e imprese che forniscono consulenze al Fondo Mario Negri ; - a terzi quali Associazioni competenti di Manageritalia per l assegnazione dei premi, per la pubblicazione sul proprio periodico dell esito del concorso; - a società di imbustamento o smistamento di spedizione, all'ente Poste e alle società di recapito di corrispondenza, al sistema bancario per l'effettuazione di pagamenti e a tutte le altre società, enti o professionisti che forniscono al Fondo Mario Negri servizi di outsourcing per il corretto adempimento del rapporto contrattuale in essere; g. il conferimento dei dati personali ed, in particolare, dei dati sensibili nonché il relativo trattamento sono funzionali all assegnazione della borsa di studio o dei premi di laurea offerta dal Fondo Mario Negri. Il mancato conferimento dei dati, comporterà l impossibilità di erogazione del servizio richiesto; h. senza il consenso del sottoscritto di cui al PUNTO 1 non sarà possibile essere ammessi al concorso per l assegnazione di borse di studio o premi di laurea promosso dal Fondo Mario Negri ; i. senza il consenso del sottoscritto di cui al PUNTO 2 non sarà possibile valutare la condizione di portatore di handicap qualora sia necessario per l ammissione al concorso e l assegnazione di borse di studio e premi di laurea o qualora tale condizione comporti un maggior punteggio ai fini dell assegnazione stessa; j. in relazione al trattamento dei dati personali, il sottoscritto può esercitare, anche a mezzo delega o procura a persona fisica o associazione, i diritti riconosciutigli dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003, di cui il sottoscritto dichiara di essere stato informato; k. il Titolare del trattamento è il Fondo Mario Negri con sede in Via Palestro 32, 00185, Roma; l. il Responsabile per l esercizio dei diritti dell interessato è il dott. Claudio Bova reperibile presso il Fondo Mario Negri al numero telefonico , via fax al numero , o via all indirizzo c.bova@fondonegri.it. E PRESTA IL PROPRIO CONSENSO AI SENSI DELL ART. 23 DEL D. Lgs. 196/2003 AL FINE DI: 1. autorizzare il Fondo Mario Negri al trattamento dei dati personali Propri Del minore...., nato a e residente in.. per l ammissione al concorso promosso dal Fondo Mario Negri nonché per l erogazione delle borse di studio o dei premi laurea di cui al concorso stesso; FIRMA 2. autorizzare il Fondo Mario Negri al trattamento dei dati sensibili Propri Del minore...., nato a e residente in necessari per la partecipazione al concorso, anche comunicandoli a soggetti esterni alla propria struttura, qualora ciò si rendesse necessario ai fini della valutazione della domanda di borsa di studio o di premio di laurea ed eventuale relativa erogazione. FIRMA 4

5 Art. 7. D. Lgs. 196/2003 Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione: a) dell'origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L'interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 5