Il corretto utilizzo della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)

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1 Il corretto utilizzo della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) Dott.ssa Alessandra Battistella E.O. Ospedali Galliera Genova

2 SDO: cosa compilare Diagnosi Procedure DRG Nuovi campi SDO: diagnosi presente al momento del ricovero, stadiazione condensata, lateralità, CF chirurghi ed anestesisti, ora intervento, lateralità, creatinina*, pressione arteriosa sistolica*, ecc. PNE

3 SDO: cosa compilare Codici traumatismi ed avvelenamenti (Codici E): solo se vengono inseriti codici compresi tra e

4 Diagnosi D. Principale D. Secondarie E la condizione morbosa che ha comportato il maggior consumo di risorse Non dati anamnestici Tutte le altre condizioni morbose che sono state trattate durante tutto il ricovero ma che hanno comportato un minor consumo di risorse (rispetto alla D.P.)

5 Procedure La procedura principale è quella che ha determinato il maggior consumo di risorse; se vengono effettuate più procedure (chirurgiche), vanno tutte codificate e quale principale va indicata quella che più si correla alla Diagnosi Principale

6 Procedure

7 Procedure

8 Procedure: criteri d inserimento 1. Interventi chirurgici in open 2. Interventi per via laparoscopica e/o endoscopica 3. Procedure che determinano l attribuzione di specifici DRG: 87.53: colangiografia intraoperatoria 96.7_: ventilazione meccanica continua 98.51: litotripsia extracorporea vie urinarie

9 Procedure: criteri d inserimento 4) Procedura interventistiche diagnostiche o terapeutiche (p.e., asportazione di polipo durante colonscopia) 5) Altre procedure diagnostiche e terapeutiche (codici da 87. a 99. ) dando priorità a quelle invasive e/o più impegnative (radioterapia, RMN, TC, ecc.)

10 Principi di codifica di diagnosi comuni Infarto Miocardico Acuto: a cifra: sede anatomica dell IMA 5 a cifra: episodio di assistenza 0 1 2

11 Principi di codifica di diagnosi comuni IMA t 0 t 1 t 2 4 settimane: 5 a cifra 1 8 settimane: 5 a cifra 2 Oltre 8 settimane: ischemia cardiaca cronica non specificata Infarto miocardico pregresso: 412

12 Principi di codifica di diagnosi comuni Arresto cardiocircolatorio: se e solo se viene trattato Rianimazione cardiopolmonare: 99.60

13 Principi di codifica di diagnosi comuni Insufficienza respiratoria: Insuff. resp. acuta: Insuff. resp. cronica: Insuff. resp. acuta su cronica:

14 Principi di codifica di diagnosi comuni Insufficienza respiratoria: Per utilizzare tali codici in cartella devono essere riportate le alterazioni emogasanalitiche arteriose: PaO 2 < 60 mmhg + PaCO 2 > 45 mmhg ph 7,35 HCO 3 26 meq

15 Principi di codifica di diagnosi comuni Polmonite (non specificata): Broncopolmonite: 485 Polmonite: 486 Polmonite ab ingestis: 507.0

16 Tp ventilatoria (procedure) Non invasiva 93.9_ (ventilaz. mecc. continua) Invasiva (IOT) 311 (tracheostomia temporanea) (altra tracheostomia permanente)

17 Principi di codifica di diagnosi comuni Insufficienza renale: acuta: 584._ cronica: 585._ 1-6 a seconda dello stadio

18 Principi di codifica di diagnosi comuni Diabete mellito: a cifra: complicanze 0: senza complicanze 1: con chetoacidosi 2: 4: con complicaz. renali 5: con complicaz. oculari 5 a cifra: controllato/scompensato, tipo I o II

19 Principi di codifica di diagnosi comuni Flemmoni e ascessi (cutanei): 681._ e 682._ In DS aggiungere il codice del microorganismo, se noto Se è complicanza post-operatoria:

20 Principi di codifica di diagnosi comuni Setticemia: 038. Identifica patogeno Shock settico: Sepsi: 995.9_ In DS; in DP setticemia o sepsi con insufficienza d organo 1 o 2, senza o con insuff. d organo SIRS:

21 Principi di codifica di diagnosi comuni MOF (Multi Organ Failure): Vanno codificate tutte le insufficienze separatamente, non esiste un codice specifico

22 Codifica

23 Principi di codifica di diagnosi comuni Neoplasie Indice alfabetico

24 Piede diabetico Codifica multipla: 250.7_: diabete con complicazioni circolatorie periferiche : angiopatia periferica in malattie classificate altrove 707.1_: ulcera degli arti inferiori, eccetto ulcera da decubito Nelle procedure: l uso di gel piastrinico va codificato con 86.69: altro innesto di cute su altre sedi

25 Ulcere da pressione 707.0_ Procedure (eventuali): rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione (curettage chirurgico) rimozione non asportativa di ferita, infezione o ustione (rimozione di tessuto devitalizzato con washing, brushing, ecc.) VAC therapy 0: non specificato 1: gomito 9: altro sito

26 Dialisi (V56._) DP: V56.0 o V56.8 Emodialisi Procedura: Dialisi peritoneale Procedura: 54.98

27 Ricovero per creazione fistola AV o accesso dialisi peritoneale Diagnosi Principale: IRC (585._) Procedure: arteriovenostomia per dialisi renale altre anastomosi o bypass vascolari periferici (utilizzo di innesti protesici) creazione di fistola cutaneoperitoneale

28 Codifica

29 Procedure gastroenterologiche Legatura di varici esofagee Chirurgica: Endoscopica: Rimozione di tubo a T da vie biliari Chirurgica: Endoscopica: 97.55

30 Procedure in dermatologia rimoz. asportativa di ferita, infezione o ustione (currettage chirurgico) 86.4 asportazione radicale di lesione della cute biopsia cute e sottocute 86.3 altra asportazione o demolizione locale di lesione o tess. cutaneo e sottocutaneo (criochirurgia, laser, cauterizzazione)

31 Parto Diagnosi principale: 650 Parto normale (parto eutocico, in gravidanza fisiologica, con travaglio fisiologico, anche indotto, in pz che non presentano alcuna complicazione legata alla gravidanza) da 640 a 649 da 651 a 676 Episodio di ricovero per complicazioni della gravidanza, parto e puerperio

32 Parto da 640. a 649. da 651. a 676. NB: quinta cifra 0: episodio di cura non specificato (non usare) 1: parto, con o senza menzione della cond. antepartum 2: parto, con menzione della complicazione postpartum 3: condizione o complicazione antepartum 4: condizione o complicazione postpartum

33 Parto V27._: codice di esito del parto, obbligatorio, va indicato tra le diagnosi secondarie della SDO della donna ricoverata per parto V24.0: da inserire in DP per la donna che ha partorito fuori dall ospedale, ricoverata per osservazione postpartum, senza complicanze

34 Codifica

35 Codifica

36 Parto con TC Diagnosi principale: patologia/situazione che indica il TC Procedura: 74.0 (TC tradizionale) Se la patologia non è inclusa nel cap. 11 del libro rosso ( ) DP: altre specifiche indicaz. per l assist. o l interv. relative al travaglio e al parto DS: la patologia che ha posto l indicazione Procedura: 74.0

37 Codifica

38 Codifica

39 Procedure laparoscopiche in ginecologia Codici di procedura che nella propria descrizione includono l accesso laparoscopico. Per es., 65.63: rimoz. laparoscopica di entrambe le ovaie e le tube nello stesso intervento Altri codici non prevedono la laparoscopia, pertanto va aggiunta tra le procedure. Per es., 66.4: salpingectomia totale monolaterale 54.21: laparoscopia

40 Codifica

41 Trattamento non eseguito (V V V64.3) La mancata esecuzione dell intervento/procedura si indica con un codice diagnosi specifico: V64.1 se per la presenza di una controindicazione; V64.2 se a causa del rifiuto del paziente; V64.3 per tutte le altre circostanze (esempio sala operatoria impegnata per un urgenza, avarie)

42 Trattamento non eseguito (V V V64.3) Ricoveri ordinari urgenti Ricoveri ordinari programmati e day surgery Diagnosi Secondaria Diagnosi Principale

43 Ricovero urgente

44 Ricovero programmato

45 Ricovero programmato Errore codifica

46 Errori (comuni) di codifica Codifica in diagnosi principale (e secondaria) di sintomi o segni legati alla presenza di patologie specificate

47 Errori di codifica

48 Errori (comuni) di codifica In presenza di procedure chirurgiche, codificare in diagnosi principale patologie diverse da quelle trattate con tali procedure

49 Errori di codifica

50 Esercitazioni

51 Caso 1

52 Caso 2

53 Caso 3

54 Caso 4