Il corretto utilizzo della scheda di dimissione ospedaliera (SDO)

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1 Il corretto utilizzo della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) Dott.ssa Alessandra Battistella E.O. Ospedali Galliera Genova

2 SDO: cosa compilare Diagnosi Procedure DRG Nuovi campi SDO: diagnosi presente al momento del ricovero, stadiazione condensata, lateralità, CF chirurghi ed anestesisti, ora intervento, lateralità, creatinina*, pressione arteriosa sistolica*, ecc. PNE

3 SDO: cosa compilare Codici traumatismi ed avvelenamenti (Codici E): solo se vengono inseriti codici compresi tra e

4 Diagnosi D. Principale D. Secondarie E la condizione morbosa che ha comportato il maggior consumo di risorse Non dati anamnestici Tutte le altre condizioni morbose che sono state trattate durante tutto il ricovero ma che hanno comportato un minor consumo di risorse (rispetto alla D.P.)

5 Procedure La procedura principale è quella che ha determinato il maggior consumo di risorse; se vengono effettuate più procedure (chirurgiche), vanno tutte codificate e quale principale va indicata quella che più si correla alla Diagnosi Principale

6 Procedure

7 Procedure

8 Procedure: criteri d inserimento 1. Interventi chirurgici in open 2. Interventi per via laparoscopica e/o endoscopica 3. Procedure che determinano l attribuzione di specifici DRG: 87.53: colangiografia intraoperatoria 96.7_: ventilazione meccanica continua 98.51: litotripsia extracorporea vie urinarie

9 Procedure: criteri d inserimento 4) Procedura interventistiche diagnostiche o terapeutiche (p.e., asportazione di polipo durante colonscopia) 5) Altre procedure diagnostiche e terapeutiche (codici da 87. a 99. ) dando priorità a quelle invasive e/o più impegnative (radioterapia, RMN, TC, ecc.)

10 Principi di codifica di diagnosi comuni Edema polmonare acuto: Cardiaco: Polmonare: 518.4

11 Principi di codifica di diagnosi comuni Infarto Miocardico Acuto: a cifra: sede anatomica dell IMA 5 a cifra: episodio di assistenza 0 1 2

12 Principi di codifica di diagnosi comuni IMA t 0 t 1 t 2 4 settimane 8 settimane Oltre 8 settimane: ischemia cardiaca cronica non specificata Infarto miocardico pregresso: 412

13 Principi di codifica di diagnosi comuni Arresto cardiocircolatorio: se e solo se viene trattato Rianimazione cardiopolmonare: 99.60

14 Principi di codifica di diagnosi comuni Insufficienza respiratoria: Insuff. resp. acuta: Insuff. resp. cronica: Insuff. resp. acuta su cronica:

15 Principi di codifica di diagnosi comuni Insufficienza respiratoria: Per utilizzare tali codici in cartella devono essere riportate le alterazioni emogasanalitiche arteriose: PaO 2 < 60 mmhg + PaCO 2 > 45 mmhg ph 7,35 HCO 3 26 meq

16 Tp ventilatoria (procedure) Non invasiva 93.9_ (ventilaz. mecc. continua) Invasiva (IOT) 311 (tracheostomia temporanea) (altra tracheostomia permanente)

17 Principi di codifica di diagnosi comuni Polmonite (non specificata): Broncopolmonite: 485 Polmonite: 486 Polmonite ab ingestis: 507.0

18 Principi di codifica di diagnosi comuni Insufficienza renale: acuta: 584._ Non codificare come o 586 cronica: 585._ 1-6 a seconda dello stadio

19 Principi di codifica di diagnosi comuni Diabete mellito: a cifra: complicanze 5 a cifra: 0: senza complicanze controllato/scompensato, 1: con chetoacidosi tipo I o II 2: 5: con complicaz. oculari 6: con complicaz. neurologiche

20 Principi di codifica di diagnosi comuni Diabete mellito: 250. Complicaz. oculari e neurologiche Aggiungere codice della complicazione, p.e.: _ : retinopatia diabetica : neuropatia autonomica periferica diabetica

21 Principi di codifica di diagnosi comuni Anemia post-operatoria: Nelle procedure: trasfusione di concentrato cellulare Non codificare con o simili

22 Principi di codifica di diagnosi comuni Fratture patologiche: 733.1_ Codificare in DS la patologia di base (secondarietà ossea, osteoporosi, ecc.)

23 Principi di codifica di diagnosi comuni Deiscenza di ferita chirurgica:

24 Ulcere da pressione 707.0_ 0: non specificato 1: gomito 9: altro sito Procedure (eventuali): rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione (curettage chirurgico) rimozione non asportativa di ferita, infezione o ustione (rimozione di tessuto devitalizzato con washing, brushing, ecc.)

25 Principi di codifica di diagnosi comuni MOF (Multi Organ Failure): Vanno codificate tutte le insufficienze separatamente, non esiste un codice specifico

26 Codifica

27 Demenza a cifra: tipo di demenza 0: senile 1: presenile 2: senile con aspetti deliranti o depressivi 3: senile con delirium 4: vascolare 5 a cifra: aspetti della demenza (con delirium, con aspetti deliranti o depressivi) : demenza da alcool : demenza da droghe

28 Segni/sintomi neurologici Su base cerebrovascolare 438. Postumi di accidenti cerebrovascolari. P.e.: 438.2_: emiplegia/emiparesi Da altra causa neurologica Da causa non specificata Postumi di traumi, neoplasie, ecc. P.e.: 781.4: paralisi P.e.: 342.0_: transitorie degli arti emiplegia flaccida 784.3: afasia non specificata

29 Vertigini Postumo cerebrovascolare Non specificata A genesi labirintica 386.

30 Traumi cranici con frattura a cifra: frattura chiusa o esposta 5 a cifra: senza o con perdita di coscienza, di varia durata Fa eccezione 802., dove 4 a e 5 a cifra indicano sede e tipo di frattura di osso facciale

31 Traumi cranici senza frattura a cifra: presenza/assenza di ferita intracranica esposta 5 a cifra: senza o con perdita di coscienza, di varia durata

32 Occlusione delle arterie cerebrali trombosi cerebrale: 434.0_ embolia cerebrale: 434.1_ occlusione di arteria cerebrale non specificata: 434.9_ Nelle procedure: iniezione o infusione di agente trombolitico

33 Procedure sulla cute 86.3 altra asportazione o demolizione locale di lesione o tess. cutaneo e sottocutaneo (criochirurgia, laser, cauterizzazione) 86.4 asportazione radicale di lesione della cute Ad eccezione di: : cute orecchio : palpebra : bocca : naso

34 Trattamento non eseguito (V V V64.3) La mancata esecuzione dell intervento/procedura si indica con un codice diagnosi specifico: V64.1 se per la presenza di una controindicazione; V64.2 se a causa del rifiuto del paziente; V64.3 per tutte le altre circostanze (esempio sala operatoria impegnata per un urgenza, avarie)

35 Trattamento non eseguito (V V V64.3) Ricoveri ordinari urgenti Ricoveri ordinari programmati e day surgery Diagnosi Secondaria Diagnosi Principale

36 Ricovero urgente

37 Ricovero programmato

38 Ricovero programmato Errore codifica

39 Altro trattamento ortopedico ulteriore (V54._) Va riportato come DP nei ricoveri per la rimozione di mezzi di osteosintesi; Non corretto se la rimozione dei mezzi di sintesi è per: complicazioni meccaniche (996.4_) infezione e reazione infiammatoria (996.66/67, 996.7_)

40 Codifica

41 Errori di codifica

42 Errori (comuni) di codifica Codifica in diagnosi principale (e secondaria) di sintomi o segni legati alla presenza di patologie specificate

43 Errori di codifica

44 Errori (comuni) di codifica In presenza di procedure chirurgiche, codificare in diagnosi principale patologie diverse da quelle trattate con tali procedure

45 Errori di codifica

46 Esercitazioni

47 Caso 1

48 Caso 2

49 Caso 3

50 Caso 4

51 Caso 5

52 Caso 7

53 Caso 8