COPIA VERBALE DELIBERAZIONE DEL COORDINAMENTO ISTITUZIONALE N. 26 DEL OGGETTO

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1 Piano di Zona per la Dignità e la Cittadinanza Sociale Distretto Sociale S10 Alto Sele/Tanagro Palomonte, Buccino, Castelnuovo di Conza, Colliano, Laviano, Romagnano al Monte, Ricigliano, San Gregorio Magno, Santomenna, Valva, Comunità Montana Tanagro - Alto e Medio Sele Provincia di Salerno, ASL Salerno COPIA VERBALE DELIBERAZIONE DEL COORDINAMENTO ISTITUZIONALE N. 26 DEL OGGETTO: Approvazione Regolamento disciplinante il Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata ( ADI) L anno duemiladieci, il giorno sei del mese di ottobre, alle ore nella sala delle adunanze del Piano di Zona per la Dignità e la Cittadinanza Sociale dell Ambito Territoriale S.10 Alto Sele\Tanagro via A. Massa n.1, a seguito di regolare invito prot. n del , diramato dal Legale Rappresentante del Comune di Palomonte quale Presidente del Coordinamento, si è riunito il Coordinamento Istituzionale in seduta straordinaria urgente di prima convocazione. Presiede l adunanza il Sindaco del Comune di Palomonte dr. Pietro Caporale. In prosieguo di seduta risultano presenti i seguenti Enti: IL COORDINAMENTO ISTITUZIONALE N NOME E COGNOME ENTE P A 1 PIETRO CAPORALE Sindaco Comune di Palomonte X 2 PASQUALE VIA Sindaco Comune di Buccino X 3 FRANCESCO CUSTODE Sindaco Comune Castelnuovo di X Conza 4 ANTONETTA LETTIERI Sindaco Comune di Colliano X 5 Comune di Laviano X 6 FRANCESCO TOTORIELLO Assessore Comune di Romagnano al X Monte 7 CARMINE MALPEDE Assessore Comune di Ricigliano X 8 GERARDO VENUTOLO Sindaco Comune di Santomenna X 9 GERARDO MALPEDE Sindaco Comune di San Gregorio X Magno 10 MICHELE CUOZZO Sindaco di Comune di Valva X 11 Provincia di Salerno X 12 MARCELLA MAGURNO ASL Salerno X 13 Comunità Montana Zona Tanagro X Alto e Medio Sele 10 3 Assiste alla seduta, in qualità di segretario verbalizzante, Vita Serritella Assistente Sociale del Piano di Zona. Il Presidente Pietro Caporale Sindaco del Comune capofila constatato che gli intervenuti sono in numero legale DICHIARA Aperta la seduta

2 2 È presente l on. Giovanni Baldi, partecipa in qualità di componente della VI Commissione Regionale Istruzione, Cultura e Politiche Sociali, senza diritto di voto. Il Presidente relaziona brevemente in merito all argomento e passa la parola al Responsabile Coordinatore; Il Responsabile Coordinatore relaziona dettagliatamente sull argomento sulla necessità di dotare il servizio di assistenza domiciliare integrato di un apposito regolamento, visti gli indirizzi del Piano Sociale Regionale; La Dr.ssa Magurno, nel suo intervento evidenzia l importanza del regolamento in questione, per l integrazione socio sanitaria in materia di cure domiciliari; Dopo vari interventi ed ampia discussione Al termine della discussione del presente argomento, la seduta viene sospesa fissando la data per la continuazione per il giorno alle ore 17,00. Il Presidente avrà cura di comunicare detta decisione a gli Enti assenti. IL COORDINAMENTO ISTITUZIONALE PREMESSO che la Giunta Regionale della Campania, con deliberazione n.580 del L. 3238/2000 pubblicata sul B.U.R. n.25 del ha istituito n. 6 ambiti territopriali tra i quali l Ambito S10 costituito dai Comuni di Buccino, Castelnuovo di Conza, Colliano, Laviano Palomonte, Ricigliano, Romagnano al Monte, San Gregorio Magno, Santomenna e Valva;che i suddetti Comuni, con propri atti, hanno confermato il Comune di Palomonte quale Ente capofila dell Ambto S10; CHE, in data , i sopraelencati Comuni hanno sottoscritto la convenzione per l esercizio delle funzionai amministrative e la gestione associata dei servizi previsti dal Piano di Zona Ambito S10 Legge 8.11,2000, n.328; CHE con deliberazione della Giunta Regionale della Campania n del , sono state approvate le disposizioni operative per la gestione della fase di transizione della programmazione sociale; CHE con decreto dirigenziale n. 871 del , dell Area Generale di Coordinamento 18 - Settore Assistenza Sociale Attività sociale, sport, tempo libero, spettacolo - della Regione Campania sono state approvate le indicazioni operative per la presentazione dei Piani di Zona triennali in applicazione del I Piano Sociale Regionale con allegati; CHE con deliberazione del Coordinamento Istituzionale n. 1 dell , esecutiva come per legge, fu approvato il progetto, con i suoi allegati, del Piano Sociale di Zona I annualità per il triennio 2009/2011 del Piano di Zona per la dignità e la cittadinanza sociale del distretto S10;

3 3 CHE con deliberazione del Coordinamento Istituzionale n. 2 dell , esecutiva come per legge, fu approvato lo schema di Accordo di programma per la gestione in forma associata del Piano di Zona triennio 2010/2012 e per la gestione delle attività ad integrazione socio sanitaria, da sottoscrivere da parte dei comuni dell Ambito e dell AL Salerno 2 per l integrazione socio sanitaria; RILEVATO che è emersa la necessità di disciplinare opportunamente il servizio di assistenza domiciliare integrata (A.D.I.) per assicurare adeguatamente la continuità assistenziale; CONSIDERATO che, perciò, gli operatori dell ufficio di piano e dell ASL hanno predisposto e rassegnato una bozza del regolamento disciplinante il servizio di assistenza domiciliare integrata (A.D.I.) da sottoporre all approvazione del Coordinamento Istituzionale; VISTA la bozza del Regolamento disciplinante il servizio di assistenza domiciliare integrata (A.D.I.), predisposto, come detto, dagli operatori dell ufficio di piano e dell ASL; RITENUTO doverlo approvare così come predisposto; VISTA la legge 8 novembre 2000, n. 328; VISTA, altresì, la L.R. 23 ottobre 2007, n. 11; VISTO, infine, il parere favorevole di regolarità Amministrativa reso ai sensi dell art. 49 del D.lgs. 18 agosto 2000, n. 267, riportato in calce alla presente; CON VOTI favorevoli unanimi, resi nei modi e forme di legge; D E L I B E R A 1. DI approvare, come in effetti approva, il Regolamento disciplinante il servizio di assistenza domiciliare integrata (A.D.I.), così come predisposto dagli operatori dell ufficio di piano e dell ASL ed allegato alla presente deliberazione a formarne parte integrante e sostanziale. ======================================================= PARERE DI CUI ALL'ART. 49 DEL D.LGS. 18 AGOSTO 2000, N. 267 ======================================================= PARERE DI REGOLARITA' AMMINISTRATIVA Visto con parere favorevole IL RESPONSABILE/COORDINATORE

4 4 REGOLAMENTO DISCIPLINANTE IL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (A.D.I.) Art. 1 RIFERIMENTI NORMATIVI La Legge 8 novembre 2000, n. 328 ad oggetto Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi sociali prevede tra l altro che i Comuni predispongano e redigano, in collaborazione anche con le Aziende Sanitarie Locali, il Piano di Zona per l'attuazione degli interventi sociali e socio sanitari nel rispetto dei principi della responsabilizzazione, sussidiarietà e partecipazione. Il Piano di Zona è lo strumento per la realizzazione delle politiche di intervento nel settore socioassistenziale e socio sanitario, finalizzato alla formulazione di scelte concertate in grado di definire modelli adeguati per lo sviluppo di un sistema a rete di servizi socio sanitari sul territorio di riferimento, definito dalla citata Legge quadro ambito territoriale. La Regione Campania ha approvato la Legge Regionale n. 11 del 23/10/2007 Legge per la dignità e la cittadinanza sociale. Attuazione della Legge n. 328/00. Detta legge disciplina la programmazione e la realizzazione di un sistema organico di interventi e servizi sociali, che si attua con il concorso delle istituzioni pubbliche e delle formazioni sociali, attraverso l integrazione degli interventi e servizi sociali, sanitari, educativi, delle politiche attive del lavoro, dell immigrazione delle politiche abitative. L art. 31 valorizza il ruolo delle persone anziane quali risorse positive all interno delle famiglie e della società e promuove un sistema di interventi e servizi tesi a privilegiare la domiciliarità e la vita di relazione nella comunità locale. In particolare favorisce la continuità e l integrazione tra le prestazioni sociali e sanitarie erogate. La deliberazione n del 22/06/2007 Approvazione del documento Linee Guida per l Assistenza Domiciliare Oncologica definisce il modello organizzativo e il percorso assistenziale per il paziente oncologico. La nuova caratterizzazione dell assistenza territoriale domiciliare (documento del Ministero della Salute 2006) riorganizza e ridefinisce le cure domiciliari, distinguendo, gli interventi basati su prestazioni, che non necessitano di integrazione e valutazioni multidimensionali, dalle Cure

5 5 Domiciliari Integrate, definite come una modalità di assistenza integrata sanitaria e sociale erogata al domicilio dell'assistito, in modo continuo ed integrato, in relazione alla natura ed alla complessità dei bisogni a cui si rivolge. Il Coordinamento Istituzionale con deliberazione n. 12 del ha approvato il regolamento disciplinante composizione, i compiti, le funzioni della U.V.I. La ASL Salerno Ambito Sa2, nell intento di attuare quanto previsto e stabilito dalla citata normativa nazionale e regionale in materia e con l obiettivo di potenziare l assistenza sanitaria territoriale nelle sue diverse articolazioni a livello distrettuale, intende adottare il presente Regolamento A.D.I. (Assistenza Domiciliare Integrata) per la realizzazione e gestione delle attività previste nel Piano di Zona del Distretto Sociale S10 Alto Sele/Tanagro. Art. 2 DEFINIZIONE Secondo quanto previsto dall Atto di Indirizzo e Coordinamento per l integrazione Socio Sanitaria (DPCM 14/2/2001), in attesa di specifiche linee guida regionali e di una più completa definizione dei livelli essenziali di prestazioni sociali, per Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.) si intende un servizio che assicura prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative e socio assistenziali in forma integrata e secondo piani individuali programmati. Il servizio si basa sul modello della domiciliarizzazione delle cure e delle prestazioni intendendosi per domicilio l abituale ambiente di vita della persona. Esso si caratterizza per la forte integrazione delle prestazioni in relazione alla natura ed alla complessità dei bisogni dei soggetti ai quali si rivolge. Caratteristica peculiare del servizio è la unitarietà dell intervento, inteso come progetto assistenziale personalizzato al quale concorrono i contributi professionali sanitari e di protezione sociale. Art. 3 OBIETTIVI Obiettivo generale dell A.D.I. è la continuità assistenziale che si basa sulla condivisione degli obiettivi, delle responsabilità e sulla complementarietà delle risorse necessarie per il raggiungimento dei risultati di salute. Il servizio A.D.I. deve perseguire i seguenti obiettivi specifici: mantenere la persona nel proprio contesto di vita con interventi di sostegno al nucleo familiare ed alla persona con prestazioni socio sanitarie integrate tra loro, erogate in regime domiciliare; costituire una valida e concreta alternativa sia all assistenza sanitaria prestata in regime di ricovero ospedaliero sia alla istituzionalizzazione in R.S.A. (residenza sanitaria assistenziale) e residenza protetta; ridurre la permanenza in ospedale e favorire la deospedalizzazione mediante l istituto della dimissione socio sanitaria protetta e programmata; ridurre i ricoveri impropri e incongrui negli ospedali e nelle strutture residenziali; adottare e sviluppare, mediante modalità di intervento basate sul lavoro d equipe con lo scopo di realizzare la reale integrazione degli interventi, tecniche di intervento finalizzate al recupero, al reinserimento, autonomia e salvaguardia della vita affettiva e di relazione dell utente; sostenere la famiglia e coinvolgerla nella gestione dei piani di assistenza;

6 6 promuovere e sviluppare forme di collaborazione gestionale con il settore del volontariato, del privato sociale e delle cooperative sociali per la realizzazione degli interventi. Art. 4 CARATTERISTICHE Elementi essenziali del servizio A.D.I. sono: pianificazione organica delle caratteristiche del servizio in modo uniforme; valutazione multidimensionale del bisogno e dell approccio per problemi; globalità ed unitarietà dei piani di cura; collaborazione tra operatori sanitari, sociali, organizzazione di volontariato e del terzo settore e la famiglia dell assistito per la definizione e condivisione degli obiettivi; continuità degli interventi; adozione di una metodologia di lavoro che preveda strumenti organizzativi integranti (riunioni di programmazione degli interventi, coordinamento, valutazione, progettazione del piano assistenziale personalizzato, individuazione del referente familiare e del responsabile del caso, procedure) valutazione dei costi delle decisioni; valutazione evolutiva degli esiti; ruolo del medico di medicina generale o del pediatra di libera scelta per gli aspetti clinici e degli Operatori del Piano di zona per gli aspetti sociali; Art. 5 DESTINATARI Il servizio A.D.I. è destinato a soggetti in condizione di non autosufficienza o ridotta autosufficienza temporanea o protratta, derivante da condizioni critiche di bisogno socio sanitario o patologiche, ed in particolare pazienti che si trovino in una delle seguenti condizioni (l'elenco è indicativo, ma non esaustivo): patologia acute temporaneamente invalidanti trattabili a domicilio; pazienti in dimissione socio sanitaria protetta da reparti ospedalieri; disabilità, pluripatologie e patologie cronico degenerative che determinano limitazione dell autonomia; patologie oncologiche in fase avanzata; patologie HIV correlate in fase avanzata; patologie in fase terminale. Art. 6 CRITERI DI AMMISSIONE L accesso al servizio A.D.I. deve essere subordinato ad una preventiva valutazione socio sanitaria integrata che accerti la presenza dei seguenti requisiti e/o condizioni di eleggibilità: 1. ridotta autosufficienza temporanea o protratta. La sussistenza di tale requisito deve essere certificata da attestazione medica, e possibilmente, definita in maniera precisa e standardizzata mediante l uso di apposite scale di valutazione, validate sul piano scientifico; 2. necessità di assistenza esclusivamente primaria. Occorre verificare l assenza di condizioni patologiche di alto rischio o della necessità di interventi altamente specialistici o di

7 7 tecnologie complesse che impongono il ricovero ospedaliero o l attivazione di altri servizi specialistici; 3. complessità assistenziale del paziente. Occorre la presenza di bisogni complessi che richiedono contemporaneamente prestazioni sanitarie ed interventi socio assistenziali da parte di una equipe multiprofessionale o, in subordine, di interventi socio sanitari integrati domiciliari (assistenza tutelare e aiuto infermieristico); 4. possibilità di garantire per quanto possibile un idoneo supporto alla persona. Occorre accertarsi della presenza del nucleo familiare o, in caso di assenza o non totale garanzia di supporto, della possibilità di assicurare la presenza di una rete solidale (volontariato sociale e/o privato, ecc.) o di prestazioni di assistenza tutelare ed aiuto infermieristico in grado di prendersi cura del soggetto; 5. idoneità delle condizioni abitative o possibilità di renderle tali con interventi di assistenza abitativa. Tale idoneità viene rilevata mediante scheda di valutazione sociale standardizzata che valuta la situazione familiare e di integrazione sociale dell assistito, la sua situazione assistenziale, abitativa, economica, ecc; 6. requisito della residenza. Sono ammessi al servizio i residenti in uno dei comuni ricadenti nell ambito territoriale del Piano di zona; 7. condizioni economiche e compartecipazione ai costi degli utenti. Gli utenti sono ammessi al servizio indipendentemente dalle condizione economiche individuali o familiari. Nei casi in cui l utente si trovi in condizioni di non autosufficienza grave è stata disposta una modifica all art. 10 punto 10.2 del Regolamento di accesso unitario alle prestazioni socioassistenziali e socio sanitarie e regolamento ISEE, approvata con deliberazione del C.I. n. 14 del 30/04/2009, che prevede l esenzione dalle quote di compartecipazione per l erogazione dei servizi in favore dei non autosufficienti gravi. Considerate le difficoltà di comparazione valutative, inerenti il grado di gravità della disabilità che, in ultima analisi, determina l'accesso alle prestazioni, ancora non risolto sia a livello nazionale che regionale, facendo riferimento a dati epidemiologico relativi alla prevalenza della patologia psichica della popolazione, si concorda di garantire una quota parte del servizio di assistenza domiciliare tutelare a pazienti con disagio psichico. Art. 7 MODALITA DI ACCESSO La valutazione della ammissibilità della domanda è di competenza esclusiva della Unità di Valutazione Integrata (U.V.I.), una equipe professionale con competenze multidisciplinari in grado di comprendere le esigenze dei pazienti con bisogni sanitari e sociali complessi che costituisce l anello operativo strategico del sistema integrato di interventi sociosanitari. L Unità di Valutazione Integrata, schematicamente, deve svolgere i seguenti compiti: - effettuare la valutazione multidimensionale dell autosufficienza e dei bisogni assistenziali dei pazienti/utenti; - verificare la presenza di condizioni di eleggibilità ad usufruire del servizio; - elaborare il piano assistenziale personalizzato (obiettivi e tipologia, frequenza e durata degli interventi), piano condiviso con il paziente e con il nucleo familiare e da essi sottoscritto; - verificare ed aggiornare, almeno ogni sei mesi, l andamento del piano assistenziale individualizzato; - procedere alle dimissioni concordate.

8 8 L U.V.I. deve anche programmare e svolgere la progressiva rivalutazione degli utenti già in carico, secondo modalità integrate, per verificare la sussistenza dei criteri di ammissione e di eleggibilità e provvedere di conseguenza. L accesso di nuovi utenti al servizio A.D.I. e le dimissioni avvengono solo a seguito della valutazione socio sanitaria congiunta, nelle modalità negoziate tra ASL e Piano di Zona. Se la richiesta di assistenza proviene dalla rete formale (MMG/PLS, Unità operative distrettuali, Presidi ospedalieri, Servizio Sociale) essa deve essere effettuata tramite un apposito modulo scheda di proposta per l accesso e trasmesso all' Unità di Valutazione. Se la richiesta invece proviene dal diretto interessato o dalla rete informale (famiglia, vicinato, volontariato, ecc.) essa deve essere sempre orientata alla rete formale territoriale (MMG/PLS e/o servizio sociale e/o specifiche Unità operative distrettuali) la quale soltanto è abilitata ad effettuare la valutazione di 1 livello della domanda ed eventuale scheda di proposta per l accesso. La scheda di proposta per l accesso deve pertanto contenere possibilmente in forma schematica e a domande chiuse in modo da consentire la elaborazione informatica almeno i seguenti elementi: dati anagrafici del cittadino; indicazioni generali di carattere socio ambientale e relativi alle condizioni abitative ed ambientali, alla situazione del nucleo di convivenza, alla rete familiare e sociale di supporto presente, alle condizioni economiche del soggetto e del nucleo familiare; condizioni generali di salute, diagnosi clinica e patologie presenti; apparenti condizioni di autonomia ed autosufficienza, deambulazione, capacità relazionali; prestazione socio sanitaria a gestione integrata e compartecipata richiesta e motivazioni della richiesta; principali referenti territoriali da attivare per la valutazione multidimensionale (MMG/PLS, specifiche unità operative distrettuali, servizio sociale). Art. 8 UNITÀ DI VALUTAZIONE INTEGRATA (U.V.I.) La valutazione multidimensionale, l analisi dettagliata dei problemi e dei bisogni che ogni caso presenta, deve essere l adempimento prioritario ai fini della definizione del progetto sociosanitario personalizzato e della presa in carico integrata del cittadino. La valutazione multidimensionale è effettuata da un team multiprofessionale, l Unità di Valutazione Integrata (U.V.I), con competenze multidisciplinari, in grado di comprendere le esigenze di pazienti con bisogni sanitari e sociali complessi ed è istituzionalmente a livello operativo l organismo che determina l accesso al sistema dei servizi socio sanitari di natura domiciliare, semiresidenziale e residenziale a gestione integrata e compartecipata. In armonia con le indicazioni della Deliberazione di G.R.C. n. 2006/ 04 l' Unità di Valutazione Integrata, istituita in ogni Distretto, è costituita da un nucleo base composte da: a) Medico ASL Ambito Salerno 2 Responsabile U.V.D. o suo delegato b) Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta che ha in carico l assistito c) Coordinatore del Piano di Zona o suo delegato d) Assistente Sociale del Comune di residenza dell utente e) Altre figure specialistiche di supporto convocate in relazione alla valutazione del singolo caso. Tale nucleo di base può essere integrato da altre figure professionali in organico all'unità di Valutazione Distrettuale (UVD) ed, eventualmente, dal Coordinatore dell'ufficio Socio sanitario distrettuale.

9 9 Essa svolge i seguenti compiti: Effettua la valutazione multidimensionale dell autosufficienza del paziente e dei bisogni assistenziali dei pazienti e dei loro nuclei familiari (valutazione di 2 livello che fa seguito a quella di 1 livello già contenuta nella scheda di proposta per l accesso ); Verifica la presenza delle condizioni di ammissibilità ad un certo percorso di cura ed assistenza; Elabora il progetto socio sanitario personalizzato; Procede alla dimissione concordata. La valutazione multidimensionale (VMD) avviene con strumenti idonei e standardizzati (scheda e scale di valutazione sanitaria e sociale) previsti dalla normativa nazionale e regionale. L adozione della S.V.A.M.A. (Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone adulte ed anziane) consente una definizione quantitativa e qualitativa del servizio. Per i pazienti a prevalente patologia psichica una definizione quali/quantitativa del servizio avverrà mediante l adozione di strumenti di valutazione, confrontabili con gli altri strumenti adottati per altre patologie, utilizzando preferibilmente la VADO ed una tra quelle previsti dalla D.G.R.C. n.2105 del (DSM IV, I.C.F., ICD 10, M.M.S.E., NPI) ove risultassero maggiormente rispondenti alla situazione in esame. Occorre, inoltre, che il percorso di valutazione del caso o della richiesta di accesso ai servizi ed i relativi strumenti di analisi e valutazione tengano conto delle seguenti variabili da considerare obbligatoriamente in tutti gli ambiti territoriali e da tutte le Unità di Valutazione Integrate: 1) Bisogni reali e prioritari espressi o meno, soprattutto in relazione alla stato di salute, all autonomia ed alla capacità di supporto del nucleo familiare, ivi compresa la qualità delle condizioni abitative; 2) Obiettivi che ragionevolmente si possono raggiungere; 3) Interventi da adottare; 4) Risorse da attivare, compatibilmente con le disponibilità e con i trasferimenti previsti, per la parte relativa all assistenza tutelare; 5) Appropriatezza del regime prestazionale da utilizzare. Art. 9 PROGETTO SOCIO SANITARIO PERSONALIZZATO Il progetto socio sanitario personalizzato è redatto dall U.V.I. e tiene conto dei bisogni, delle aspettative e priorità del paziente e dei familiari, delle sue menomazioni, disabilità e, soprattutto, delle abilità residue e recuperabili oltre che dei fattori ambientali, personali e familiari e deve definire esplicitamente ed in maniera analitica: Gli obiettivi ed i risultati che si intendono raggiungere sia riguardo al paziente che ai suoi familiari i quali possono talvolta costituire un target prioritario dell intervento; Il regime prestazionale (domiciliare, semiresidenziale, residenziale) ed il suo livello di intensità e durata; Le azioni, la tipologia delle prestazioni e le figure professionali impegnate; La qualità, le modalità, la frequenza e la durata (numero di accesi MMG/PLS, consulenze specialistiche programmate, numero ore giornaliere e settimanali di assistenza domiciliare, ecc) di ogni tipologia d intervento/ prestazione necessari al raggiungimento degli esiti previsti e desiderati; La disponibilità, la qualità di presidi e materiali vari;

10 10 L individuazione (competenze e funzioni) delle figure di riferimento, ad esempio referente familiare e responsabile della presa in carico; La durata complessiva del progetto; Gli strumenti (riunioni di verifica/coordinamento, ecc., schede/registri/diario clinico, ecc, indicatori di processo e di risultato, report, ecc.), le scadenze ed i metodi della verifica del progetto personalizzato, in itinere ed ex post, con particolare attenzione alla: 1. valutazione periodica dei risultati; 2. verifica della congruità delle misure /risorse impegnate agli obiettivi prefissati; 3. modalità per garantire la verifica delle prestazioni effettuate da altri soggetti (privato sociale, volontariato, ecc.) Il progetto socio sanitario personalizzato è comunicato in modo comprensibile ed appropriato al paziente ed ai suoi familiari e da essi approvato e sottoscritto. Con esso si conclude la fase preliminare della presa in carico del cittadino la quale deve essere conclusa entro e non oltre 30 giorni lavorativi dalla data della proposta di accesso. Esso deve essere modificato, adattato e nuovamente comunicato al paziente ed agli operatori qualora si verifichi un cambiamento sostanziale degli elementi di base ai quali è stato elaborato (bisogni, preferenze, menomazioni, abilità disabilità residue, limiti ambientali e risorse, aspettative, priorità, ecc.). tutte le proposte di modifica strutturale dello stesso vanno ratificate dall U.V.I. L autorizzazione all accesso al sistema dei servizi socio sanitari a gestione integrata spetta congiuntamente al Distretto socio sanitario ed al Servizio sociale d ambito o del singolo Comune interessato attraverso le rispettive figure di coordinamento o di riferimento a ciò abilitate. Art. 10 AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO L'amministrazione di sostegno è una misura che si prefigge di salvaguardare le persone prive di autonomia nelle attività della vita quotidiana, intervenendo rispetto a profili non solo di carattere economico con il minor grado possibile di limitazione (quasi sempre nessuna limitazione) della capacità di agire. L amministratore di sostegno è un tutore delle persone dichiarate non autonome, anziane o disabili. Viene nominato dal giudice tutelare e scelto, dove è possibile, nello stesso ambito familiare dell assistito. Possono diventare quindi amministratori di sostegno il coniuge, purché non separato legalmente, la persona stabilmente convivente, il padre, la madre, il figlio o il fratello o la sorella, e comunque il parente entro il quarto grado, o altro soggetto come previsto dalla normativa vigente. Art. 11 TIPOLOGIA/ ARTICOLAZIONE Le cure domiciliari sono articolate in tre livelli: 1) cure domiciliari prestazionali: costituite da prestazioni professionali in risposta ai bisogni sanitari di tipo medico, infermieristico e/o riabilitativo, anche ripetuti nel tempo, che non richiedono la "presa in carico" della persona, né la valutazione multidimensionale. Le cure domiciliari prestazionali sono attivate dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera scelta o da altri servizi distrettuali e non devono essere valutati dall'u.v.i., né rientrano nel percorso A.D.I. definito dal presente regolamento. 2) cure domiciliari integrate (A.D.I.) di I e II livello: costituite da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico e riabilitativo, assistenza farmaceutica e accertamenti diagnostici a

11 11 favore di persone con patologie o condizioni funzionali che richiedono continuità assistenziale ed interventi programmati articolati sino a 5 giorni (1 livello) o su 6 giorni (2 livello) in relazione alla criticità e complessità del caso. Le cure domiciliari di primo e secondo livello richiedono la valutazione multidimensionale, la "presa in carico" della persona e la definizione del Progetto di Assistenza Individuale (P.A.I) 3) Cure domiciliari integrate ad elevata intensità (3 livello) costituite da prestazioni professionali di tipo medico, infermieristico e riabilitativo, assistenza farmaceutica e accertamenti diagnostici a favore di persone con patologie che, presentando elevato livello di complessità, instabilità clinica e sintomi di difficile controllo, richiedono continuità assistenziale ed interventi programmati articolati sui 7 giorni anche per la necessità di fornire supporto alla famiglia e/o al caregiver. Le cure domiciliari ad elevata intensità richiedono la valutazione multidimensionale, la "presa in carico" della persona e la definizione del Progetto di Assistenza Individuale (P.A.I) Art. 12 PRESTAZIONI I Comuni attraverso il Piano di Zona erogano le seguenti prestazioni: aiuto e governo ordinario dell alloggio e preparazione pasti; igiene e cura della persona; servizio lavanderia e stireria; disbrigo pratiche; servizio sociale e sostegno psicologico; Aiuto e Governo Ordinario dell Alloggio e Preparazione Pasti L aiuto per il governo e l igiene dell alloggio dovrà favorire il sostegno materiale all utente, attraverso il disbrigo delle attività inerenti la cura dell alloggio, compresa la pulizia ordinaria e straordinaria dello stesso, fatta eccezione per i locali in comune con altri locatori, per gli infissi esterni, gli androni e i marciapiedi adiacenti all abitazione. L assistente domiciliare aiuterà l anziano nella preparazione dei pasti favorendo la sua partecipazione sia nella loro preparazione, sia nel lavaggio delle stoviglie se capace, mentre vi provvederà direttamente in presenza di grave impossibilità fisica. Igiene e Cura della Persona L assistente domiciliare provvederà all igiene e alla cura della persona fornendo aiuto e supporto per le sue esigenze igienico sanitarie (doccia, bagno, igiene quotidiana ed eventuale accompagnamento presso parrucchieri o centri per la cura della persona). Servizio Lavanderia e Stireria Il servizio di lavanderia e stireria sarà organizzato ed espletato dall ente vincitore dell asta pubblica che garantirà il Servizio di Assistenza Domiciliare agli anziani, provvedendo al ritiro ed alla consegna della biancheria settimanalmente. Disbrigo Pratiche L assistenza domiciliare dovrà provvedere al disbrigo di commissioni e di pratiche varie, accompagnando eventualmente l anziano quando è indispensabile la sua presenza (ritiro pensione, richiesta autorizzazioni, richieste mediche,...).

12 12 Servizio Sociale e Sostegno Psicologico Il sostegno morale e psicologico rappresenta l elemento unificante delle diverse prestazioni e deve essere rivolto agli anziani in relazione alle loro esigenze. Il Servizio Sociale si articola nei seguenti compiti: a) il coordinamento dei servizi domiciliari; b) la supervisione professionale del personale; c) l analisi dei bisogni e delle risorse riferite sia all utenza che al territorio, la promozione e la programmazione di risposte più efficaci ai problemi individuali con il coinvolgimento dell anziano stesso, della comunità nel suo insieme e della Pubblica Amministrazione; d) consulenza psico sociale all utenza nell uso delle risorse (personale, ambientali, istituzionali); e) stimolare la vita di relazione dell anziano ed ogni altra iniziativa che favorisca la vita sociale e culturale, curando i rapporti con il parentado, il vicinato e con l ambiente socio culturale in cui vive lo stesso; f) stimolare le attitudini degli anziani in modo da mantenere in continuo dinamismo l attività psico fisica degli stessi. g) per i pazienti individuati dalle UU.OO.SS.MM. le attività di servizio sociale e sostegno psicologico sono a carico delle UU.OO.SS.MM. In particolare le prestazioni assimilate all Assistenza Psichiatrica vengono individuate nell ambito delle attività e degli interventi previsti dalla D.G.R.C. n del quelle di specifica pertinenza delle UU.OO.SS.MM. come da tabella seguente: Tabella interventi/prestazioni Attività Prestazioni Assistenza di supporto socio assistenziale Interventi informativi e/o psicoeducativi individuali e familiari Assistenza farmaceutica Erogazione e/o somministrazione farmaci Assistenza infermieristica Prestazioni infermieristiche Assistenza psicologica Colloqui clinici psicologici Assistenza riabilitativa psicosociale Attività ludico ricreative culturali Assistenza riabilitativa psicosociale Interventi di socializzazione di gruppo ed individuali Assistenza riabilitativa psicosociale Interventi sulle abilità di base di gruppo ed individuali Assistenza sociale Colloqui sociali, individuali e familiari Assistenza specialistica Verifica periodica della situazione clinicoassistenziale Assistenza specialistica Visita specialistica psichiatrica Assistenza tutelare e socio assistenziale Prestazione per la cura della propria casa I Distretti Sanitari erogano le seguenti prestazioni: Assistenza medico specialistica Accessi a domicilio dei MMG e PLS Assistenza infermieristica Assistenza riabilitativa

13 13 Altre forme assistenziali sanitarie erogabili al domicilio (per esempio fornitura ausili e presidi). per i pazienti individuati dalle UU.OO.SS.MM. le attività di servizio sociale e sostegno psicologico sono a carico delle UU.OO.SS.MM. Assistenza Medico Specialistica Ogni Distretto Sanitario dovrà garantire l'attivazione degli specialisti ospedalieri e poliambulatori ali sul progetto alla persona (PAI) definito dall'u.v.i., con consulti a domicilio delle branche specialistiche potenzialmente interessate. Nell'ambito della disponibilità di tutte le discipline specialistiche lo standard minimo deve prevedere: - Geriatria - Fisiatria - Cardiologia - Chirurgia Assistenza Infermieristica, Assistenza Riabilitativa, altre Forme Assistenziali Sanitarie erogabili al domicilio Art. 13 COMITATO DI COORDINAMENTO DELLE CURE DOMICILIARI Il Comitato di coordinamento ha compiti di indirizzo, monitoraggio e verifica dell attività e delle risorse impegnate a livello distrettuale e di Ambito Territoriale. Fanno parte del Comitato di Coordinamento delle Cure Domiciliari: - Il Direttore della Struttura Integrazione Socio Sanitaria aziendale - I Direttori di Distretto o loro delegati; - Il Direttore del Dipartimento di Salute Mentale o suo delegato - Il coordinatore dell' Ambito Territoriale o suo delegato - Le assistenti sociali del Servizio Sociale professionale d ambito - I Responsabili delle Unità Valutazione Integrata o loro delegati - Un Medico di Medicina Generale e/o Pediatra di Libera Scelta per ogni Distretto (individuato tra quelli eletti nell'ucad) in rappresentanza della categoria. Detto Comitato potrà avvalersi di volta in volta di professionalità specifiche relative alle problematiche trattate. Il Comitato di Coordinamento si riunirà ogni sei mesi e comunque ogni qualvolta sia richiesto da almeno un terzo dei componenti. La mancata attivazione del Comitato non preclude l'attivazione del servizio secondo le indicazioni contenute nel presente regolamento che vanno comunque attuate. ART. 14 RINVIO Per quanto non espressamente previsto nel presente regolamento si rinvia alla normativa in materia. Il Regolamento sarà eventualmente integrato o modificato alla luce delle Linee Guida regionali sulle cure domiciliari in fase di emanazione e del Piano Sociale Regionale.

14 14 Letto, sottoscritto Il Presidente Dott. Pietro Caporale F.to Pietro Caporale Il Segretario Vita Serritella F.to Vita Serritella Pubblicazione all Albo Pretorio del Comune di Palomonte, capofila del Piano di Zona Servizi Sociali e Socio Sanitari Ambito S/10 in data N Il responsabile F.to Giuseppe Gentile Palomonte, li Copia conforme all originale, per uso amministrativo e di ufficio. Palomonte li Il Responsabile/Coordinatore PdZ S10 Antonio Armando Giglio

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