Le complicanze della diversione bilio-pancreatica: prevenzione e trattamento

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1 CAPITOLO 19 Le complicanze della diversione bilio-pancreatica: prevenzione e trattamento Marco Castagneto, Vincenzo Tondolo, Giuseppe Nanni Introduzione La diversione bilio-pancreatica (BPD) è un intervento altamente efficace in termini di calo ponderale e di mantenimento dello stesso nel tempo e agisce prevalentemente inducendo malassorbimento dei grassi. Oltre 20 anni di attività hanno portato all affinamento della tecnica e all utilizzo di materiali, come le suturatici meccaniche, che hanno contribuito a rendere sempre più sicuro l intervento in pazienti a rischio come gli obesi. La metodica laparoscopica viene applicata sempre con maggiore frequenza nella BPD, nonostante la complessità dell intervento, specie in soggetti super obesi. Diversamente dagli altri interventi chirurgici, i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica, e soprattutto a BPD, necessitano di un follow-up condotto in maniera cadenzata e da medici competenti nel campo della nutrizione e che abbiano specifica conoscenza della BPD. Ciò permette di fare proprie una tecnica e una metodologia che curano l obesità e le sue comorbidità in maniera eccellente con rischi minimi e buona accettabilità da parte del paziente. Le complicanze a essa associate sono legate al malassorbimento indotto o all atto chirurgico. Complicanze perioperatorie Le complicanze perioperatorie della BPD si dividono in chirurgiche e generali, in relazione alla noxa che le ha provocate. Esse possono essere definite anche aspecifiche perché comuni ad altri interventi chirurgici maggiori. Sono a rischio maggiore nel soggetto affetto da obesità grave o da super obesità perché il quadro clinico è spesso caratterizzato da insufficienza respiratoria, ipertensione arteriosa, diabete mellito, dislipidemie, cardiopatia dilatativa/ipertrofica, insufficienza venosa e scarsa compliance 1. In mani esperte, la mortalità perioperatoria si attesta sullo 0.4% ed è associata a complicanze generali e complicanze chirurgiche maggiori. Le complicanze generali hanno un incidenza dello 0.4% e sono: infarto del 135

2 Chirurgia bariatrica 136 miocardio, embolia polmonare, tromboflebite profonda, arresto respiratorio da ipercapnia, ictus cerebri da trombosi dell arteria cerebrale. La prevenzione delle stesse è ottimizzabile con un attenta valutazione cardiologica e pneumologica preoperatorie, con l utilizzo di eparine a basso peso molecolare, associate alla rapida mobilizzazione del paziente (I giornata postoperatoria), all uso di incentivatori respiratori e ad adeguata analgesia nel decorso. In tal senso è spesso utile, soprattutto in soggetti con quadro respiratorio compromesso (elevata paco 2, bassa pao 2, FEV1 ridotto), un calo ponderale preoperatorio con una dieta controllata o con digiuno modificato. L esperienza ha dimostrato che anche un calo ponderale modesto migliora sensibilmente il quadro respiratorio abbattendo il rischio perioperatorio. Le complicanze chirurgiche maggiori hanno un incidenza che va dall 1.4 al 2.5% e comprendono: deiscenza della gastroenteroanastomosi (GEA), emorragia intraperitoneale e infezione della ferita. Non ci dilunghiamo nella trattazione delle stesse in quanto la loro prevenzione e il trattamento sono associabili a quelli di qualsiasi altro intervento chirurgico 2. Complicanze chirurgiche Ulcera postanastomotica L ulcera postanastomotica (UPA) è la prima complicanza chirurgica legata alla gastroresezione. L esteso utilizzo, in tutto il mondo, della gastroresezione per il trattamento dell ulcera peptica complicata, fino alla comparsa dei farmaci antiacidi, degli H 2 -antagonisti e, ancor più, degli inibitori di pompa protonica, ha fatto sì che molte delle problematiche postoperatorie come l UPA fossero mutuabili per la BPD. In 120 pazienti consecutivi sottoposti a BPD dal gennaio 2001 all aprile 2005, con un follow-up minimo di 1 anno, l UPA è stata riscontrata alla gastroscopia in 4 pazienti (3.3%) di cui 3 uomini super obesi (BMI, Body Mass Index, indice di massa corporea, > 60 kg/m 2 ) e 1 donna (BMI 41 kg/m 2 ). Nei 3 uomini (2 fumatori), l UPA è stata sanguinante con necessità di coagulazione con argon all endoscopia e si è presentata in tempi diversi dall intervento chirurgico (15 giorni, 1 anno e 2 anni rispettivamente), mentre nella donna il riscontro è stato occasionale a seguito di una gastroscopia eseguita per ritardata canalizzazione della GEA (XXIII giornata postoperatoria). È utile sottolineare che, in tutti i casi di ulcera sanguinante, i pazienti presentavano massiva perdita di sangue dall ano, solo parzialmente digerito, che, in soggetti sottoposti a BPD, deve sempre essere valutato come possibile segno di sanguinamento perigastrico onde evitare ritardi diagnostici potenzialmente letali. La necessità di bilanciare la prevenzione e il trattamento delle problematiche chirurgiche con le potenziali e pericolose complicanze nutrizionali ha fatto sì che la grandezza dello stomaco residuo sia stata oggetto di modifiche, con incremento delle dimensioni negli anni e con l abbandono del ad hoc stomach. Riducendo il numero delle cellule parietali gastriche residue si riduce il rischio di UPA, ma è noto che lo stomaco residuo di ml facilita la digestione delle proteine e il loro assorbimento, la qual cosa corrisponde a una diminuzione del numero dei casi di

3 Le complicanze della diversione bilio-pancreatica: prevenzione e trattamento malnutrizione proteica grave. Ciò è certamente reso più sicuro dall utilizzo cronico, almeno nel primo anno dalla BPD, degli H 2 -antagonisti ed eventualmente di inibitori di pompa protonica. Laparocele Si presenta nel 15-25% dei casi delle casistiche. Nei 120 soggetti osservati, tale complicanza si è verificata in 26 casi (21.6%), a tempi variabili dall intervento di BPD. I pazienti obesi hanno un rischio aumentato di avere tale complicanza soprattutto in relazione al verificarsi di infezione della ferita chirurgica (10 casi: 38.4%). Nessun caso di laparocele intasato, incarcerato o strozzato è stato registrato; tutti i casi sono stati trattati chirurgicamente con plastica della parete con protesi in polipropilene. Occlusione intestinale L occlusione intestinale merita una trattazione più dettagliata per la varietà della sua presentazione clinica in relazione all architettura dell intestino tenue dopo la BPD. L occlusione può infatti riguardare l ansa comune, l ansa alimentare e l ansa biliare. Ciò implica che il chirurgo che valuta un paziente operato di BPD debba conoscere la geometria intestinale e sapere interpretare i segni e i sintomi del paziente osservato. Solo l occlusione dell ansa comune (50 cm) mima i segni e i sintomi dell occlusione intestinale classica con alvo chiuso, dolori addominali, distensione addominale associati a nausea e vomito. L occlusione dell ansa alimentare (200 cm) si manifesta prevalentemente con vomito alimentare, dolori addominali, distensione addominale e, spesso, conservazione della canalizzazione della bile e dei succhi pancreatici. Più subdola appare la presentazione dell occlusione dell ansa biliare ( cm), che spesso mima un quadro di iniziale pancreatite. Il paziente conserva la canalizzazione alle feci, che possono divenire acoliche, e presenta sintomatologia dolorosa addominale senza distensione marcata addominale. I radiogrammi dell addome non mostrano livelli idroaerei, in quanto le anse risultano piene esclusivamente di materiale fluido. Gli esami ematochimici possono mostrare, specie dopo qualche ora, aumento della bilirubina, delle amilasi e delle lipasi 3. Nella serie osservata non si è registrata evoluzione grave del quadro clinico. Tre pazienti (2.5%) sono state sottoposte a viscerolisi e derotazione intestinale per volvolo: 2 dell ansa comune (a 3 mesi e 7 anni dalla BPD) e 1 dell ansa biliare con perforazione all anastomosi (a 2 anni dalla BPD) e necessità di riconfezionamento della stessa. In tutti i casi risulta assolutamente auspicabile l utilizzo dell esame TC come metodica strumentale di primo livello nell approccio al paziente sottoposto a BPD con severe coliche addominali. Ciò risulta ancor più vero quando, soprattutto per le occlusioni dell ansa alimentare, il ritardo diagnostico-terapeutico debba comportare una resezione di un tratto della stessa. Questa evenienza è temibile in mani non esperte, in quanto una semplice resezione potrebbe provocare una grave alterazione dell equilibrio nutrizionale per riduzione della superficie assorbente. Per quanto poco si possa fare in termini di prevenzione dell occlusione intestinale dei soggetti sottoposti a BPD, oltre alla sintesi dei mesi per evitare erniazioni interne, l evenienza occlusiva o suboc- 137

4 Chirurgia bariatrica clusiva in un quadro di volvolo intestinale da aderenze dev essere sempre tenuta in considerazione. Ciò permette una diagnosi precoce e riduce l estensione dell intervento chirurgico terapeutico. Complicanze medico/nutrizionali Il miglioramento della qualità di vita dei soggetti dimagriti, grazie alla chirurgia dell obesità, è il riscontro clinico-sociale positivo di questa pratica chirurgica 4. La BPD, metodica dalla comprovata efficacia in termini di calo ponderale e di mantenimento del peso a distanza, presenta alcune potenziali complicanze specifiche di natura medica e/o nutrizionale che tutti i chirurghi che si cimentano in tale disciplina devono conoscere in maniera accurata. Tale conoscenza deve partire da un attenta valutazione nutrizionale preoperatoria che spesso svela carenze di folati, vitamina B 12 e vitamina D, che altrimenti sarebbero attribuite all intervento chirurgico e che meritano supporto nutrizionale specifico 5. Le alterazioni metaboliche dell osso come l osteoporosi, l osteomalacia e l iperparatiroidismo, sono complicanze a lungo termine della chirurgia bariatrica malassorbitiva e sono del tutto analoghe a quelle riportate per la gastrectomia per ulcera o per neoplasia gastrica 6,7. Esse hanno eziologia multifattoriale e sono documentate in letteratura fin dagli anni Nella BPD, il malassorbimento dei grassi con ipovitaminosi D, il ridotto assorbimento del calcio per il salto del duodeno e del digiuno e per la formazione di saponi di calcio sono la chiave della demineralizzazione ossea postgastrectomia. Questi fattori producono ipocalcemia che stimola l aumento del paratormone (PTH), la formazione dell diidrossi-vitamina D, l assorbimento del calcio dall intestino e il riassorbimento di calcio dal tessuto osseo. L iperparatiroidismo che si innesca, soprattutto nei soggetti che nei primi sei mesi dalla BPD hanno una ripresa lenta dell alimentazione e/o non assumono la terapia integrativa con calcio, può essere causa di demineralizzazione ossea che può generare quadri di grave cifosi, cifo-scoliosi e crolli vertebrali (Fig. 1). Tale complicanza colpisce maggiormente le donne in età postmenopausale, con carenze di vitamina D pre-bpd ed è in stretta relazione con lo stato nutrizionale generale (albuminemia). Alterazioni metaboliche del calcio Fig. 1 Grave osteoporosi e cifoscoliosi a 2 anni dalla BPD in donna di 32 anni con MP ricorrente 138

5 Le complicanze della diversione bilio-pancreatica: prevenzione e trattamento In accordo con l esperienza di Scopinaro 2, e a conferma di uno studio di Marceau 9, l incidenza di demineralizzazione ossea diminuisce con il passare del tempo se si pone attenzione alla problematica nel follow-up dei pazienti. Meno del 6% riferisce dolori ossei attribuibili a demineralizzazione con una comparsa variabile tra il secondo e il quinto anno dalla BPD. Oltre alla somministrazione orale di calcio, i pazienti rispondono bene alla somministrazione intramuscolare di vitamina D (ergocalciferolo UI ogni 30 giorni per 5 mesi) con scomparsa della sintomatologia e normalizzazione dei livelli sierici di PTH. A anni dalla diversione, l omeostasi del calcio appare stabilizzarsi con nessun caso di grave alterazione metabolica dell osso registrata. Nella casistica personale, in 2 casi è stato necessario l allungamento dell ansa comune per ipocalcemia: il primo a seguito di un assorbimento del calcio e della vitamina D gravemente compromesso per cause non conosciute, e il secondo in una paziente che ha eseguito una tiroidectomia totale esitata con ipoparairoidismo postoperatorio. La problematica della demineralizzazione ossea post-bpd merita attenzione particolare in quanto la perdita di massa scheletrica può essere debilitante quanto un obesità grave. La prevenzione di questa evenienza prevede la somministrazione orale di 1-2 g di calcio/die, almeno nel primo anno dopo la BPD, e un follow-up intenso e a vita del metabolismo osseo con dosaggio semestrale del calcio, del PTH, della vitamina D e della fosfatasia alcalina ossea. Carenze vitaminiche Oltre alla carenza di vitamina D, i cui effetti sono stati già trattati, la BPD, come il duodenal swicth e il Roux-en Y gastric bypass (RYGB), ha come complicanze stati carenziali sia delle altre vitamine liposolubili, sia di alcune vitamine idrosolubili, con incidenze variabili a seconda delle casistiche 10. Vitamina B 12 e folati Le carenze specifiche di vitamina B 12 e folati, sebbene descritte in qualche raro caso nelle prime esperienze, risultano pressoché assenti nei pazienti sottoposti a BPD. La carenza di B 12 è, invece, spesso riscontrata nei pazienti sottoposti a RYGB con un incidenza variabile tra il 25 e il 36% dei casi, nonostante l utilizzo profilattico dei multivitaminici che la contengono 2. Tiamina (B 1 ) La tiamina è assorbita nell intestino prossimale, e in particolare nel duodeno, ed è pressoché ubiquitaria negli alimenti. La sua carenza, dovuta a una ridotta assunzione di cibi e al malassorbimento, si verifica, sia per la BPD, sia soprattutto per il RYGB, in pazienti con vomito persistente nei primi mesi dall intervento chirurgico. Il suo fabbisogno giornaliero è di mg e un alimentazione, seppur limitata, associata all assunzione di multivitaminici che la contengono ne impedisce la carenza. Il deficit di B 1 genera un interessamento del sistema nervoso e la manifestazione classica è rappresentata dalla sindrome di Wernike-Korsakoff, che comprende quadri di encefalopatia e di neuropatia periferica. In particolare, se quadri conclamati di encefalopatia non sono mai stati riscontrati nella casistica personale, alcuni soggetti operati hanno evidenziato i segni clinici di polineuropatia periferica, anche a distanza di 2 anni dalla BPD. La 139

6 Chirurgia bariatrica 140 sintomatologia esordisce insidiosamente ed è caratterizzata da alterazione sensitivo-motoria simmetrica delle porzioni distali degli arti, che regredisce prontamente con la somministrazione intramuscolare e per bocca di mg/die di B 1 per 1 settimana. Gli arti inferiori sono colpiti più frequentemente con anestesia, parestesie e dolore che coinvolgono i piedi dando la burnig feet syndrome 11. Utile risulta la profilassi con tiamina per os o im in soggetti con vomito frequente nei primi mesi dopo l intervento. Non è chiaro se la polineuripatia sia dovuta a un deficit isolato di tiamina o se, più probabilmente, sia causata da un deficit multimivitaminico (B 1, E, B 12, B 6 ). Vitamina E Alcuni studi hanno dimostrato che la carenza di vitamina E nei soggetti sottoposti a BPD, con follow-up medio di 3 anni, è variabile tra il 4 e il 5% in assenza di sintomatologia specifica 12. È noto che l aumento dell assunzione orale ( UI/die) produce un rapido aumento dei suoi livelli sierici. Vitamina A e vitamina K Sebbene anch essa rara, la carenza di vitamina A sintomatica è stata riscontrata personalmente in 2 soggetti rispettivamente a 3 e 7 anni dalla BPD. Clinicamente i pazienti hanno manifestato emeralopia ingravescente, prontamente regredita con la somministrazione orale di supporto specifico di vitamina A. Gli studi presenti in letteratura hanno dimostrato un deficit di vitamina A estremamente variabile (12-61%), ma una bassissima incidenza di sintomatologia clinica. È descritto 1 caso di grave deficit in un neonato di madre operata di BPD con una diagnosi non certa di danno retinico permanente 13. La vitamina K, liposolubile, come le vitamine A, E e D, appare essere spesso carente nei soggetti sottoposti a BPD manifestandosi clinicamente solo in pazienti con epatopatia grave potus relata. Malnutrizione proteica La malnutrizione proteica (MP) è una complicanza specifica della chirurgia dell obesità, associata soprattutto agli interventi malassorbitivi che, nei pazienti sottoposti a BPD, è stata molto temuta specie nelle prime esperienze cliniche. La MP si presenta con ipoalbuminemia (< 3,5 g/dl), anemia (spesso associata a carenza marziale), astenia, edemi, alopecia. Il rischio di comparsa di tale complicanza è maggiore nel primo e nel secondo anno dalla BPD. La MP può verificarsi a qualsiasi distanza di tempo dall intervento qualora il soggetto vada incontro a riduzione dell introito di cibo (stato depressivo, interventi chirurgici maggiori) o a condizioni che ne compromettano l assorbimento, come l inappetenza (infezioni croniche intestinali con diarrea e casi di enterocolite). La sua incidenza è andata riducendosi con gli anni in seguito all esperienza clinica e alle modifiche tecnico-chirurgiche apportate alla metodica e descritte da Scopinaro 2. In particolare, all iniziale incidenza del 30% di MP sporadica con 10% di MP ricorrente fanno da contraltare le recenti esperienze descritte che vedono ridotta l incidenza di MP sporadica a 2.1% con lo 0.7% di MP ricorrente. La casistica personale recente è sovrapponibile a quella del gruppo di Genova con il 3.3% (4/120 casi) di MP. Una paziente ha avuto una comparsa preco-

7 Le complicanze della diversione bilio-pancreatica: prevenzione e trattamento ce del quadro (3 mesi circa) ed è andata incontro a exitus (a un anno dalla BPD) per grave sepsi da infezione respiratoria in un ospedale periferico in cui era ricoverata per ventilazione assistita da sindrome di Guillain-Barré; 1 caso di MP ricorrente si è verificato in una paziente che ha avuto una perforazione intestinale a 2 anni dalla BPD; un caso di malnutrizione proteica ha interessato una paziente a 3 anni dalla BPD in seguito a una grave enterocolite da salmonella. Il trattamento della malnutrizione proteica richiede l esecuzione di nutrizione parenterale per un periodo variabile tra 2 e 4 settimane. In caso di MP ricorrente si ricorre all allungamento dell ansa comune (100 cm) o alla restaurazione, a seconda della gravità del quadro clinico e alla refrattarietà della terapia nutrizionale. Carenza di ferro e anemia La carenza di ferro, nei soggetti sottoposti a BPD, porta a un quadro di anemia microcitica nel 5% circa dei casi, nonostante l assunzione orale di ferro. Tale complicanza è causata dal salto del duodeno e del digiuno, che sono i siti di maggiore assorbimento del ferro che viene ridotto a ferroso dalla secrezione acido-cloridrica dello stomaco. Il trattamento consiste nella somministrazione orale di ferro (anche 300 mg 3 volte al giorno). Le donne in età fertile e in periodo mestruale, i soggetti con ulcere sanguinanti o con emorroidi sanguinanti sono a più alto rischio di anemia. In essi, un anemia sideropenica refrattaria viene trattata con somministrazione endovenosa di ferro. Come già accennato precedentemente, l anemia può avere carattere multifattoriale, specie in pazienti con carenze multiple. In particolare, l associazione di sideropenia, malnutrizione proteica, deficit di folati e B 12 sono contemporaneamente presenti in tali soggetti. Diarrea La diarrea è una delle complicanze degli interventi malassorbitivi. L esperienza clinica ha messo in evidenza che oltre il 70% dei pazienti sottoposti a BPD ha un alvo frequente (da 2 a 4 evacuazioni giornaliere) caratterizzato da feci poco formate in relazione alla steatorrea da malassorbimento lipidico. L alvo diarroico, tipico dei primi mesi dopo la BPD, tende a migliorare a misura che il calo ponderale progredisce e si verifica l adattamento dell intestino assorbente. A distanza di mesi dall intervento, il fenomeno tende a regredire fino alla normalizzazione. La diarrea è presente cronicamente nel 15% degli operati, compare in maniera imprevedibile e risulta refrattaria alla terapia; i pazienti lamentano 5-6 scariche giornaliere, fortemente maleodoranti e irritanti la regione anale. Tutti i soggetti sottoposti a BPD sono a rischio per diarrea acuta. Spesso, tale sintomo si associa a dismicrobismo intestinale e soprattutto a candidosi. Cicli di metronidazolo e/o antimicotici orali sono il trattamento d elezione di questi casi. Altre complicanze Ipotiroidismo Vari studi presenti in letteratura hanno evidenziato un incidenza di ipotiroidismo subclinico nei soggetti obesi superiore a quello di soggetti magri a parità di 141

8 Chirurgia bariatrica sesso ed età. Tale incidenza varia dal al 25%, a seconda delle casistiche. Il calo ponderale con o senza l utilizzo della chirurgia dell obesità sembra ristabilire un normale assetto ormonale tiroideo 14. Nel 1997, Buscemi 15, e più recentemente Noya 16, hanno descritto la riduzione dell ft3 rispettivamente a 1 e 3 anni anni dalla BPD come unica variazione dell assetto ormonale tiroideo. Noya teorizza che il calo ponderale indotto dalla BPD non abbia un effetto diretto sulla funzione tiroidea, ma che induca, con meccanismo non noto, una riduzione della conversione della tiroxina in T3. La casistica personale ha evidenziato la comparsa di ipotiroidismo subclinico a breve distanza dalla BPD. In particolare, abbiamo valutato 46 pazienti (BMI medio 50.4 kg/m 2 ) seguiti ambulatorialmente e sottoposti a follow-up della funzione tiroidea. L ipotiroidismo subclinico preoperatorio è stato riscontrato nel 21.7% (10/46) dei pazienti osservati. Il 13.9% (5/36) ha mostrato innalzamento del TSH (> 2.80 µui/ml) con ft3 e ft4 nel range della norma a 3-6 mesi dalla BPD. Tali pazienti, senza storia di patologia nodulare tiroidea e/o tiroidite, non mostravano segni clinico-laboratoristici di malassorbimento proteico e vitaminico. Il meccanismo eziopatogenetico, seppur non conosciuto, può essere legato a un certo malassorbimento dello iodio assunto con la dieta, anche se è necessario confermare tale osservazione con studi clinici randomizzati o di assorbimento specifico dello iodio. Sindrome di Guillain-Barré Nella casistica personale abbiamo registrato due casi di sindrome di Guillain- Barré. Tale polineuropatia acuta, di eziologia su base immunologica il cui meccanismo eziopatogenetico non è noto, si è verificata in 2 pazienti. La prima, affetta da malnutrizione proteica precoce a 3 mesi dalla BPD, è andata incontro a exitus per sepsi respiratoria dopo ventilazione assistita a 1 anno dalla BPD; la seconda, a 2 anni dalla BPD, ha avuto restituito ad integrum dopo prolungato periodo di terapia corticosteroidea e nutritiva con multivitaminici. L evenienza di Guillain-Barré, seppur rara, è potenzialmente letale e può essere prevenuta eseguendo uno studio elettromiografico in tutti i pazienti affetti da malnutrizione che possano manifestare iniziali segni di neuropatia periferica. Conclusioni Negli ultimi anni molta importanza è stata posta alla valutazione dei risultati a lungo e lunghissimo termine della chirurgia bariatrica tutta e degli interventi malassorbitivi in particolare. Ciò implica la necessità, segnalata da tutti i gruppi di lavoro che si cimentano in tale chirurgia, di eseguire un follow-up meticoloso e quanto più completo possibile per registrare tutti i risvolti clinici e le complicanze metaboliche delle varie tecniche. In quest ottica, l esperienza clinica riportata in queste pagine e riassunta nella Tab. 1 rappresenta, a nostro parere, un contributo significativo, nonostante si riferisca a un periodo di attività in cui vi sono state modifiche alla gestione clinico-chirurgica dei pazienti sottoposti a BPD, come l adozione delle suturatici meccaniche, la variazione dell ampiezza dello stomaco residuo, l utilizzo della laparoscopia e la frequenza delle valutazioni ambulatoriali cui i pazienti sono stati sottoposti nel tempo. 142

9 Tab. 1 Le complicanze della diversione bilio-pancreatica: prevenzione e trattamento Sintesi clinica dell esperienza personale in oltre 20 anni di BPD (850 casi) Complicanza Frequenza N. pazienti Esito/trattamento Embolia polmonare 2 casi 850 Decesso a 15 gg e 3 mesi Ictus cerebri 1 caso 850 Tetraparesi (trombosi cerebrale) Arresto respiratorio 1 caso 850 Reintubazione oro-tracheale da ipercapnia Deiscenza GEA 1 caso 850 Degastroresezione per stenosi postdeiscenza Emorragia 2 casi 850 Reintervento esplorativo intraperitoneale Infezione della ferita 5% 850 Antibioticoterapia e medicazione giornaliera Ulcera 3.3% 160 Endoscopia, inibitori postanastomotica (ultimi 4 anni) di pompa protonica (UPA) (primi 6 mesi) Laparocele 21% 160 Plastica con protesi (ultimi 4 anni) Occlusione 2.5% 160 Laparotomia intestinale (ultimi 4 anni) Pancreatite acuta 1 caso 850 Exitus (10 mesi) Scompenso epatico 2 casi remissione dopo potus relato astensione; 1 exitus (10 anni) Demineralizzazione 6% 850 Vitamina D per os o im; ossea remissione Anemia 5% 160 Normalizzazione dopo (ultimi 4 anni) Fe ev, NP, vitamine B Polineuropatia 3 casi 850 Remissione con periferica vitamina B1, B12, B6, E per os Sindrome 2 casi exitus; 1 remissione con di Guillain-Barré corticosteroidi e vitamina B per os Malnutrizione 0 casi 500 Necessità di allungamento proteica grave (ultimi 10 anni) in MP ricorrente; restaurazione Ipoproteinemia 5 casi 160 Nutrizione artificiale (ultimi 4 anni) Diarrea 15% 850 Miglioramento dopo metronidazolo e/o antimicotici orali, dieta, fermenti lattici Ipotiroidismo 14% 46 Dosi elevate di thyroxina post-bpd e iodio per os Alitosi 5% 850 Enzimi pancreatici orali Emorroidi 10 casi 850 Medico/emorroidectomia Ragade anale 10 casi 850 Tossina botulinica/terapia medica 143

10 Chirurgia bariatrica Bibliografia 1. Gasbarrini G, Mingrone G, Greco AV, Castagneto M. An 18-year-old woman with familial chylomicronaemia who would not stick to a diet. Lancet 1996; 348: Scopinaro N, Marinari G, Camerini G, Papaia F. La diversione bilio-pancreatica: aspetti fisiologici e metabolici. In Parini U, Nebiolo PE (eds.), Chirurgia dell Obesità. Musumeci editore, Aosta, 2004, pp Blake MF, Divedi AJ, MacPherson B. Intestinal obstruction following bilio-pancreatic diversion. Digest Dis Sci 2003; 4: Valera-Mora ME, Simeoni B, Gagliardi L, et al. Predictors of weight loss and reversal of comorbidities in malabsorptive bariatric surgery. Am J Clin Nutr 2005; 81: Alvarez-Leite JI. Nutrient deficiencies secondary to bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Care 2004; 7: Glatzle J, Piert M, Meile T, et al. Prevalence of vertebral alterations and the effects of calcium and vitamin D supplementation on calcium metabolism and bone mineral density after gastrectomy. Br J Surg 2005, 92: Mason EE. Bone disease from duodenal Exclusion. Obes Surg 2000; 10: Goldner WS, O Dorisio TM, Dillon JS, Mason EE. Severe metabolic disease as a long-term complication of obesity surgery. Obes Surg 2002; 12: Marceau P, Biron S, Lebel S, et al. Does bone chenge after bilio-pancreatic diversion. J Gastroint Surg, 2002; 6: Bloomberg RD, Fleishman A, Nalle JE, et al. Nutritional deficiencies following bariatric surgery: what have we learned? Obes Surg 2005; 15: Koffman BM, Greenfield LJ, Ali II, Pirzada NA. Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve 2006; 33: Dolan K, Hatzifotis M, Newbury L, et al. A clinical and nutritional comparison of biliopancreatic diversion with or without duodenal switch. Ann Surg 2004; 240: Huerta S, Rogers LM, Li Z, et al. Vitamin A deficiency in a newborn resulting from maternal hypovitaminosis A after bilio-pancreatic diversion for the treatment of morbid obesity. Am J Clin Nutr 2002; 76: Mouline de Morales CM, Mancini MC, Edna de Melo M, et al. Prevalence of subclinical hypothyroidism in a morbidly obese population and improuvement after weight loss induced by roux-en-y gastric bypass. Obes Surg 2005; 15: Buscemi S, Verga S, Maneri R, et al. Influences of obesity and weight loss on thyroid hormones. A year follow-up study on obese subjects with surgical bilio-pancreatic bypass. J Endocrinol Invest 1997; 20: Alagna S, Cossu ML, Masala A, et al. Evaluation of serum leptin levels and thyroid function in morbidly obese patients treated with bariatric surgery. Eat Weight Disord 2003; 8: